BAB II

LAPORAN KASUS

1. Identitas Pasien

 Nama : Nn. RM

 Umur : 23 tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Agama : Islam

 Alamat : Bunyamin Residen

 Pekerjaan : Staff finance

 Suku : Banjar

 Tanggal pemeriksaan : Senin, 13 Agustus 2018

2. Anamnesis

A. Keluhan Utama:

Nyeri pada mata sebelah kanan

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke poliklinik mata RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan

nyeri pada mata sebelah kanan. Nyeri dirasakan sejak 2 hari terakhir setelah

pasien tidak sengaja menggunakan lensa kontak saat tertidur selama sekitar 1 jam.

Awalnya pasien mengeluh mata merah pada sebelah kanan, yang kemudian

menjadi nyeri 2 hari kemudian. Pasien mengeluhkan mata kanannya kabur saat

melihat, dan hanya dapat melihat bayangan dari jarak dekat. Selain itu pasien

mengeluh mata kanannya berair dan mengeluarkan sekret. Keluhan mata gatal

disangkal oleh pasien.

3
 Pasien kemudian berobat ke puskesmas dan mendapatkan obat tetes mata dan

obat minum, tetapi keluhan tidak berkurang. Pasien kemudian merasakan seperti

ada yang mengganjal di matanya dan muncul bentukan berwarna putih di mata

kanannya.

Pasien mengaku memang menggunakan kacamata sejak 2 tahun yang lalu.

Saat ini kacamata yang digunakan hilang, sehingga pasien menggunakan lensa

kontak. Pasien menggunakan lensa kontak selama 1 bulan terakhir dan digunakan

hanya saat bekerja. Pasien juga pernah menggunakan lensa kontak 6 bulan yang

lalu, tetapi tidak ada masalah pada matanya.

Menurut penuturan pasien, pasien menggunakan lensa kontak saat bekerja

dan dilepas setelah pulang. Pasien selalu mencuci tangan saat menyentuh lensa

kontak. Pasien juga membersihkan lensa kontak dan disimpan dalam wadah yang

berisi cairan khusus.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit mata (-), DM (-), hipertensi (-) kolesterol (-)

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama.

E. Riwayat Alergi

Riwayat alergi makanan (-) dan alergi obat-obatan (-), cuaca dingin debu dan

lainya disangkal oleh pasien.

F. Riwayat Pengobatan

Pasien pernah berobat ke puskesmas dan mendapat obat tetes mata serta obat

minum

4
3. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6

B. Pemeriksaan Tanda Vital

Nadi : 84 kali/menit reguler kuat angkat

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Frekuensi Napas : 18 kali/menit

Suhu : 36,7 ºC

Kepala – leher

 Mata : anemis (-/-). ikterus (-/-), reflex pupil (+/+), isokor

 Pembesaran KGB preaurikular (-)

C. Status Lokalis

No Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri

1. Visus 1/300 >4/60
2. Posisi Bola Mata Sentral Sentral
3. Gerakan bola mata Baik ke segala Baik ke segala
arah arah

4. Palpebra Edema (+) (-)

Superior Massa (-) (-)
Hiperemi (+) (-)
Pseudoptosis (-) (-)
Entropion (-) (-)
Ektropion (-) (-)
Krusta (+) (-)
Ulkus (-) (-)
5. Palpebra Edema (+) (-)
Inferior Massa (-) (-)
Hiperemi (+) (-)
Entropion (-) (-)
5
 Ektropion (-) (-)
Krusta (+) (-)
Ulkus (-) (-)
6. Fissura palpebra + 5 mm + 10 mm
7. Konjungtiva Hiperemi (+) (-)
Palpebra Massa bergerombol (-) (-)
Sikatrik (-) (-)
Papil raksasa (-) (-)
Folikel (-) (-)
8. Konjungtiva Hiperemi (+) (-)
Fornix Sikatrik (-) (-)
Papil raksasa (-) (-)
Folikel (-) (-)
9. Konjungtiva Injeksi Konjungtiva (+) (-)
Bulbi Injeksi Siliar (+) (-)
Massa (-) (-)
Edema (-) (-)
Subconjunctival bleeding (-) (-)
10. Kornea Bentuk Tampak Cembung
cekungan
Kejernihan Jernih, tertutup Jernih
lapisan putih
Permukaan Tertutup lapisan Licin
putih
Sikatrik (-) (-)
Benda Asing (-) (-)
11. Iris Warna Coklat Coklat
12. Pupil Bentuk Bulat, regular Bulat, regular
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tidak (+) (+)
langsung
13. Lensa Kejernihan Jernih Jernih
Iris Shadow (-) (-)

4. Diagnosis

Diagnosis Kerja

OD Ulkus kornea sentralis

5. Terapi

 MRS

 PO Ciprofloxacin 3x500 mg

 PO Asam mefenamat 2x500 mg

6
 Levosin eyedrop 1x1 jam OD

 Gentamisin eye ointment 0-1 OD

 Cendo tropin eyedrop 3x1 OD