PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN KEUANGAN DANA KAPITASI JKN

BULAN JULI 2016
FKTP : PICUNG
TANGGAL VERIFIKASI : 9 Agustus 2016
TAHUN ANGGARAN : 2016

1. Realisasi Pendapatan Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,197,520,000 Rp 540,283,000 Rp 108,836,000 Rp 649,119,000 Rp 548,401,000

2. Realisasi Belanja Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,470,661,381 Rp 446,387,625 Rp 95,140,000 Rp 541,527,625 Rp 929,133,756

3. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Bank

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 828,660,658 Rp 109,473,122 Rp 938,133,780 Rp 446,387,625 Rp 95,140,000

4. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Kas Tunai

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 463,438,610 Rp 98,658,013 Rp 562,096,623 Rp 463,438,610 Rp 98,658,013

5. Bunga yang ada di Bendahara FKTP

Bunga
 Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini
Lalu
Rp 7,357,922 Rp 637,122 Rp 7,995,044

6. Saldo Pajak yang ada di Bendahara FKTP

Terima Keluar Saldo

s.d Bulan ini s.d Bulan ini Pajak
Rp 20,568,998 Rp 20,568,998 Rp -

7. Saldo yang ada di Bendahara FKTP

Saldo Saldo Jumlah

Bank Tunai Total Saldo
Rp 396,606,155 Rp - Rp 396,606,155

8. Kelengkapan Dokumen Keuangan SP3B

No Uraian Hasil Verifikasi Keterangan

1 RKA Bulanan

2 Angkas

3 Nota Dinas

4
Surat Pengantar
5
Berita Acara Verifikasi Atas Pengguna Dana
6
Laporan Penutupan Kas
7
Surat Pernyataan Tanggung Jawab
8
Laporan Realisasi Dana Kapitasi JKN
9
Buku Kas Umum
 10
Buku Kas Tunai
11
Buku Pembantu bank
12
Buku Pembantu Bunga
13
Buku Pembantu Pajak
14
Buku Pembantu Lainnya
15
Rekapitulasi Rincian Bukti Belanja
16
Nominatif Belanja Jasa Pelayanan Medis
17
Nominatif Perjalanan Dinas Dalam Daerah
18
FC Rekening Koran
19 SPJ

20

21

22

Catatan lain :

Atas hasil verifikasi diatas, maka SP3B dapat diterbitkan

Pandeglang, 09 Juni 2016

Tim Verifikasi Dana Kapitasi JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Tanda Tangan
No Nama
Sebelum Sesudah*

1 Hj. Yeni Herlina, S.Sos., Msi

2 Rd. Dede Permana, AMKG

3 H. Samsudin, S,Kep., Msi

4 Wulan

5 Windi Triwanty

6 Riki Ardo Ismail

7 Een Nuraeni

8 Dodi Supriatna
9 Iwan Setiawan,S.Kep

10 Aris Budiman,AMKG

11 Iman Komarudin,SKM

12 Ranny Puspitasari S.Farm., Apt

13 Indra Irawan Am.Kep

14 Indri Afriyani, Amkeb

*Kolom sesudah ditanda tangan apabila dokumen tidak ada revisi
 1

%
Koreksi harus nol

54
Rp -

%
Koreksi harus nol

37
Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
541,527,625
Rp - Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
562,096,623
Rp - Rp -
Bank tunai
#VALUE! #VALUE!

Rp -
Juni 2016
 1,473,809,187 770,011,009 84,374,400 853,863,409 619,945,778

Rp 541,527,625 Rp (312,335,784)
854,385,409
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

BERITA ACARA
Nomor: /BA-JKN/DINKES-VII /2016

TENTANG
VERIFIKASI ATAS PENGGUNAAN DANA KAPITASI JKN DAN KELENGKAPANNYA

Pada hari ini Rabu Tanggal 13 bulan Juli Tahun 2016, kami masing - masing :

Nama : dr.H Firmansyah. M.Kes

NIP : 19690610 200212 1 007
Pangkat/ Golongan : IV/a
Jabatan : Ketua Tim Verifikasi
Yang selanjutnya d sebut pihak pertama

Nama : SAEFUL ISLAM

NIP : 19801117 2008011 007
Pangkat/ Golongan : III/a
Jabatan : BENDAHARA JKN FKTP PICUNG
Yang selanjutnya d sebut pihak kedua

Berdasarkan Pasal 13 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 12 Tahun 2014 tetang petunjuk Pelaksanaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Pemerintah Kabupaten Pandeglang, maka
pihak pertama melakukan verifikasi atas Pendapatan dan Belanja beserta kelengkapannya bulan Juni 2016 yang
disampaikan oleh pihak kedua, sehingga dapat ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Adapun hasil verifikasi seperti yang dimaksud diatas secara material dan formal telah sesuai dengan ketentuan
dan perundangan-undangan yang berlaku termasukdalam penghitungan pajak, sehingga dapat diterbitkan SP3B dan SP2B
untuk penarikan dana bulan berikutnya.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaima mestinya.

Pandeglang, 13 Jui 2016

Pihak kedua Pihak pertama

SAEFUL ISLAM dr.H. Firmansyah M.Kes

19801117 2008 011 007 19690610 200212 1 019
 24

\
2
28
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN KEUANGAN DANA KAPITASI JKN

BULAN JULI 2016
FKTP : PICUNG
TANGGAL VERIFIKASI : 9 Agustus 2016
TAHUN ANGGARAN : 2016

1. Realisasi Pendapatan Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,197,520,000 Rp 649,119,000 Rp 108,836,000 Rp 757,914,500 Rp 439,605,500

2. Realisasi Belanja Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,470,661,381 Rp 541,527,625 Rp 91,799,375 Rp 633,327,000 Rp 837,334,381

3. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Bank

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 938,133,780 Rp 109,478,544 Rp 1,047,612,324 Rp 541,527,625 Rp 91,799,375

4. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Kas Tunai

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 562,096,623 Rp 95,141,789 Rp 657,238,412 Rp 562,096,623 Rp 95,141,789

5. Bunga yang ada di Bendahara FKTP

Bunga
 Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini
Lalu
Rp 7,995,044 Rp 683,044 Rp 8,678,088

6. Saldo Pajak yang ada di Bendahara FKTP

Terima Keluar Saldo

s.d Bulan ini s.d Bulan ini Pajak
Rp 23,911,412 Rp 23,911,412 Rp -

7. Saldo yang ada di Bendahara FKTP

Saldo Saldo Jumlah

Bank Tunai Total Saldo
Rp 414,285,324 Rp - Rp 414,285,324

8. Kelengkapan Dokumen Keuangan SP3B

No Uraian Hasil Verifikasi Keterangan

1 RKA Bulanan

2 Angkas

3 Nota Dinas

4
Surat Pengantar
5
Berita Acara Verifikasi Atas Pengguna Dana
6
Laporan Penutupan Kas
7
Surat Pernyataan Tanggung Jawab
8
Laporan Realisasi Dana Kapitasi JKN
9
Buku Kas Umum
 10
Buku Kas Tunai
11
Buku Pembantu bank
12
Buku Pembantu Bunga
13
Buku Pembantu Pajak
14
Buku Pembantu Lainnya
15
Rekapitulasi Rincian Bukti Belanja
16
Nominatif Belanja Jasa Pelayanan Medis
17
Nominatif Perjalanan Dinas Dalam Daerah
18
FC Rekening Koran
19 SPJ

20

21

22

Catatan lain :
Pandeglang, 09 Agustus 2016

H.SAMSUDIN,S.Kep,MM
Penata / III c
NIP : 19722506199403 1 005
Atas hasil verifikasi diatas, maka SP3B dapat diterbitkan

Tim Verifikasi Dana Kapitasi JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Tanda Tangan
No Nama
Sebelum Sesudah*

1 Hj. Yeni Herlina, S.Sos., Msi

2 Rd. Dede Permana, AMKG

3 H. Samsudin, S,Kep., Msi

4 Wulan

5 Windi Triwanty

6 Riki Ardo Ismail

7 Een Nuraeni

8 Dodi Supriatna

9 Iwan Setiawan,S.Kep

10 Aris Budiman,AMKG

11 Iman Komarudin,SKM

12 Ranny Puspitasari S.Farm., Apt

13 Indra Irawan Am.Kep

14 Indri Afriyani, Amkeb

*Kolom sesudah ditanda tangan apabila dokumen tidak ada revisi
 1

757914500

%
Koreksi harus nol

63
Rp -

%
Koreksi harus nol

43
Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
633,327,000
Rp - Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
657,238,412
Rp - Rp -
Bank tunai
#VALUE! #VALUE!

Rp -
 09 Agustus 2016

UDIN,S.Kep,MM
nata / III c
506199403 1 005
 1,473,809,187 770,011,009 84,374,400 853,863,409 619,945,778

Rp 633,327,000 Rp (220,536,409)
854,385,409
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

BERITA ACARA
Nomor: /BA-JKN/DINKES-VIII/2016

TENTANG
VERIFIKASI ATAS PENGGUNAAN DANA KAPITASI JKN DAN KELENGKAPANNYA

Pada hari ini Rabu Tanggal 09 bulan Agustus Tahun 2016, kami masing - masing :

Nama : dr.H Firmansyah. M.Kes

NIP : 19690610 200212 1 007
Pangkat/ Golongan : IV/a
Jabatan : Ketua Tim Verifikasi
Yang selanjutnya d sebut pihak pertama

Nama : SAEFUL ISLAM

NIP : 19801117 2008011 007
Pangkat/ Golongan : III/a
Jabatan : BENDAHARA JKN FKTP PICUNG
Yang selanjutnya d sebut pihak kedua

Berdasarkan Pasal 13 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 12 Tahun 2014 tetang petunjuk Pelaksanaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Pemerintah Kabupaten Pandeglang, maka
pihak pertama melakukan verifikasi atas Pendapatan dan Belanja beserta kelengkapannya bulan Juli 2016 yang
disampaikan oleh pihak kedua, sehingga dapat ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Adapun hasil verifikasi seperti yang dimaksud diatas secara material dan formal telah sesuai dengan ketentuan
dan perundangan-undangan yang berlaku termasukdalam penghitungan pajak, sehingga dapat diterbitkan SP3B dan SP2B
untuk penarikan dana bulan berikutnya.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaima mestinya.

Pandeglang, 09 Agustus 2016

Pihak kedua Pihak pertama

SAEFUL ISLAM dr.H. Firmansyah M.Kes

19801117 2008 011 007 19690610 200212 1 019
 24

\
N
Nomor: /BA-JKN/DINKES-VIII /2016
2
28
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN KEUANGAN DANA KAPITASI JKN

BULAN AGUSTUS 2016
FKTP : PICUNG
TANGGAL VERIFIKASI : 9 September 2016
TAHUN ANGGARAN : 2016

1. Realisasi Pendapatan Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,197,520,000 Rp 757,914,500 Rp 108,818,000 Rp 866,732,500 Rp 330,787,500

2. Realisasi Belanja Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,470,661,381 Rp 633,327,000 Rp 91,048,375 Rp 724,375,375 Rp 746,286,006

3. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Bank

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 1,047,612,324 Rp 109,531,491 Rp 1,157,143,815 Rp 633,327,000 Rp 91,048,375

4. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Kas Tunai

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 657,238,412 Rp 94,495,288 Rp 751,733,700 Rp 657,238,412 Rp 94,495,288

5. Bunga yang ada di Bendahara FKTP

Bunga
 Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini
Lalu
Rp 8,678,088 Rp 713,491 Rp 9,391,579

6. Saldo Pajak yang ada di Bendahara FKTP

Terima Keluar Saldo

s.d Bulan ini s.d Bulan ini Pajak
Rp 27,358,325 Rp 27,358,325 Rp -

7. Saldo yang ada di Bendahara FKTP

Saldo Saldo Jumlah

Bank Tunai Total Saldo
Rp 432,768,440 Rp - Rp 432,768,440

Pandeglang, 07 September 2016

H.SAMSUDIN,S.Kep,MM
Penata / III c
NIP : 19722506199403 1 005

8. Kelengkapan Dokumen Keuangan SP3B

No Uraian Hasil Verifikasi Keterangan

1 RKA Bulanan

2 Angkas

3 Nota Dinas

4
Surat Pengantar
5
Berita Acara Verifikasi Atas Pengguna Dana
6
Laporan Penutupan Kas
 7
Surat Pernyataan Tanggung Jawab
8
Laporan Realisasi Dana Kapitasi JKN
9
Buku Kas Umum
10
Buku Kas Tunai
11
Buku Pembantu bank
12
Buku Pembantu Bunga
13
Buku Pembantu Pajak
14
Buku Pembantu Lainnya
15
Rekapitulasi Rincian Bukti Belanja
16
Nominatif Belanja Jasa Pelayanan Medis
17
Nominatif Perjalanan Dinas Dalam Daerah
18
FC Rekening Koran
19 SPJ

20

21

22

Catatan lain :
Pandeglang, 07 September 2016

H.SAMSUDIN,S.Kep,MM
Penata / III c
NIP : 19722506199403 1 005
Atas hasil verifikasi diatas, maka SP3B dapat diterbitkan

Tim Verifikasi Dana Kapitasi JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Tanda Tangan
No Nama
Sebelum Sesudah*

1 Hj. Yeni Herlina, S.Sos., Msi

2 Rd. Dede Permana, AMKG

3 H. Samsudin, S,Kep., Msi

4 Wulan

5 Windi Triwanty

6 Riki Ardo Ismail

7 Een Nuraeni

8 Dodi Supriatna

9 Iwan Setiawan,S.Kep

10 Aris Budiman,AMKG

11 Iman Komarudin,SKM

12 Ranny Puspitasari S.Farm., Apt

13 Indra Irawan Am.Kep

14 Indri Afriyani, Amkeb

*Kolom sesudah ditanda tangan apabila dokumen tidak ada revisi
 1

757914500

%
Koreksi harus nol

72
Rp -

%
Koreksi harus nol

49
Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
724,375,375
Rp - Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
751,733,700
Rp - Rp -
Bank tunai
#VALUE! #VALUE!

Rp -
07 September 2016

UDIN,S.Kep,MM
nata / III c
506199403 1 005
 1,473,809,187 770,011,009 84,374,400 853,863,409 619,945,778

Rp 724,375,375 Rp (129,488,034)
854,385,409
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

BERITA ACARA
Nomor: /BA-JKN/DINKES-III/2017

TENTANG
VERIFIKASI ATAS PENGGUNAAN DANA KAPITASI JKN DAN KELENGKAPANNYA

Pada hari ini Selasa Tanggal 07 bulan maret Tahun 2017, kami masing - masing :

Nama : DR. H. DIDI MULYADI, SKM, M.Kes

NIP : 196408161985031000
Pangkat/ Golongan : PEMBINA IV/a
Jabatan : Ketua Tim Verifikasi
Yang selanjutnya d sebut pihak pertama

Nama : SAEFUL ISLAM

NIP : 19801117 2008011 007
Pangkat/ Golongan : III/a
Jabatan : BENDAHARA JKN FKTP PICUNG
Yang selanjutnya d sebut pihak kedua

Berdasarkan Pasal 13 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 02 Tahun 2016 tetang petunjuk Pelaksanaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Pemerintah Kabupaten Pandeglang, maka
pihak pertama melakukan verifikasi atas Pendapatan dan Belanja beserta kelengkapannya bulan Januari 2016 yang
disampaikan oleh pihak kedua, sehingga dapat ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Adapun hasil verifikasi seperti yang dimaksud diatas secara material dan formal telah sesuai dengan ketentuan
dan perundangan-undangan yang berlaku termasukdalam penghitungan pajak, sehingga dapat diterbitkan SP3B dan SP2B
untuk penarikan dana bulan berikutnya.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaima mestinya.

Pandeglang, 07 Maret 2017

Pihak kedua Pihak pertama

SAEFUL ISLAM, S.Kep DR. H. DIDI MULYADI, SKM, M.Kes

19801117 2008 011 007 NIP. 196408161985031000
 24

\
N
Nomor: /BA-JKN/DINKES-VIII /2016
2
28
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN KEUANGAN DANA KAPITASI JKN

BULAN FEBRUARI 2017
FKTP : PICUNG
TANGGAL VERIFIKASI : 07 Maret 2017 72,995,000 121,289,000
TAHUN ANGGARAN : 2016 92,665,625 66,574,500

1. Realisasi Pendapatan Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,306,335,000 Rp 194,284,000 Rp 121,580,000 Rp 315,864,000 Rp 990,471,000

2. Realisasi Belanja Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,787,533,220 Rp 157,490,125 Rp 107,213,750 Rp 266,453,875 Rp 1,521,079,345

3. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Bank

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 494,535,061 Rp 73,812,822 Rp 568,347,883 Rp - Rp 92,665,625

4. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Kas Tunai

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 95,926,386 Rp 68,620,448 Rp 164,546,834 Rp 95,926,386 Rp 68,620,448

5. Bunga yang ada di Bendahara FKTP

Bunga
 Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini
Lalu
Rp 13,318,772 Rp 739,950 Rp 13,318,772

6. Saldo Pajak yang ada di Bendahara FKTP

Terima Keluar Saldo

s.d Bulan ini s.d Bulan ini Pajak
Rp 3,260,761 Rp 3,260,761 Rp -

7. Saldo yang ada di Bendahara FKTP

Saldo Saldo Jumlah

Bank Tunai Total Saldo
Rp 531,136,708 Rp - Rp 531,136,708

Pandeglang, 07 Maret 2017

ASEP SETIA PERMANA , SE. MM

NIP : 19790721 2006041 019

8. Kelengkapan Dokumen Keuangan SP3B

No Uraian Hasil Verifikasi Keterangan

1 RKA Bulanan

2 Angkas

3 Nota Dinas

4
Surat Pengantar
5
Berita Acara Verifikasi Atas Pengguna Dana
6
Laporan Penutupan Kas
7
Surat Pernyataan Tanggung Jawab
 8
Laporan Realisasi Dana Kapitasi JKN
9
Buku Kas Umum
10
Buku Kas Tunai
11
Buku Pembantu bank
12
Buku Pembantu Bunga
13
Buku Pembantu Pajak
14
Buku Pembantu Lainnya
15
Rekapitulasi Rincian Bukti Belanja
16
Nominatif Belanja Jasa Pelayanan Medis
17
Nominatif Perjalanan Dinas Dalam Daerah
18
FC Rekening Koran
19 SPJ

20

21

22

Catatan lain :
Pandeglang, 07 Mar

ASEP SETIA PERMANA

NIP : 19790721 20060
Atas hasil verifikasi diatas, maka SP3B dapat diterbitkan

Tim Verifikasi Dana Kapitasi JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Tanda Tangan
No Nama
Sebelum Sesudah*

1 Hj. Yeni Herlina, S.Sos., Msi

2 Asep Setia PERMANA ,SE. MM

3 H. Yuhana, SE

4 sawarganti

5 yati hayati

6 andriagarini

7 wiwi kurnia, MH.Kes

8 iwan setiawan

9 Een Nuraeni

10 Windi triawanti

11 Lia yulia
12 Iman komarudin SKM

13 Dini Yuliantina

14 Agus eko

15 R.ardo Ismail

*Kolom sesudah ditanda tangan apabila dokumen tidak ada revisi

Pandeglang, 07 Maret 2017

ASEP SETIA PERMANA , SE. MM

NIP : 19790721 2006041 019
 1

3071000

194,284,000
159,240,125 757914500

%
Koreksi harus nol

24.2
Rp -

%
Koreksi harus nol

14.9
Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
92,665,625
Rp - Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
164,546,834
Rp - Rp -
Bank tunai
#VALUE! #VALUE!

Rp -
 07 Maret 2017

ERMANA , SE. MM
721 2006041 019
 1,473,809,187 770,011,009 84,374,400 853,863,409 619,945,778

Rp 264,703,875 Rp (587,409,534)
854,385,409
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

BERITA ACARA
Nomor: /BA-JKN/DINKES-IV/2017

TENTANG
VERIFIKASI ATAS PENGGUNAAN DANA KAPITASI JKN DAN KELENGKAPANNYA

Pada hari ini Selasa Tanggal 07 bulan April Tahun 2017, kami masing - masing :

Nama : DR. H. DIDI MULYADI, SKM, M.Kes

NIP : 196408161985031000
Pangkat/ Golongan : PEMBINA IV/a
Jabatan : Ketua Tim Verifikasi
Yang selanjutnya d sebut pihak pertama

Nama : SAEFUL ISLAM

NIP : 19801117 2008011 007
Pangkat/ Golongan : III/a
Jabatan : BENDAHARA JKN FKTP PICUNG
Yang selanjutnya d sebut pihak kedua

Berdasarkan Pasal 13 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 02 Tahun 2016 tetang petunjuk Pelaksanaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Pemerintah Kabupaten Pandeglang, maka
pihak pertama melakukan verifikasi atas Pendapatan dan Belanja beserta kelengkapannya bulan Maret 2017 yang
disampaikan oleh pihak kedua, sehingga dapat ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Adapun hasil verifikasi seperti yang dimaksud diatas secara material dan formal telah sesuai dengan ketentuan
dan perundangan-undangan yang berlaku termasukdalam penghitungan pajak, sehingga dapat diterbitkan SP3B dan SP2B
untuk penarikan dana bulan berikutnya.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaima mestinya.

Pandeglang, 09 April 2017

Pihak kedua Pihak pertama

SAEFUL ISLAM, S.Kep DR. H. DIDI MULYADI, SKM, M.Kes

19801117 2008 011 007 NIP. 196408161985031000
 24

\
N
Nomor: /BA-JKN/DINKES-VIII /2016
2
28
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN KEUANGAN DANA KAPITASI JKN

BULAN MARET 2017
FKTP : PICUNG
TANGGAL VERIFIKASI : 07 MEI 2017 194,284,000 121,580,000
TAHUN ANGGARAN : 2017 157,490,125 107,213,750

1. Realisasi Pendapatan Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,306,335,000 Rp 315,864,000 Rp 112,556,826 Rp 428,420,826 Rp 877,914,174

2. Realisasi Belanja Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,787,533,220 Rp 264,253,875 Rp 116,080,000 Rp 382,533,875 Rp 1,404,999,345

3. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Bank

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 690,376,833 Rp 122,494,735 Rp 812,871,568 Rp 159,240,125 Rp 107,213,750

4. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Kas Tunai

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 164,546,834 Rp 111,111,282 Rp 275,658,116 Rp 164,546,834 Rp 111,111,282

5. Bunga yang ada di Bendahara FKTP

Bunga
 Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini
Lalu
Rp 14,058,722 Rp 914,735 Rp 14,973,457

6. Saldo Pajak yang ada di Bendahara FKTP

Terima Keluar Saldo

s.d Bulan ini s.d Bulan ini Pajak
Rp 9,204,241 Rp 9,204,241 Rp -

7. Saldo yang ada di Bendahara FKTP

Saldo Saldo Jumlah

Bank Tunai Total Saldo
Rp 546,417,693 Rp - Rp 546,417,693

8. Kelengkapan Dokumen Keuangan SP3B

No Uraian Hasil Verifikasi Keterangan

1 RKA Bulanan
2 Angkas
3 Nota Dinas
4 Surat Pengantar
5 Berita Acara Verifikasi Atas Pengguna Dana
6 Laporan Penutupan Kas
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab
8 Laporan Realisasi Dana Kapitasi JKN
9 Buku Kas Umum
10 Buku Kas Tunai
11 Buku Pembantu bank
 12 Buku Pembantu Bunga
13 Buku Pembantu Pajak
14 Buku Pembantu Lainnya
15 Rekapitulasi Rincian Bukti Belanja
16 Nominatif Belanja Jasa Pelayanan Medis
17 Nominatif Perjalanan Dinas Dalam Daerah
18 FC Rekening Koran
19 SPJ
20

Atas hasil verifikasi diatas, maka SP3B dapat diterbitkan

Tim Verifikasi Dana Kapitasi JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Tanda Tangan
No Nama
Sebelum Sesudah*

1 Hj. Yeni Herlina, S.Sos., Msi

2 Damanhuri, SE

3 Asep Setia PERMANA ,SE. MM

4 sawarganti

5 yati hayati

6 andriagarini

7 wiwi kurnia, MH.Kes

8 iwan setiawan

9 Een Nuraeni

10 Windi triawanti

11 Lia yulia

12 Iman komarudin SKM

13 Dini Yuliantina

14 Agus eko

15 R.ardo Ismail

*Kolom sesudah ditanda tangan apabila dokumen tidak ada revisi

 1

3071000

315,864,000
266,453,875 757914500

%
Koreksi harus nol

33
Rp -

%
Koreksi harus nol

21
Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
266,453,875
Rp - Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
275,658,116
Rp - Rp -
 Bank tunai
#VALUE! #VALUE!

Rp -

Pandeglang, 07 April 2017

ASEP SETIA PERMANA , SE. MM

NIP : 19790721 2006041 019
 Pandeglang, 07 April 2017

ASEP SETIA PERMANA , SE. MM

NIP : 19790721 2006041 019
 1,473,809,187 770,011,009 84,374,400 853,863,409 619,945,778

Rp 380,333,875 Rp (471,329,534)
854,385,409
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

BERITA ACARA
Nomor: /BA-JKN/DINKES-V/2017

TENTANG
VERIFIKASI ATAS PENGGUNAAN DANA KAPITASI JKN DAN KELENGKAPANNYA

Pada hari ini Senin Tanggal 08 bulan Mei Tahun 2017, kami masing - masing :

Nama : DR. H. DIDI MULYADI, SKM, M.Kes

NIP : 196408161985031000
Pangkat/ Golongan : PEMBINA IV/a
Jabatan : Ketua Tim Verifikasi
Yang selanjutnya d sebut pihak pertama

Nama : SAEFUL ISLAM

NIP : 19801117 2008011 007
Pangkat/ Golongan : III/a
Jabatan : BENDAHARA JKN FKTP PICUNG
Yang selanjutnya d sebut pihak kedua

Berdasarkan Pasal 13 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 02 Tahun 2016 tetang petunjuk Pelaksanaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Pemerintah Kabupaten Pandeglang, maka
pihak pertama melakukan verifikasi atas Pendapatan dan Belanja beserta kelengkapannya bulan April 2017 yang
disampaikan oleh pihak kedua, sehingga dapat ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Adapun hasil verifikasi seperti yang dimaksud diatas secara material dan formal telah sesuai dengan ketentuan
dan perundangan-undangan yang berlaku termasukdalam penghitungan pajak, sehingga dapat diterbitkan SP3B dan SP2B
untuk penarikan dana bulan berikutnya.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaima mestinya.

Pandeglang, 08 Mei 2017

Pihak kedua Pihak pertama

SAEFUL ISLAM, S.Kep DR. H. DIDI MULYADI, SKM, M.Kes

19801117 2008 011 007 NIP. 196408161985031000
 24

\
N
Nomor: /BA-JKN/DINKES-VIII /2016
2
28
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN KEUANGAN DANA KAPITASI JKN

BULAN APRIL 2017
FKTP : PICUNG
TANGGAL VERIFIKASI : 07 MEI 2017 315,864,000
TAHUN ANGGARAN : 2017 264,253,875

1. Realisasi Pendapatan Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi
Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini
Lalu

1,306,335,000 Rp 428,420,826 Rp 112,536,705 Rp 540,957,531

2. Realisasi Belanja Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi
Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini
Lalu

1,787,533,220 Rp 381,233,875 Rp 126,448,845 Rp 508,982,720

3. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Bank

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan
Lalu Lalu
Rp 812,871,568 Rp 112,987,526 Rp 925,859,094 Rp 266,453,875

4. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Kas Tunai

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan
Lalu Lalu
Rp 275,658,116 Rp 121,447,752 Rp 397,105,868 Rp 275,658,116

5. Bunga yang ada di Bendahara FKTP

Bunga
 Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini
Lalu
Rp 14,058,722 Rp 14,058,722

6. Saldo Pajak yang ada di Bendahara FKTP

Terima Keluar Saldo

s.d Bulan ini s.d Bulan ini Pajak
Rp 14,141,293 Rp 14,141,293 Rp -

7. Saldo yang ada di Bendahara FKTP

Saldo Saldo Jumlah

Bank Tunai Total Saldo
Rp 542,894,519 Rp - Rp 542,894,519

8. Kelengkapan Dokumen Keuangan SP3B

No Uraian Hasil Verifikasi Keterangan

1 RKA Bulanan
2 Angkas
3 Nota Dinas
4 Surat Pengantar
5 Berita Acara Verifikasi Atas Pengguna Dana
6 Laporan Penutupan Kas
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab
8 Laporan Realisasi Dana Kapitasi JKN
9 Buku Kas Umum
10 Buku Kas Tunai
11 Buku Pembantu bank
 12 Buku Pembantu Bunga
13 Buku Pembantu Pajak
14 Rekapitulasi Rincian Bukti Belanja
15 Nominatif Belanja Jasa Pelayanan Medis
16 Nominatif Perjalanan Dinas Dalam Daerah
17 FC Rekening Koran
18 SPJ

9. Kelengkapan SPJ

No Uraian Belanja Jumlah

Hasil Veripikasi/ Kelengkapan SPJ
1
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis paramedis 91,185,000
2 15,895,000
Belanja perjalanan Dinas dalam daerah
3
Belanja Laptop 9,000,000
4

Atas hasil verifikasi diatas, maka SP3B dapat diterbitkan

Tim Verifikasi Dana Kapitasi JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Tanda Tangan
No Nama
Sebelum Sesudah*

1 Hj. Yeni Herlina, S.Sos., Msi

2 Damanhuri, SE

3 Asep Setia Permana SE.MM

4 Sawargamati

5 Een Nuraeni

6 R.ardo Ismail

7 Andriagarini S.Kep

8 wiwi kurnia, MH.Kes

9 Windi triawanti

10 Iman komarudin SKM

11 Lia yulia

12 Deni praditina , SKM

13 yati hayati

14 Iwan Setiawan

15 Agus Eko

*Kolom sesudah ditanda tangan apabila dokumen tidak ada revisi

ANG

SI JKN
3071000

112,556,826 428,420,826
116,080,000 382,533,875 757914500

Sisa
Anggaran %
Koreksi harus nol

Rp 765,377,469 41.4
Rp -

Sisa
Anggaran %
Koreksi harus nol

Rp 1,278,550,500 28.5
Rp -

Pengeluaran
Bulan ini Sd. Bulan ini
Koreksi harus nol
Rp 116,510,700 382,964,575
Rp -

Pengeluaran
Bulan ini Sd. Bulan ini
Koreksi harus nol
Rp 121,447,752 397,105,868
Rp -
 Rp 1,557,772

Bank
#VALUE!

Rp -

Pandeglang, 07 April 2017

ASEP SETIA PERMANA , SE. MM

NIP : 19790721 2006041 019

eterangan
Kelengkapan SPJ
 Pandeglang, 07 April 2017

ASEP SETIA PERMANA , SE. MM

NIP : 19790721 2006041 019
 1

us nol

us nol

1,473,809,187 770,011,009 84,374,400 853,863,409 619,945,778

Rp 507,682,720 Rp (344,880,689)
854,385,409

us nol

Rp -

us nol

Rp -
tunai
#VALUE!
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

BERITA ACARA
Nomor: /BA-JKN/DINKES-VI/2017

TENTANG
VERIFIKASI ATAS PENGGUNAAN DANA KAPITASI JKN DAN KELENGKAPANNYA

Pada hari ini Rabu Tanggal 07 bulan juni Tahun 2017, kami masing - masing :

Nama : DR. H. DIDI MULYADI, SKM, M.Kes

NIP : 196408161985031000
Pangkat/ Golongan : PEMBINA IV/a
Jabatan : Ketua Tim Verifikasi
Yang selanjutnya d sebut pihak pertama

Nama : SAEFUL ISLAM

NIP : 19801117 2008011 007
Pangkat/ Golongan : III/a
Jabatan : BENDAHARA JKN FKTP PICUNG
Yang selanjutnya d sebut pihak kedua

Berdasarkan Pasal 13 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 02 Tahun 2016 tetang petunjuk Pelaksanaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Pemerintah Kabupaten Pandeglang, maka
pihak pertama melakukan verifikasi atas Pendapatan dan Belanja beserta kelengkapannya bulan Mei 2017 yang
disampaikan oleh pihak kedua, sehingga dapat ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Adapun hasil verifikasi seperti yang dimaksud diatas secara material dan formal telah sesuai dengan ketentuan
dan perundangan-undangan yang berlaku termasukdalam penghitungan pajak, sehingga dapat diterbitkan SP3B dan SP2B
untuk penarikan dana bulan berikutnya.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaima mestinya.

Pandeglang, 07 Juni 2017

Pihak kedua Pihak pertama

SAEFUL ISLAM, S.Kep DR. H. DIDI MULYADI, SKM, M.Kes

19801117 2008 011 007 NIP. 196408161985031000
 24

\
N
Nomor: /BA-JKN/DINKES-VIII /2016
2
28
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN KEUANGAN DANA KAPITASI JKN

BULAN MEI 2017
FKTP : PICUNG
TANGGAL VERIFIKASI : 07 JUNI 2017 315,864,000 112,556,826
TAHUN ANGGARAN : 2017 264,253,875 116,080,000

1. Realisasi Pendapatan Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,306,335,000 Rp 540,957,531 Rp 112,587,498 Rp 653,545,029 Rp 652,789,971

2. Realisasi Belanja Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,787,533,220 Rp 507,682,720 Rp 96,183,528 Rp 605,166,248 Rp 1,182,366,972

3. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Bank

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 925,859,094 Rp 112,539,205 Rp 1,038,398,299 Rp 382,964,575 Rp 138,952,295

4. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Kas Tunai

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 397,105,868 Rp 132,534,316 Rp 529,640,184 Rp 397,105,868 Rp 130,029,920

5. Bunga yang ada di Bendahara FKTP

Bunga
 Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini
Lalu
Rp 2,472,507 Rp - Rp 2,472,507

6. Saldo Pajak yang ada di Bendahara FKTP

Terima Keluar Saldo

s.d Bulan ini s.d Bulan ini Pajak
Rp 20,322,085 Rp 17,817,689 Rp 2,504,396

7. Saldo yang ada di Bendahara FKTP

Saldo Saldo Jumlah

Bank Tunai pajak Total Saldo
Rp 516,481,429 Rp 2,504,396 Rp 518,985,825

8. Kelengkapan Dokumen Keuangan SP3B

No Uraian Hasil Verifikasi Keterangan

1 RKA Bulanan
2 Angkas
3 Nota Dinas
4 Surat Pengantar
5 Berita Acara Verifikasi Atas Pengguna Dana
6 Laporan Penutupan Kas
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab
8 Laporan Realisasi Dana Kapitasi JKN
9 Buku Kas Umum
10 Buku Kas Tunai
11 Buku Pembantu bank
 12 Buku Pembantu Bunga
13 Buku Pembantu Pajak
14 Rekapitulasi Rincian Bukti Belanja
15 Nominatif Belanja Jasa Pelayanan Medis
16 Nominatif Perjalanan Dinas Dalam Daerah
17 FC Rekening Koran
18 SPJ

9. Kelengkapan SPJ

No Uraian Belanja Jumlah

Hasil Veripikasi/ Kelengkapan SPJ
1
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis paramedis 84,417,620
2 10,756,000
Belanja perjalanan Dinas dalam daerah
3
Belanja BHP 7,175,500
4 24,102,225
Belanja Alkes
5 126,451,345

Atas hasil verifikasi diatas, maka SP3B dapat diterbitkan

Tim Verifikasi Dana Kapitasi JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Tanda Tangan
No Nama
Sebelum Sesudah*

1 Hj. Yeni Herlina, S.Sos., Msi

2 Damanhuri, SE

3 Asep Setia Permana SE.MM

4 Sawargawati

5 Een Nuraeni

6 R.ardo Ismail

7 Andriagarini S.Kep

8 wiwi kurnia, MH.Kes

9 Windi triawanti
10 Iman komarudin SKM

11 Lia yulia

12 Deni praditina , SKM

13 yati hayati

14 Iwan Setiawan

15 Agus Eko

*Kolom sesudah ditanda tangan apabila dokumen tidak ada revisi

 1

3071000

428,420,826
382,533,875

%
Koreksi harus nol

50.0
Rp -

%
Koreksi harus nol

33.9
Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
521,916,870
Rp - Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
527,135,788
Rp - Rp -
 Bank tunai
#VALUE! #VALUE!

Rp -

Pandeglang, 07 April 2017

ASEP SETIA PERMANA , SE. MM

NIP : 19790721 2006041 019
126,451,345
 Pandeglang, 07 April 2017

ASEP SETIA PERMANA , SE. MM

NIP : 19790721 2006041 019
 1,473,809,187 770,011,009 84,374,400 853,863,409 619,945,778

Rp 603,866,248 Rp (248,697,161)
854,385,409
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

BERITA ACARA
Nomor: /BA-JKN/DINKES-VII/2017

TENTANG
VERIFIKASI ATAS PENGGUNAAN DANA KAPITASI JKN DAN KELENGKAPANNYA

Pada hari ini Rabu Tanggal 10 bulan juli Tahun 2017, kami masing - masing :

Nama : DR. H. DIDI MULYADI, SKM, M.Kes

NIP : 196408161985031000
Pangkat/ Golongan : PEMBINA IV/a
Jabatan : Ketua Tim Verifikasi
Yang selanjutnya d sebut pihak pertama

Nama : SAEFUL ISLAM

NIP : 19801117 2008011 007
Pangkat/ Golongan : III/a
Jabatan : BENDAHARA JKN FKTP PICUNG
Yang selanjutnya d sebut pihak kedua

Berdasarkan Pasal 13 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 02 Tahun 2016 tetang petunjuk Pelaksanaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Pemerintah Kabupaten Pandeglang, maka
pihak pertama melakukan verifikasi atas Pendapatan dan Belanja beserta kelengkapannya bulan juni 2017 yang
disampaikan oleh pihak kedua, sehingga dapat ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Adapun hasil verifikasi seperti yang dimaksud diatas secara material dan formal telah sesuai dengan ketentuan
dan perundangan-undangan yang berlaku termasukdalam penghitungan pajak, sehingga dapat diterbitkan SP3B dan SP2B
untuk penarikan dana bulan berikutnya.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaima mestinya.

Pandeglang, 10 Juli 2017

Pihak kedua Pihak pertama

SAEFUL ISLAM, S.Kep DR. H. DIDI MULYADI, SKM, M.Kes

19801117 2008 011 007 NIP. 196408161985031000
 24

\
N
Nomor: /BA-JKN/DINKES-VIII /2016
2
28
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN KEUANGAN DANA KAPITASI JKN

BULAN JUNI 2017
FKTP : PICUNG
TANGGAL VERIFIKASI : 10 JULI 2017 315,864,000 112,556,826
TAHUN ANGGARAN : 2017 264,253,875 116,080,000

1. Realisasi Pendapatan Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,306,335,000 Rp - Rp - Rp - Rp 1,306,335,000

2. Realisasi Belanja Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,787,533,220 Rp - Rp - Rp - Rp 1,787,533,220

3. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Bank

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 1,038,398,299 Rp 112,587,498 Rp 1,150,985,797 Rp 521,916,870 Rp 96,183,528

4. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Kas Tunai

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 529,640,184 Rp 98,985,310 Rp 628,625,494 Rp 527,135,788 Rp 101,489,706

5. Bunga yang ada di Bendahara FKTP

Bunga
 Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini
Lalu
Rp 2,472,507 Rp - Rp 2,472,507

6. Saldo Pajak yang ada di Bendahara FKTP

Terima Keluar Saldo

s.d Bulan ini s.d Bulan ini Pajak
Rp 23,123,867 Rp 23,123,867 Rp -

7. Saldo yang ada di Bendahara FKTP

Saldo Saldo Jumlah

Bank Tunai pajak Total Saldo
Rp 532,885,399 Rp - Rp 532,885,399

8. Kelengkapan Dokumen Keuangan SP3B

No Uraian Hasil Verifikasi Keterangan

1 RKA Bulanan
2 Angkas
3 Nota Dinas
4 Surat Pengantar
5 Berita Acara Verifikasi Atas Pengguna Dana
6 Laporan Penutupan Kas
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab
8 Laporan Realisasi Dana Kapitasi JKN
9 Buku Kas Umum
10 Buku Kas Tunai
11 Buku Pembantu bank
 12 Buku Pembantu Bunga
13 Buku Pembantu Pajak
14 Rekapitulasi Rincian Bukti Belanja
15 Nominatif Belanja Jasa Pelayanan Medis
16 Nominatif Perjalanan Dinas Dalam Daerah
17 FC Rekening Koran
18 SPJ

9. Kelengkapan SPJ

No Uraian Belanja Jumlah

Hasil Veripikasi/ Kelengkapan SPJ
1
Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis paramedis -
2 -
Belanja perjalanan Dinas dalam daerah
5 -

Atas hasil verifikasi diatas, maka SP3B dapat diterbitkan

Tim Verifikasi Dana Kapitasi JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Tanda Tangan
No Nama
Sebelum Sesudah*

1 Hj. Yeni Herlina, S.Sos., Msi

2 Damanhuri, SE

3 Asep Setia Permana SE.MM

4 Sawargawati

5 Een Nuraeni

6 R.ardo Ismail

7 Andriagarini S.Kep

8 wiwi kurnia, MH.Kes

9 Windi triawanti

10 Iman komarudin SKM

11 Lia yulia
12 Deni praditina , SKM

13 yati hayati

14 Iwan Setiawan

15 Agus Eko

*Kolom sesudah ditanda tangan apabila dokumen tidak ada revisi

 1

3071000

428,420,826
382,533,875

%
Koreksi harus nol

-
Rp -

%
Koreksi harus nol

0.0
Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
618,100,398
Rp - Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
628,625,494
Rp - Rp -
 Bank tunai
#VALUE! #VALUE!

Rp -

Pandeglang, 07 April 2017

ASEP SETIA PERMANA , SE. MM

NIP : 19790721 2006041 019
-
 Pandeglang, 07 April 2017

ASEP SETIA PERMANA , SE. MM

NIP : 19790721 2006041 019
 1,473,809,187 770,011,009 84,374,400 853,863,409 619,945,778

Rp - Rp (853,863,409)
854,385,409
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

BERITA ACARA
Nomor: /BA-JKN/DINKES-VIII/2017

TENTANG
VERIFIKASI ATAS PENGGUNAAN DANA KAPITASI JKN DAN KELENGKAPANNYA

Pada hari ini Senin Tanggal 11 bulan September Tahun 2017, kami masing - masing :

Nama : Deni Kurnia , SKM , MSi

NIP : 196410031986091001
Pangkat/ Golongan : PEMBINA IV/a
Jabatan : Ketua Tim Verifikasi
Yang selanjutnya d sebut pihak pertama

Nama : SAEFUL ISLAM

NIP : 19801117 2008011 007
Pangkat/ Golongan : III/a
Jabatan : BENDAHARA JKN FKTP PICUNG
Yang selanjutnya d sebut pihak kedua

Berdasarkan Pasal 13 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 02 Tahun 2016 tetang petunjuk Pelaksanaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Pemerintah Kabupaten Pandeglang, maka
pihak pertama melakukan verifikasi atas Pendapatan dan Belanja beserta kelengkapannya bulan Agustus 2017 yang
disampaikan oleh pihak kedua, sehingga dapat ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Adapun hasil verifikasi seperti yang dimaksud diatas secara material dan formal telah sesuai dengan ketentuan
dan perundangan-undangan yang berlaku termasukdalam penghitungan pajak, sehingga dapat diterbitkan SP3B dan SP2B
untuk penarikan dana bulan berikutnya.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaima mestinya.

Pandeglang, 11 Serptember 2017

Pihak kedua Pihak pertama

SAEFUL ISLAM, S.Kep DENI KURNIA SKM Msi

19801117 2008 011 007 NIP. 19641003198691001
 24

\
N
Nomor: /BA-JKN/DINKES-VIII /2016
2
28
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN KEUANGAN DANA KAPITASI JKN

BULAN AGUSTUS 2017
FKTP : PICUNG
TANGGAL VERIFIKASI : 11 September 2017 315,864,000 112,556,826
TAHUN ANGGARAN : 2017 264,253,875 116,080,000

1. Realisasi Pendapatan Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,306,335,000 Rp - Rp - Rp - Rp 1,306,335,000

2. Realisasi Belanja Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,787,533,220 Rp 699,589,872 Rp - Rp 699,589,872 Rp 1,087,943,348

3. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Bank

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 1,263,440,079 Rp 81,226,238 Rp 1,344,666,317 Rp 712,524,022 Rp 102,663,624

4. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Kas Tunai

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 725,614,079 Rp 105,363,200 Rp 830,977,279 Rp 725,614,079 Rp 105,363,200

5. Bunga yang ada di Bendahara FKTP

Bunga
 Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini
Lalu
Rp 2,472,507 Rp - Rp 2,472,507

6. Saldo Pajak yang ada di Bendahara FKTP

Terima Keluar Saldo

s.d Bulan ini s.d Bulan ini Pajak
Rp 28,388,404 Rp 28,388,404 Rp -

7. Saldo yang ada di Bendahara FKTP

Saldo Saldo Jumlah

Bank Tunai pajak Total Saldo
Rp 529,478,671 Rp - Rp 529,478,671

8. Kelengkapan Dokumen Keuangan SP3B

No Uraian Hasil Verifikasi Keterangan

1 RKA Bulanan
2 Angkas
3 Nota Dinas
4 Surat Pengantar
5 Berita Acara Verifikasi Atas Pengguna Dana
6 Laporan Penutupan Kas
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab
8 Laporan Realisasi Dana Kapitasi JKN
9 Buku Kas Umum
10 Buku Kas Tunai
11 Buku Pembantu bank
 12 Buku Pembantu Bunga
13 Buku Pembantu Pajak
14 Rekapitulasi Rincian Bukti Belanja
15 Nominatif Belanja Jasa Pelayanan Medis
16 Nominatif Perjalanan Dinas Dalam Daerah
17 FC Rekening Koran
18 SPJ

9. Kelengkapan SPJ
No Uraian Belanja Jumlah Hasil Veripikasi/ Kelengkapan SPJ
1 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis paramedis 84,440,624
2 Belanja perjalanan Dinas dalam daerah 13,908,000
3 Belanja gas oksigen (Sisa anggaran akumulasi 2016) 465,000
4 Belanja jasa tenaga ahli, Narasumber prolanis,(Akumulasi 2016) 1,000,000
5 Belanja makanan dan minuman prolanis. (akumulasi 2016) 1,350,000
Belanja Uang pengganti transport penyuluhan prolanis 1,500,000
102,663,624

Atas hasil verifikasi diatas, maka SP3B dapat diterbitkan

Tim Verifikasi Dana Kapitasi JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Tanda Tangan
No Nama
Sebelum Sesudah*

1 Hj. Yeni Herlina, S.Sos., Msi

2 Damanhuri, SE

3 Asep Setia Permana SE.MM

4 Sawargawati

5 Een Nuraeni

6 R.ardo Ismail

7 Andriagarini S.Kep

8 wiwi kurnia, MH.Kes

9 Windi triawati

10 Iman komarudin SKM

11 Lia yulia

12 Deni praditina , SKM

13 yati hayati

14 Iwan Setiawan

15 Agus Eko

*Kolom sesudah ditanda tangan apabila dokumen tidak ada revisi

 1

3071000

428,420,826
382,533,875

%
Koreksi harus nol

-
Rp -

%
Koreksi harus nol

39.1
Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
815,187,646
Rp - Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
830,977,279
Rp - Rp -
 Bank tunai
#VALUE! #VALUE!

Rp -

Pandeglang, 07 April 2017

ASEP SETIA PERMANA , SE. MM

NIP : 19790721 2006041 019
84,440,624

9,983,000
92,680,624
 Pandeglang, 07 April 2017

ASEP SETIA PERMANA , SE. MM

NIP : 19790721 2006041 019
 1,473,809,187 770,011,009 84,374,400 853,863,409 619,945,778

Rp 699,589,872 Rp (154,273,537)
854,385,409
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

BERITA ACARA
Nomor: /BA-JKN/DINKES-X/2017

TENTANG
VERIFIKASI ATAS PENGGUNAAN DANA KAPITASI JKN DAN KELENGKAPANNYA

Pada hari ini Senin Tanggal 06 bulan November Tahun 2017, kami masing - masing :

Nama : H. Deni Kurnia , SKM , MSi

NIP : 196410031986091001
Pangkat/ Golongan : PEMBINA IV/a
Jabatan : Ketua Tim Verifikasi
Yang selanjutnya d sebut pihak pertama

Nama : SAEFUL ISLAM, S. Kep

NIP : 19801117 2008011 007
Pangkat/ Golongan : III/a
Jabatan : BENDAHARA JKN FKTP PICUNG
Yang selanjutnya d sebut pihak kedua

Berdasarkan Pasal 13 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 02 Tahun 2016 tetang petunjuk Pelaksanaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Pemerintah Kabupaten Pandeglang, maka
pihak pertama melakukan verifikasi atas Pendapatan dan Belanja beserta kelengkapannya bulan Oktober 2017 yang
disampaikan oleh pihak kedua, sehingga dapat ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Adapun hasil verifikasi seperti yang dimaksud diatas secara material dan formal telah sesuai dengan ketentuan
dan perundangan-undangan yang berlaku termasukdalam penghitungan pajak, sehingga dapat diterbitkan SP3B dan SP2B
untuk penarikan dana bulan berikutnya.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaima mestinya.

Pandeglang, 06 November 2017

Pihak kedua Pihak pertama

SAEFUL ISLAM, S.Kep H. DENI KURNIA SKM Msi

19801117 2008 011 007 NIP. 19641003198691001
 24

\
N
Nomor: /BA-JKN/DINKES-VIII /2016
2
28
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN KEUANGAN DANA KAPITASI JKN

BULAN OKTOBER 2017
FKTP : PICUNG
TANGGAL VERIFIKASI : 06 November 2017 315,864,000 112,556,826
TAHUN ANGGARAN : 2017 264,253,875 116,080,000

1. Realisasi Pendapatan Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,306,335,000 Rp 928,418,549 Rp 112,625,705 Rp 1,041,044,254 Rp 265,290,746

2. Realisasi Belanja Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,787,533,220 Rp 875,986,175 Rp 73,199,750 Rp 949,185,925 Rp 838,347,295

3. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Bank

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 1,425,859,317 Rp 112,625,705 Rp 1,538,485,022 Rp 888,920,325 Rp 73,199,750

4. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Kas Tunai

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 906,847,571 Rp 75,117,285 Rp 981,964,856 Rp 906,847,571 Rp 75,117,285

5. Bunga yang ada di Bendahara FKTP

Bunga
 Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini
Lalu
Rp 2,472,507 Rp - Rp 2,472,507

6. Saldo Pajak yang ada di Bendahara FKTP

Terima Keluar Saldo

s.d Bulan ini s.d Bulan ini Pajak
Rp 32,443,552 Rp 32,443,552 Rp -

7. Saldo yang ada di Bendahara FKTP

Saldo Saldo Jumlah

Bank Tunai pajak Total Saldo
Rp 576,364,947 Rp - Rp 576,364,947

8. Kelengkapan Dokumen Keuangan SP3B

No Uraian Hasil Verifikasi Keterangan

1 RKA Bulanan
2 Angkas
3 Nota Dinas
4 Surat Pengantar
5 Berita Acara Verifikasi Atas Pengguna Dana
6 Laporan Penutupan Kas
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab
8 Laporan Realisasi Dana Kapitasi JKN
9 Buku Kas Umum
10 Buku Kas Tunai
11 Buku Pembantu bank
 12 Buku Pembantu Bunga
13 Buku Pembantu Pajak
14 Rekapitulasi Rincian Bukti Belanja
15 Nominatif Belanja Jasa Pelayanan Medis
16 Nominatif Perjalanan Dinas Dalam Daerah
17 FC Rekening Koran
18 SPJ

9. Kelengkapan SPJ

No Uraian Belanja Jumlah Hasil Veripikasi/ Kelengkapan SPJ

1 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis paramedis 60,894,750
2 Belanja perjalanan Dinas dalam daerah 12,305,000

73,199,750

Atas hasil verifikasi diatas, maka SP3B dapat diterbitkan

Tim Verifikasi Dana Kapitasi JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Tanda Tangan
No Nama
Sebelum Sesudah*

1 Hj. Yeni Herlina, S.Sos., Msi

2 Damanhuri, SE

3 Asep Setia Permana SE.MM

4 Sawargawati

5 Een Nuraeni

6 R.ardo Ismail

7 Andriagarini S.Kep

8 wiwi kurnia, MH.Kes

9 Windi triawati

10 Iman komarudin SKM

11 Lia yulia
12 Deni praditina , SKM

13 yati hayati

14 Iwan Setiawan

15 Agus Eko

*Kolom sesudah ditanda tangan apabila dokumen tidak ada revisi

 1

3071000

428,420,826
382,533,875

%
Koreksi harus nol

79.7
Rp -

%
Koreksi harus nol

53.1
Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
962,120,075
Rp - Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
981,964,856
Rp - Rp -
 Bank tunai
#VALUE! #VALUE!

Rp -

Pandeglang, 07 April 2017

ASEP SETIA PERMANA , SE. MM

NIP : 19790721 2006041 019
84,440,624

9,983,000
63,216,750
 Pandeglang, 07 April 2017

ASEP SETIA PERMANA , SE. MM

NIP : 19790721 2006041 019
 1,473,809,187 770,011,009 84,374,400 853,863,409 619,945,778

Rp 949,185,925 Rp 95,322,516
854,385,409
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

HASIL VERIFIKASI DOKUMEN KEUANGAN DANA KAPITASI JKN

BULAN NOVEMBER 2017
FKTP : PICUNG
TANGGAL VERIFIKASI : 07 Desember 2017 315,864,000 112,556,826
TAHUN ANGGARAN : 2017 264,253,875 116,080,000

1. Realisasi Pendapatan Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,306,335,000 Rp 1,041,044,254 Rp 111,788,202 Rp 1,152,832,456 Rp 153,502,544

2. Realisasi Belanja Berdasarkan PAGU DPA SKPD (Persentase realisasi terhadap PAGU DPA SKPD)

Pagu Realisasi Sisa

Anggaran Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Anggaran
Lalu

1,788,369,111 Rp 949,185,925 Rp 119,919,619 Rp 1,069,105,544 Rp 719,263,567

3. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Bank

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 1,650,323,180 Rp 111,788,202 Rp 1,762,111,382 Rp 1,064,331,861 Rp 119,919,619

4. Realisasi Berdasarkan Penerimaan dan Pengeluaran dana JKN di Kas Tunai

Penerimaan Pengeluaran
Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini Sd. Bulan Bulan ini
Lalu Lalu
Rp 1,084,585,760 Rp 124,309,066 Rp 1,208,894,826 Rp 1,084,585,760 Rp 124,309,066

5. Bunga yang ada di Bendahara FKTP

Bunga
 Sd. Bulan Bulan ini Sd. Bulan ini
Lalu
- Rp - -

6. Saldo Pajak yang ada di Bendahara FKTP

Terima Keluar Saldo

s.d Bulan ini s.d Bulan ini Pajak
Rp 39,714,624 Rp 39,714,624 Rp -

7. Saldo yang ada di Bendahara FKTP

Saldo Saldo Jumlah

Bank Tunai pajak Total Saldo
Rp 577,859,902 Rp - Rp 577,859,902

8. Kelengkapan Dokumen Keuangan SP3B

No Uraian Hasil Verifikasi Keterangan

1 RKA Bulanan
2 Angkas
3 Nota Dinas
4 Surat Pengantar
5 Berita Acara Verifikasi Atas Pengguna Dana
6 Laporan Penutupan Kas
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab
8 Laporan Realisasi Dana Kapitasi JKN
9 Buku Kas Umum
10 Buku Kas Tunai
11 Buku Pembantu bank
 12 Buku Pembantu Bunga
13 Buku Pembantu Pajak
14 Rekapitulasi Rincian Bukti Belanja
15 Nominatif Belanja Jasa Pelayanan Medis
16 Nominatif Perjalanan Dinas Dalam Daerah
17 FC Rekening Koran
18 SPJ

9. Kelengkapan SPJ

No Uraian Belanja Jumlah Hasil Veripikasi/ Kelengkapan SPJ

1 Belanja Jasa Pelayanan Kesehatan Medis paramedis 83,878,619
Belanja uang pengganti transport penyuluhan prolanis 1,500,000

Belanja isi tabung gas oxigen 465,000

Belanja makan dan minum kegiatan manajemen puskesmas

dan prolanis 1,800,000

Belanja jasa narsum manajemen puskesmas dan prolanis 3,000,000

Belanja perjalanan Dinas dalam daerah 13,276,000

Belanja printer 7,000,000

belanja laptop 9,000,000

119,919,619

Atas hasil verifikasi diatas, maka SP3B dapat diterbitkan

Tim Verifikasi Dana Kapitasi JKN Dinas Kesehatan Kabupaten Pandeglang

Tanda Tangan
No Nama
Sebelum Sesudah*

1 Hj. Yeni Herlina, S.Sos., Msi

2 Damanhuri, SE

3 Asep Setia Permana SE.MM

4 Sawargawati

5 Een Nuraeni
6 R.ardo Ismail

7 Andriagarini S.Kep

8 wiwi kurnia, MH.Kes

9 Windi triawati

10 Iman komarudin SKM

11 Lia yulia

12 Deni praditina , SKM

13 yati hayati

14 Iwan Setiawan

15 Agus Eko

*Kolom sesudah ditanda tangan apabila dokumen tidak ada revisi

 1

3071000

428,420,826
382,533,875

%
Koreksi harus nol

88.2
Rp -

%
Koreksi harus nol

59.8
Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
1,184,251,480
Rp - Rp -

Sd. Bulan ini

Koreksi harus nol
1,208,894,826
Rp - Rp -
 Bank tunai
#VALUE! #VALUE!

Rp -

Pandeglang, 07 April 2017

ASEP SETIA PERMANA , SE. MM

NIP : 19790721 2006041 019
84,440,624

9,983,000
109,936,619
 Pandeglang, 07 April 2017

ASEP SETIA PERMANA , SE. MM

NIP : 19790721 2006041 019
 1,473,809,187 770,011,009 84,374,400 853,863,409 619,945,778

Rp 1,069,105,544 Rp 215,242,135
854,385,409
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PICUNG
Jalan raya saketi malingping km 15. 42275

BERITA ACARA
Nomor: /BA-JKN/DINKES-XI/2017

TENTANG
VERIFIKASI ATAS PENGGUNAAN DANA KAPITASI JKN DAN KELENGKAPANNYA

Pada hari ini Senin Tanggal 07 bulan Desember Tahun 2017, kami masing - masing :

Nama : H. Deni Kurnia , SKM , MSi

NIP : 196410031986091001
Pangkat/ Golongan : PEMBINA IV/a
Jabatan : Ketua Tim Verifikasi
Yang selanjutnya d sebut pihak pertama

Nama : SAEFUL ISLAM, S. Kep

NIP : 19801117 2008011 007
Pangkat/ Golongan : III/a
Jabatan : BENDAHARA JKN FKTP PICUNG
Yang selanjutnya d sebut pihak kedua

Berdasarkan Pasal 13 Peraturan Bupati Pandeglang Nomor 02 Tahun 2016 tetang petunjuk Pelaksanaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Pemerintah Kabupaten Pandeglang, maka
pihak pertama melakukan verifikasi atas Pendapatan dan Belanja beserta kelengkapannya bulan November 2017 yang
disampaikan oleh pihak kedua, sehingga dapat ditindaklanjuti sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Adapun hasil verifikasi seperti yang dimaksud diatas secara material dan formal telah sesuai dengan ketentuan
dan perundangan-undangan yang berlaku termasukdalam penghitungan pajak, sehingga dapat diterbitkan SP3B dan SP2B
untuk penarikan dana bulan berikutnya.

Demikian berita acara ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua ) untuk dipergunakan sebagaima mestinya.

Pandeglang, 07 Desember 2017

Pihak kedua Pihak pertama

SAEFUL ISLAM, S.Kep H. DENI KURNIA SKM Msi

19801117 2008 011 007 NIP. 19641003198691001
 24

\
N
Nomor: /BA-JKN/DINKES-VIII /2016
2
28