SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN KARYA ILMIAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................
NIK : ..................................
NIDN : ..................................
Tempat, tanggal lahir : ..................................
Pangkat, golongan ruang, TMT : -
Jabatan, TMT : Tenaga Pengajar, ...........
Bidang Ilmu/Mata Kuliah : .....................................
Jurusan/Program Studi/Fakultas : ......................................
Unit Kerja : Universitas Respati Yogyakarta

Dengan ini menyatakan bahwa Karya Ilmiah, seperti di bawah ini :

No. Karya Ilmiah Judul Identitas Karya Ilmiah

1 Jurnal Nasional ........... Medika Respati Jurnal Ilmiah Kesehatan
Tidak Volume XI Nomor 1 Edisi Januari 2016
Terakreditasi
URL:
http..........
2 Jurnal Nasional .............................. Medika Respati Jurnal Ilmiah Kesehatan
Tidak Volume XI Nomor 1 Edisi Januari 2016
Terakreditasi
URL:
http..........

1. Adalah benar karya saya sendiri atau bukan plagiat hasil karya orang lain dan saya ajukan
sebagai bahan penilaian penetapan angka kredit dan kenaikan jabatan ke Asisten Ahli 150 AK;
2. Apabila dikemudian hari terbukti bahwa karya ilmiah ini bukan karya saya sendiri atau plagiat hasil
karya orang lain, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta,....................

Materai 6000
...............................................