PEMERINTAH KABUPATEN

KABUPATEN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER
RAHEM
 Jl.Anggrek No.68
No.68 Telp.(08!
Telp.(08! 6"#$ % 6"&''6 )*
)* (08!
6"'0#8
SITUBONDO 68#'

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
NOMOR + ,,&- - ,'.60,- #0'

TENTAN

SUSUNAN TIM CODE BLUE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

Menim
Menimbang
bang : Bahwa
Bahwa dalam
dalam rangka
rangka upaya
upaya mening
meningkat
katkan
kan pelaya
pelayanan
nan Rumah
umah
Sakit,
Sakit, maka
maka dipanda
dipandang
ng perlu
perlu memben
membentuk Tim Code Blue Rumah
tuk Tim
Saki
Sakitt Umum
Umum Dae
Daerah
rah dr.
dr. Abdoe
bdoerr Rahem
ahem Situ
Situbo
bond
ndo
o deng
dengan
an
Keputuan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer Rahem
Situbondo.

Mengi
enging
ngat
at : !. Keputu
putua
an
n Ment
enteri
eri Keeha
ehattan R" #om
#omor : $M%&.%'.
.%'.(
(.).)
.).)*(
*(%
%
tentang "+in enyelenggaraan
enyelenggaraan Rumah
Rumah Sakit -
&. eratur
eraturan
an Bupati
Bupati Situbond
Situbondo
o #o.(
#o.( tahun &%!% tentang
tentang uraian
uraian
tuga dan /ungi RSUD dr.
dr. Abdoer Rahem Situbondo -
(. eratur
eraturan
an Bupati
Bupati Situbon
Situbondo
do #o.
#o. 0* tahun &%!%
&%!% tentan
tentang
g Bagan
Bagan
 1abatan, #ama 1abatan dan Uraian 1abatan RSUD dr.
dr. Abdoer
Rahem Situbondo.

 M E M U T U S K A N

Menetapkan :
2RTAMA : Membentuk Tim Co
Code
de Blue Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer

Rahem
Rahem Situbo
Situbondo,
ndo, dengan
dengan u
uuna
unan
n keang
keanggot
gotaan
aan ebagai
ebagaiman
mana
a
terebut dalam lampiran keputuan ini.
K2DUA : Tuga pokok Tim Code Blue Rumah Sakit Umum Daerah Umum
Daerah dr. Abdoer Rahem Situbondo, adalah untuk :
!. Men3emput 4 mengantar paien di Rumah,
&. Melakanakan (K dalam kegiatan4 e5ent4 a6ara tertentu,
(. Men3emput paien di Tempat Ke3adian erkara 7TK8,
'. Mengantarkan paien ke Rumah Sakit Ru3ukan,
). Melakukan tindakan 2mergen6y pada aat melakanakan
ru3ukan
euai S9,
. Membantu tugatuga di ";D elama tidak melakanakan tuga
pokok Tim !!0.
K2T";A : Tim Code Blue haru enantiaa iap melakanakan tuga &' 3am

K22MAT : Tim Code Blue mendapat 3aa euai ketentuan yang berlaku.

K2<"MA : Keputuan ini berlaku e3ak tanggal ditetapkan dan mengganti SK  

Direktur #o. '')4)04'(!.%'4&%!) perihal Suunan Tim Code Blue,
apabila dikemudian hari ter3adi kealahan dalam pembuatan Surat
Keputuan ini maka akan dilakukan perubahan ebagaimana
metinya.

Ditetapkan di : S"TUB9#D
9
ada Tanggal : &&
 1anuari &%!(
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Abdoer Rahem Situbondo

dr. TON/ AH/UDI1 M.Ke2

embina Tk "
#". !0(%&!% !00%!! ! %%!
 <ampiran : Keputuan Direktur
RSUD dr. Abdoer
Rahem Situbondo
#omor : '')4 4'(!.%'4&%!)
 Tanggal : && 1anuari &%!(

SUSUNAN TIM CODE BLUE

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO TAHUN

#0'#

N  JABATAN  JABATAN
NAMA
O DA3AM TIM DA3AM DINAS

! dr. T9#$ 2#A#;;U#; Direktur RSUD

>A?$UD",  1A>AB
& M.Ke.
2#AS2?AT enanggung 1awab "U
( dr. MU?AMMAD
BUD"MA# B., K99RD"#AT9R 
' Sp.An.
A#;;9TA 
) "#DART9K,
A.Md.Kep A#;;9TA 

@AT"MA? A#;;9TA 
=
2KA S2T"A# A#;;9TA 
* SUKARMA#,
A.Md.Kep A#;;9TA 
0
B2RMA#S$A? . A#;;9TA 
!% A@A#D",
A.Md.Kep A#;;9TA 
!!
 T9M" A#;;9TA 
!& S9@$A#D"#ATA,
A.Md.Kep A#;;9TA 

2R"K >"1A$A#T9,
A.Md.Kep

A#T9#
RA?AD"A#
S$A?, A.Md.Kep

2#DRA A;U#;
, A.Md.kep

?AD" RA#9T9,
A. Md.Kep

D>" "$9#9,
A.Md.Kep
 Ditetapkan di : S"TUB9#D
9
ada Tanggal : &&
 1anuari &%!(
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Abdoer Rahem Situbondo

dr. TON/ AH/UDI1 M.Ke2

embina Tk "
#". !0(%&!% !00%!! ! %%!
 PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER
RAHEM
 Jl.Anggrek No.68 Telp.(08! 6"#$ % 6"&''6 )* (08!
6"'0#8
SITUBONDO 68#'

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO
NOMOR + ,,&- - ,'.60,- #0'#

TENTAN

SUSUNAN TIM CODE BLUE

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO

Menimbang : Bahwa dalam rangka upaya meningkatkan pelayanan Rumah

Sakit, maka dipandang perlu membentuk Tim Code Blue Rumah
Sakit Umum Daerah dr. Abdoer Rahem Situbondo dengan
Keputuan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer Rahem
Situbondo.

Mengingat : !. Keputuan Menteri Keehatan R" #omor : $M%&.%'.(.).)*(%

tentang "+in enyelenggaraan Rumah Sakit -
&. eraturan Bupati Situbondo #o.( tahun &%!% tentang uraian
tuga dan /ungi RSUD dr. Abdoer Rahem Situbondo -
(. eraturan Bupati Situbondo #o. 0* tahun &%!% tentang Bagan
 1abatan, #ama 1abatan dan Uraian 1abatan RSUD dr. Abdoer
Rahem Situbondo.
  M E M U T U S K A N

Menetapkan :
2RTAMA : Membentuk Tim Code Blue Rumah Sakit Umum Daerah dr. Abdoer
Rahem Situbondo, dengan uunan keanggotaan ebagaimana
terebut dalam lampiran keputuan ini.

K2DUA : Tuga Tim Code Blue Rumah Sakit Umum Daerah Umum Daerah
dr. Abdoer Rahem Situbondo, adalah untuk :
!. Men3emput 4 mengantar paien di Rumah,
&. Melakanakan (K dalam kegiatan4 e5ent4 a6ara tertentu
(. Men3emput paien di Tempat Ke3adian erkara 7TK8,
'. Mengantarkan paien ke Rumah Sakit Ru3ukan,
). Melakukan tindakan 2mergen6y pada aat melakanakan
ru3ukan
euai S9.

K2T";A : Tim Code Blue haru enantiaa iap melakanakan tuga &' 3am

K22MAT : Tim Code Blue mendapat 3aa euai ketentuan yang berlaku.

K2<"MA : Keputuan ini berlaku e3ak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian

hari ter3adi kealahan dalam pembuatan Surat Keputuan ini maka
akan dilakukan perubahan ebagaimana metinya.

Ditetapkan di : S"TUB9#D
9
ada Tanggal : &)
 1uni &%!&
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Abdoer Rahem Situbondo

dr. TON/ AH/UDI1 M.Ke2

 embina Tk "
#". !0(%&!% !00%!! ! %%!

<ampiran : Keputuan Direktur

RSUD dr. Abdoer
Rahem Situbondo
#omor : '')4 4'(!.%'4&%!&
 Tanggal : &) 1uni &%!&

SUSUNAN TIM CODE BLUE

 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ABDOER RAHEM SITUBONDO TAHUN

#0'#

 JABATAN  JABATAN
NO NAMA
DA3AM TIM DA3AM DINAS

! dr. SUAR#9 2#A#;;U#; 1A>AB Ka. U@ ";D

&  @R" "KA KUSUMA >. S.Kep.#er S2K2RTAR"S Ka Ru. ";D

( "#DART9K, A.Md.Kep K99RD"#AT9R 

' @AT"MA? A#;;9TA 

) 2KA S2T"A# SUKARMA#, A.Md.Kep A#;;9TA 

 B2RMA#S$A? . A@A#D", A.Md.Kep A#;;9TA 

=  T9M" S9@$A#D"#ATA, A.Md.Kep A#;;9TA 

* AK?MAD @A?R"CA<, A.Md.Kep A#;;9TA 

0 A#T9# RA?AD"A# S$A?, A.Md.Kep A#;;9TA 

!% AD" UR>9 A?$9#9, A.Md.Kep A#;;9TA 

Ditetapkan di : S"TUB9#D
9
 ada Tanggal : &)
 1uni &%!&
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
dr. Abdoer Rahem Situbondo

dr. TON/ AH/UDI1 M.Ke2

embina Tk "
#". !0(%&!% !00%!! ! %%!