FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI di SEKOLAH

KELAS : SEMESTER :
SEKOLAH : TAHUN AJARAN :
PUSKESMAS PEMBINA :
KABUPATEN :

Pemantauan TTD
Nomor Jumlah
JAN FEB MAR APR MAY JUN
No Nama Siswi Induk
Siswi 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 n %
TMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTMTM T M T M

TOTAL

CATATAN (Isi dengan alasan kenapa siswi tidak terima/minum TTD) :

KETERANGAN:
Isilah Kolom T dan M dengan angka O atau 1 Tanda Tangan Guru
T : Terima TTD
M : Minum TTD
0 : Tidak Terima/Minum TTD
1 : Terima/minum TTD (………………………………….)
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI di SEKOLAH

SEKOLAH : BULAN :
PUSKESMAS PEMBINA : TAHUN AJARAN :
KABUPATEN :

Pemantauan TTD
Jumlah
Jumlah
No Kelas JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
Sasaran n %
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

TOTAL

CATATAN ALASAN TIDAK MENERIMA /MINUM TTD

1. Jumlah TTD yang diterima : …………. Tanggal ………………… 1
2. Jumlah TTD yang dipakai : …………. Tanggal ………………… 2
3. Jumlah TTD Sisa : …………. Tanggal ………………… 3
4. Total Stock : …………. Tanggal ………………… 4

Mengetahui, Petugas Puskesmas

Kepala Sekolah

(……………………………………) (……………………………………)
 FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI TINGKAT PUSKESMAS

PUSKESMAS PEMBINA : BULAN :

KABUPATEN : TAHUN :

Pemantauan TTD
Jumlah
Jumlah
No NAMA SEKOLAH JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC
Sasaran n %
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

TOTAL

CATATAN ALASAN TIDAK MENERIMA /MINUM TTD

1. Jumlah TTD yang diterima : …………. Tanggal ………………… 1
2. Jumlah TTD yang dipakai : …………. Tanggal ………………… 2
3. Jumlah TTD Sisa : …………. Tanggal ………………… 3
4. Total Stock : …………. Tanggal ………………… 4

Mengetahui, Petugas Puskesmas

Kepala Puskesmas
(……………………………………) (……………………………………)