INFEKSI SALURAN KEMIH PADA ANAK

 Defenisi
ISK adalah keadaan adanya infeksi (pertumbuhan dan perkembangbiakan bakteri)
dalam saluran kemih, meliputi infeksi di parenkim ginjal sampai infeksi di kandung
kemih dengan jumlah bakteriuria yang bermakna

 Epidemiologi
 ISK dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 1-2% anak laki-laki.
 Kejadian ISK pada bayi baru lahir dengan berat lahir rendah mencapai 10-100
kali lebih besar dibanding bayi dengan berat lahir normal (0,1-1%).
 Sebelum usia 1 tahun, ISK lebih banyak terjadi pada anak laki-laki.
Sedangkan setelahnya, sebagian besar ISK terjadi pada anak perempuan.
 Rasio ini terus meningkat sehingga di usia sekolah, kejadian ISK pada anak
perempuan 30 kali lebih besar dibanding pada anak laki-laki.
 Dan pada anak laki-laki yang disunat, risiko ISK menurun hingga menjadi 1/5-
1/20 dari anak laki-laki yang tidak disunat.

 Etiologi dan faktor risiko

 Escherichia coli adalah penyebab paling umum pada anak-anak, hingga 80%. Pada
bayi baru lahir (0-28 hari), infeksi diperantarai oleh aliran darah. Sedangkan setelah
usia itu, ISK umumnya terjadi dengan naiknya bakteri ke saluran kemih.
 Staphylococcus saprophyticus
 Proteus mirabilis. Selain menyebabkan infeksi, bakteri ini mengeluarkan zat yang
dapat memfasilitasi pembentukan batu di saluran kemih.
 Mikroorganisme lain yang dapat menyebabkan ISK adalah beberapa bakteri yang
umumnya menginfeksi saluran cerna dan Candida albicans, jamur yang umumnya
menginfeksi pasien dengan kateter (kateter : semacam selang) pada saluran kemihnya,
kekebalan tubuh yang rendah, diabetes mellitus, atau pasien dalam terapi antibiotik.

Sebagian besar ISK tidak dihubungkan dengan faktor risiko tertentu. Namun pada
ISK berulang, perlu dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti :
 Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih
 Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder emptying)
 Konstipasi
  Operasi saluran kemih
 Kekebalan tubuh yang rendah

 Patofisiologi dan patogenesis

 Setelah lahir, area periuretra, termasuk uretra bagian distal, menjadi tempat
kolonisasi mikroorganisme aerob dan anaerob yang berfungsi sebagai barier
pertahanan terhadap kolonisasi kuman patogen saluran kemih. Pada anak yang
lebih kecil, enterobacteria dan enterococcus merupakan flora normal di
saluran kemih. Eschericia coli merupakan bakteri gram negatif yang dominan
pada anak perempuan, sedangkan E coli dan Proteus sp pada anak laki-laki.
Anak balita sering terkena ISK karena kolonisasi periuretra oleh E coli,
enterococci, dan Proteus sp. Pada umumnya kuman patogen ini ditemukan
pada tahun pertama kehidupan dan jarang didapatkan setelah >5 tahun.
 Hampir semua ISK menyebar secara asendens. Gangguan dari flora periuretra
normal, yang merupakan bagian dari pertahanan tubuh melawan kolonisasi
bakteri patogen, mempermudah terjadinya ISK. Bakteri dari flora periuretra
berada di distal uretra, tetapi urine normal berada dalam keadaan steril di
proksimal uretra, kandung kemih, dan bagian proksimal lainnya pada saluran
kemih. Kuman patogen saluran kencing dapat mencapai kandung kemih dan
berkembang biak bila infeksi terjadi. Bakteri patogen tersebut berada di distal
uretra dan mungkin dapat mencapai kandung kemih sebab aliran turbulen
urine pada saat berkemih yang normal atau karena ketidakmampuan berkemih.
Kolonisasi di kandung kemih yang berhasil tak terjadi bila mekanisme
pertahanannya tak terganggu karena buang air kecil normalnya dapat
membersihkan kontaminasi bakteri secara lengkap.

 Manifestasi klinis
Gejala bervariasi sesuai usia.
 Anak baru lahir-2 bulan : sering tak ada gejala di saluran kemih. ISK
ditemukan dengan adanya sepsis neonatus, kuning berkepanjangan, gagal
tumbuh, tak mau menyusu.
 Anak 2 bulan - 2 tahun :Bayi dan anak-anak pada usia ini memiliki gejala
demam yang tidak diketahui sebabnya ( >38oC). Usia ini memiliki resiko
 tinggi luka pada ginjal dibanding usia yang lebih tua, karena tanda yang
kurang menyebabkan keterlambatan pengobatan dengan antibiotik. Aturan 3
hari dapat membantu untuk mencegah hal tersebut terjadi. Contohnya jangan
hanya mengawasi bayi atau anak-anak dengan febris 3 hari yang tak diketahui
sebabnya tanpa pemeriksaan urine untuk evaluasi infeksi. Bayi sering
mendapat demam dan gejala lainnya, seperti rewel, tak mau menyusu, nyeri
perut, muntah dan diare.
 Anak dengan usia 1-2 tahun datang dengan gejala sugestif sistitis akut. Gejala
biasanya menangis saat berkemih atau kencing yang berbau busuk tanpa
adanya demam (suhu <38oc).
 Anak usia 2-6 tahun :Pada kelompok dengan demam ISK sering memiliki
gejala sistemik yaitu tak nafsu makan; rewel dan nyeri pada perut, panggul
dan punggung dengan atau tanpa kelainan berkemih.Pasien dengan sistitis akut
memiliki gejala berkemih dengan sedikit atau tanpa peningkatan suhu.
Disfungsi berkemih termasuk urgensi, frekuensi, hesistensi, disuria dan
inkontinensia urine.Nyeri suprapubis atau perut dapat ditemukan dan adanya
bau busuk pada urine.
 Anak usia lebih tua dan adolesen: Sering mengenai saluran bagian bawah,
tetapi pyelonefritis akut masih mungkin. Gejalanya mirip pada anak usia 2-6
tahun.

 Pemeriksaan penunjang
 Kultur : Kultur yang negatif akan menyingkirkan diagnosis ISK. Sedangkan
pada kultur yang positif, proses pengambilan contoh urin harus diperhatikan.
Jika kultur positif berasal dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi, maka hasil
tersebut dianggap benar. Namun jika kultur positif diperoleh dari kantung
penampung urin, perlu dilakukan konfirmasi dengan kateterisasi atau aspirasi
suprapubik.
Kultur urine dilakukan dengan wadah yang steril yang melekat di daerah
perineal, yang tak menunjukkan pertumbuhan atau sangat sedikit (<10000
style="">Colony-forming unit[CFU]/ml), menjadi bukti yang kuat tak adanya
ISK.
  Urinalisis : Komponen urinalisis yang paling penting dalam ISK adalah
esterase leukosit, nitrit, dan pemeriksaan leukosit dan bakteri mikroskopik.
Namun tidak ada komponen urinalisis yang dapat menggantikan pentingnya
kultur sehingga kultur tetap merupakan keharusan untuk mendiagnosis ISK.

 penatalaksanaan

Pyelonefritis akut :

 anak dengan pyeloneritis akut umumnya memerlukan cairan oral atau parenteral
dan antipiretik, sesegera terapi antibakteri. Asupan yang sesuai adalah 1-1,5X
kebutuhan rumatan biasa. Pada penyakit yang lebih ringan dapat diberikan
ccairan parenteral, pemberian antibakteri dan dapat dirawat di rumah. Pada
keadaan yang lebih berat seringnya perlu perawatan lebih.

Perawatan khusus pada anak dengan pyelonefritis akut yang terkomplikasi.

 Penyediaan cairan parenteral yang sesuai, umumnya 1-1,5x dari rumatan

biasanya.

 Pengobatan dengan cephalosporin generasi ketiga, ceftriaxone, atau cefotaxime.

Tambahkan ampicillin bila terdapat kokus gram positif dalam sedimen urine
atau bila tak ditemukan kuman. Gentamicin sebagai pilihan lain pada bayi
cukup bulan yang >7 hari, anak yang lebih dewasa dan adolesen yang alergi
cephalosporin. Monitor fungsi ginjal dan kadar aminoglikosida darah bila
pengobatan ini berlanjut lebih dari 48-72 jam.

 Kultur urine dan tes sensitivitas dapat dilakukan pada 48 jam. Bila kuman
pathogen sensitif terhadap antibiotik yang digunakan, lanjutkan terapi dengan
rute parenteral hingga ada perbaikan klinis dan afebril setelah 24-36 jam.
Antibiotik oral yang efektif melawan organisme yang menginfeksi kemudian
digantikan dengan antiobiotik parenteral. Lanjutan terapi antibiotik oral kira-
kira untuk 10 hari setelah terapi parenteral berakhir. Lalu dilanjutkan dengan
terapi antibiotik untuk mencegah reinfeksi, diteruskan minimal hingga
dilakukan VCUG.
 Table 3. Antibiotic agents for oral treatment of UTI

Antibacterial Agent Daily Dose and Interval

Sulfisoxazole 120-150 mg/kg, divided q4-6h

6-12 mg/kg TMP, 30-60 mg/kg SMX,

Trimethoprim/sulfamethoxazole
divided q12h

Amoxicillin* 20-40 mg/kg, divided q8h

Cephalexin 20-50 mg/kg, divided q6h

Cefixime 8 mg/kg, divided q12-24h

Cefpodoxime 10 mg/kg, divided q12h

Loracarbef 15-30 mg/kg, divided q12h

Nitrofurantoin† 5-7 mg/kg, divided q6h

Pada beberapa komunitas, sebagian besar strain e. Coli resisten terhadap

amoxicillin
†
Nitrofurantoin mungkin dapat digunakan untuk mengobati ISK
bawah, tapi karena rendahnya daya penetrasi ke jaringan,
nitrofurantoin tak sesuai untuk infeksi ginjal.

o Table 4. Obat antibiotik untuk mencegah reinfeksi.

Agent Single Daily Dose

Nitrofurantoin* 1-2 mg/kg

Trimethoprim/sulfamethoxazole* 1-2 mg/kg TMP, 5-10 mg/kg SMX

Trimethoprim 1-2 mg/kg

 Jangan gunakan nitrofurantoin dan sulfa pada bayi <>

Penanganan anak dengan sistitis akut

 Anak dengan sistitis akut biasanya tidak memerlukan perawatan medis khusus,
selain terapi antibiotik yang sesuai dan menilai kembali frekuensi urine dan
 masalah inkontinensia. Pada keadaan tertentu, analgesik diperlukan untuk
disuria atau spasme kandung kemih yang berat.

 Bila respon klinis tak bagus setelah 2-3 hari, penggantian terapi mungkin
diperlukan. Dan bila memuaskan, terapi tak perlu diganti, walaupun data
laboratorium menunjukkan bahwa bakteri tak sesuai dengan antibiotik yang
digunakan.

 Diikuti selama 5-7 hari untuk mengikuti gejala klinis dan mengevaluasi ulang
urinenya. Secara umum, terapi antibiotik selama 5-7 hari cukup untuk anak
dengan sistitis akut. Dosis tunggal dapat digunakan pada perempuan remaja
dengan sistitis akut. Terapi dosis tungal biasanya dapat menggunakan
amoxicillin (3gr) atau trimethroprim/sulfamethoxazole (320mg/1600mg, 2
tablet kekuatan ganda).

 Berendam di air hangat selama 20-30 menit, 3-4 x per hari, sering meringankan
gejala. Dan penggunaan analgesik sistemik dengan asetaminofen atau
analgesik di kandung kemih dengan phenazopyridine hydrochloride
(Pyridium) dapat sangat membantu, dan tak boleh digunakan lebih dari 48 jam
because resiko methemoglobinemi, anemia hemolitik, dan efek samping lain.

 Pasien dengan ketidaknyamanan berkemih berat dapat diperingan dengan

pemberian belladona dan opium suppositoria rektal yang sesuai. Tak boleh
digunakan lebih dari 4 kali sehari dan tak lebih dari 2 hari.

Pada anak 2 bulan – 2 tahun dengan kecurigaan ISK dan tampak sakit berat, antibiotik
dapat diberikan secara parenteral. Perawatan di rumah sakit diindikasikan jika ada gejala
sepsis atau bakteremia. Sebagian pihak mengindikasikan perawatan di rumah sakit dan
pemberian antibiotik parenteral pada anak di bawah 6 bulan.

Sedangkan pada anak yang tidak tampak sakit berat, antibiotik yang diberikan
umumnya per oral (diminum). Beberapa antibiotik yang dapat digunakan adalah :
  Amoxicillin 20-40 mg/kg/hari dalam 3 dosis. Sekitar 50% bakteri penyebab ISK
resisten terhadap amoxicillin. Namun obat ini masih dapat diberikan pada ISK
dengan bakteri yang sensitif terhadapnya.

 Co-trimoxazole atau trimethoprim 6-12 mg trimethoprim/kg/hari dalam 2 dosis.

Sebagian besar ISK akan menunjukkan perbaikan dengan cotrimoxazole.
Penelitian menunjukkan angka kesembuhan yang lebih besar pada pengobatan
dengan cotrimoxazole dibandingkan amoxicillin.

 Cephalosporin seperti cefixime atau cephalexin. Cephalexin kira-kira sama

efektif dengan cotrimoxazole, namun lebih mahal dan memiliki spectrum luas
sehingga dapat mengganggu bakteri normal usus atau menyebabkan
berkembangnya jamur (Candida sp.) pada anak perempuan.

 Co-amoxiclav digunakan pada ISK dengan bakteri yang resisten terhadap

cotrimoxazole. Harganya juga lebih mahal dari cotrimoxazole atau cephalexin.

 Obat-obatan seperti asam nalidiksat atau nitrofurantoin tidak digunakan pada

anak-anak yang dikhawatirkan mengalami keterlibatan ginjal pada ISK. Selain
itu nitrofurantoin juga lebih mahal dari cotrimoxazole dan memiliki efek
samping seperti mual dan muntah.

Lama pemberian antibiotik pada ISK umumnya adalah 7 hari pada infeksi akut.
Walaupun ada pihak yang menganjurkan 10-14 hari, namun pemberian dalam waktu
sepanjang itu memberikan kemungkinan lebih besar untuk terjadinya resistensi, gangguan
bakteri normal di usus dan vagina, dan menyebabkan candidiasis.

Pemberian antibiotik dalam jangka waktu pendek (<5>

Sedangkan pengobatan parenteral umumnya dilakukan dengan cephalosporin seperti

ceftriaxone 75 mg/kg setiap 24 jam. Sebagian pihak memilih gentamicin 7.5 mg/kg per 24
jam dan benzylpenicillin 50 mg/kg per 6 jam untuk anak di atas 1 bulan

Selain antibiotik, pengobatan yang dapat dilakukan untuk mengurangi gejala

contohnya adalah penurun demam jika diperlukan. Obat-obatan lain yang pada orang dewasa
digunakan untuk ISK, umumnya tidak dianjurkan untuk diberikan pada anak-anak.
 Jika tidak ada perbaikan dalam 2 hari setelah pengobatan, contoh urin harus kembali
diambil dan diperiksa ulang. Kultur ulang setelah 2 hari pengobatan umumnya tidak
diperlukan jika diperoleh perbaikan dan bakteri yang dikultur sebelumnya sensitif terhadap
antibiotik yang diberikan. Jika sensitivitas bakteri terhadap antibiotik yang diberikan atau
tidak dilakukan tes sensitivitas/resistensi sebelumnya, maka kultur ulang dilakukan setelah 2
hari pengobatan.

Pencegahan:

 Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin, cephalexin),

yang dapat melemahkan pertahanan alami melawan kolonisasi.

 Atasi konstipasi bila pasien terdapat disfungsi berkemih yang terkait dengan
pelebaran kronik rektum dengan feses.

 Bila disfungsi berkemih menjadi faktor pencetus, perintahkan pasien untuk

kencing secara teratur.

 Pertimbangkan khitan pada neonatus laki-laki.

 Komplikasi dan prognosis

Komplikasi:

 Reaksi alergi merupakan resiko terapi antibiotik.

 Anak dengan pielonefritis akut dapat berkembang menjadi inflamasi lobus ginjal
atau abses ginjal.
 Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut.
 Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi, fungsi ginjal
terganggu, ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan (cth. ISK, hipertensi pada
kehamilan, BBLR).

Prognosis:
Kerusakan ginjal pada komplikasi jangka panjang sebagai konsekuensi dari ISK
kadang-kadang ditemukan di awal abad ke-20, ketika pielonefritis akut menjadi sebab
sering hipertensi dan ESRD pada perempuan muda. Hipertensi, fungsi ginjal
 terganggu, ESRD sekarang sering didapatkan pada bayi dengan kerusakan ginjal
intrauterine. Anak dengan resiko komplikasi ini biasanya ditemukan dengan USG
saluran kemih yang menunjukkan hidronefrosis. Penelitian pada neonatus
menyebutkan bahwa kerusakan ginjal terkait dengan obstruksi di saluran keluar
kandung kemih atau hidronefrosis non obstruktif karena VUR yang berat. Anak ini
mungkin mendapat tambahan kerusakan ginjal sebagai hasil dari infeksi, tetapi ISK
bukan faktor utama penyebab komplikasi renal.

 ISK bawah : kompentensi 4A