.

1111
PERJANJIAN KERJASAMA
Palang
Merah
Indonesia

.:·· . ~l ANTARA:

'.. :~PALANG MERAH INDONESIA (PMI) KOTA PALOPO

,• -~ lla
.~
••

DENGAN: RSU.

MUJAISYAH

TENTANG:

PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

Nomor-: - - /UT0/5.5.21 /IV /2017

Nomor : ...................•..•....•.................•...•...•

Pada hari ini Sabtu tanggat Satu bulan april tahun dua ribu tujuh belas, masing•
masing 'yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama : Ors. H. Haidir Basir., MM
Jabatan : K~tua Palang Merah Indonesia (PMI) Kota Palopo
Ala mat : Jl.Samiun No.03

Bertindak untuk dan atas nama PMI Kota Palopo

.
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERT AMA
Nama : dr. H. Muh. Jamil Jalias
Jabatan : Direktur RS. Mujaisyah
Alam at : Jl. DR. Ratulangi KM. 5 Balandai Kota Palopo

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak sepakat bekerjasama dalam hal pelayanan tranfusi darah bagi
pasien di RS Mujaisyah melalui Unit Transfusi Darah PMI Kota Palopo dengan pokok•
pokok ketentuan sebagai berikut:

PIHAK I

PIHAK II
. . lll't Palang
Merah
Indonesia
DASAR

',.,
': .
·~ ~~:
~~,..~}
.
:_:::..

0:-.:~
..
}'
Pasal 1

1) Undang-undang··Nom9r23 tahun 1992 tentang kesehatan;

-s-

2) Peraturan Pemerintah no 7th 2011, tentang pelayanan darah

3) Keputusan Mentri Kesehatan RI No 423/Menkes/SK/IV /2017, tentang Kebijakan
Peningkatan Kualitas dan Akses Pelayanan Darah
4) Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 1950 tentang Anggaran
Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Organisasi Perhimpunan Palang Merah
Indonesia;
5) Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 246 Tahun 1963 Tentang Tugas
Pokok ~~n Kegiatan-kegiatan PMI;
6) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 478/Menkes/Per/X/1990
tentang Upaya Kesehatan di bi dang Trant usi Darah yo Keputusan Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Nomor : 1147 tahun 1991
tentang Petunjuk Pelaksanaan (Juklak) Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor:
478/ Menkes/Per !XI 1990;
7) Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 1980 tentang Upaya Kesehatan Tranfusi
..
darah;
.
8) Peraturan Menteri Kesehatan No. 83 tahun 2014 tentang Pelayanan Darah di UTD
dan BORS;
9) PedomanPelayananTranfusi Darah, Edisi Ketiga, Tahun 2007

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 2

1) Kerjasama ini didasarkan atas azas saling membantu dan saling meningkatkan
peranan dan f ungsi masing-masing pihak dalam rangka pelayanan pada
masyarakat.

PIHAK I

PIHAK II
 @. Palang
Merah
Indonesia
2} Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan mutu pelayanan kepada pasien yang
membutuhkan darah ketika dirawat di RS. Mujaisyah.
3) Kerjasama i~f'Clib~~~le~ara musyawarah mufakat untuk mengikat kedua belah
. ~~~
pihak. ._,_.,,.

RUANG LINGKUP KERJASAMA

Pasal 3

Ruang lingkup kerjasama ini dibatasi dalam hal pelayanan Transfusi Darah di RS.
Mujaisyah

TENAGA TEKHNIS TRANSFUSI DARAH

Pasal 4

1) Sampai dengan 1 (satu) tahun sejak perjanjian kerjasama ini ditanda tangani,
tenaga teknis tranfusi darah adalah tenaga dari PIHAK PERTAMA;
2) Tenagayang dimaksud dalam ayat 1 (satu) adalah pegawai Unit transfusi darah baik
tekhnis rnaupun non tekhnis.
3) PIHAK KEDUA menyiapkan tenaga administrasi yang bertugas mengurusi kegiatan
j

pelayanan transfusi darah di R.S Mujaisyah

4) Tenaga yang dimaksud dalarn ayat 3 (tiga) adalah pegawai RS. Mujaisyah yang
jumlahnya ditentukan oleh PIHAK KEDUA.
5) Masing - masing tenaga berkewajiban untuk saling koordinasi dan melaporkan
kegiatannya kepada Pimpinan.

PERALATAN
Pasal 5

1) PIHAK KEDUA berkewajiban ..menyiapkan peralatan coolbox ukuran kecil untuk

keamanandistribusi darah
2) PIHAK PERTAMA menyiapkan peralatan pelayanan transfusi darah di UTD PMI Kota
Paloposesuaistandar.

PIHAK I

PIHAK II
 Palang
Merah
Indonesia
TATA KERJA
Pasal 6
,: .-~,~~" I ..
-~"'• -~
'" ~J~~·
1) PIHAK PERT AM}\·,• ber:tanggungjawab
.~ ,.._ . atas tersedianya :
,~ '

a. Darah lengkap yang sudah dilakukan pemeriksaan dan lolos uji saring infeksi
Menular Lewat tranfusi darah (IMLTD), meliputi HBsAg, Anti HCV, anti HIV dan
RPR/TPHA.
b. Tenaga tekhnis transfusi darah selama 24 jam setiap harinya.
2) PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas:
a. Distribusi darah dari UTD PMI ke Rumah Sakit

b. Pendistribusian darah kepada pasien

c.: Penyeltdtkan penyebab reaksi tranfusi darah yang dilaporkan rumah sakit
bersama dengan PIHAK PERT AMA

d. Kelengkapan dokurnen. permintaan darah serta memberikan penjelasan kepada

pasien terkait pelayanan darah dan ketersediaan stok

e. Mendampingi keluarga pasien mengurus permintaan darah di UTD PMI.

3) PIHAK KEDUA berhak mendapatkan darah yang telah melalui pemeriksaan uji
j
saring infeksi Menular Lewat tranfusi darah (IMLTD), meliputi HBsAg, Anti HCV,
anti HIV dan jumlah sesuai dengan prediksi kebutuhan darah di RS. Mujaisyah
dalam kurun waktu tertentu.
4) Pengiriman darah oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan dengan
cara menggunakan distribusi rantai dingin (Coolbox) yang diketahui kedua belah
pihak dan dinyatakan (diparaf).
5) Semua darah yang dikirim kepada PIHAK KEDUA menjadi tanggung jawab PIHAK
KEDUA dan apabila ada darah yang dikembalikan harus diantarkan oleh Petugas
"-
PIHAK KEDUA yang diketahui kedua belah pihak (Paraf)
6) PIHAK KEDUA dapat mengambil darah dari UTD PMI lain apabila PIHAK PERTAMA
'·
tidak mempunyai persediaan darah dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada
PIHAK PERTAMA.
7) PIHAK PERT AMA berkewajiban menfasilitasi PIHAK KEDUA untuk mengambil darah
di UTD lain apabila tidak ada persediaan darah.
los:
PIHAK I

PIHAK II
 @ Palang
Merah
Indonesia
8) PIHAK KEDUA membantu PIHAK PERTAMA dalam hal pencartan donor darah agar
kebutuhan darah PIHAK KEDUA selalu terpenuhi, salah satu caranya dengan
mengadakan~'ksi do~t"c(~rah rutin setiap 3 (tiga) bulan sekali.
1 .... ~~· ""~s~
~ "t,. ~ ·. .... ..:

•• ........'r'.

PEMBIAYAAN
Pasal 7

Maksud dari pembiayaanyang timbul akibat perjanjian ini meliputi :

1) Biaya atas darah lengkap dan komponendarah sebagaimanadimaksud dalam pasal
6 ayat (1) poin a pada perjanjian kerja sama ini dikenakan biaya sebesar
Rp. 360.000,- per kantong darah;
2) B].~ya sebagaimanadimaksud dalam ayat 1 (satu) adalah Biaya Service Cost atau
Biaya Pengganti PengolahanDarah (BPPD) yang besarannyatelah ditetapkan oleh
Pemerintah.
3) Setiap darah yang kembali atau tidak dugunakan oleh pasien sebagaimanayang
dimaksud Pasal 6 (enam) Ayat 5 (lima) akan dikenakan biaya pemeriksaan atau
Crossrnatching sebesarRp. 40.000,-

Pasal 8

1) Besarnya biaya yang dikenakan kepada pasien yang menggunakan darah

ditentukan oleh PIHAK KEDUA;
2) Untuk pasien peserta BPJS, pengajuan klaim diproses sesuai dengan ketentuan
yang berlaku dan pengurusannyadilakukan oleh PIHAK KEDUA;
3) PIHAK PERTAMA membantu menyediakan berkas - berkas yang akan digunakan
untuk pengajuan klaim kepada BPJS;
"

PIHAK I

PIHAK II
. ..
TATA CARA PEMBAYARAN
Palang
Merah
Indonesia

Pasal 9

'·. ·:'~ ' ·:~i;~;;·

1) Tata cara pe(nbay~raitatas biaya sebagaimana yang di maksud dalam pasal 7,
PIHAK KEDUA ~kan ~~~~bayarkan kepada PIHAK PERTAMA melalui Rekening Bank
.............. atas nama UTD PalangMerah Indonesia Kota Palopo;
2) Pembayaran oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan selambat•
lambatnya tanggal 15 (Lima belas) bulan pelayanan berikutnya;
3) Setiap keterlambatan pembayaran dikenakan denda sebesarRp 1.000,•
(seriburupiah) setiap harinya.

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Pasal 10

1) PIHAK PERTAMA memberikan informasi dan kesempatan pendidikan dan pelatihan

kepada PIHAK KEDUA dalam rangka peningkatan mutu sumber daya manusia;
2) Biaya yang tirnbul akibat kegiatan peningkatan mutu sumber daya manusia ini
dibebankan kepada PIHAK KEDUA.
•
MASA BERLAKU PERJANJIAN
Pasal 11

1) Perjanjian kerjasama ini berlaku mulai tanggal 1 April 2017 dan berakhir
tanggal 1 April 2018 dan dapat diperpanjang sesuai kesepakatanbersama;
2) Apabila kedua belah pihak sepakat untuk memperpanjang perjanjian kerjasama
dibuat sebelum perjanjian ini berakhir dan apabila perjanjian kerjasama yang baru
1-.

belum dibuat sedang masa sudah berakhir, maka ketentuan dalam perjanjian ini
masih berlaku. .
3) Pengakhiran perjanjian ini tidak membebaskanpara pihak dalam hal penyelesaian
kewajiban masing-masingpihak kepada pihak lainnya.

PIHAK I

PIHAK II
. . ..
KETENTUAN LAIN
Palang
Merati
Indonesia

Pasal 12
~ .. ~-w ·:.~;,,:-~:\.-)
;<" ·~~ .
r, .'. ~ ~~~~l

1) Setiap perubahan yang

.: , ,~-
menyangkut ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian
) ""- ~.

ini, harus didasarkan kesepakatanbersama;

2) Hal-hal lain yang diperlukan tetapi belum cukup diatur dalam perjanjian
kerjasama ini, akan dibahas oleh kedua belah pihak dan dituangkan dalam berita
acara yang merupakan addendum dari naskahperjanjian kerja sama ini;
3) Apabila dikemudian hari terjadi silang pendapat antara kedua belah pihak, maka
akan diselesaikan secara kekeluargaan melalui musyawarah untuk mencapai kata
mufakat.

Demikian perjanjian kerjasama ini dibuat dengan itikad baik dan penuh tanggung
jawab, sebanyak rangkap Z (dua) masing - masing bermaterai cukup dan dapat
diperbanyak sesuai kebutuhan serta memiliki kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pengurus
RS. Mujaisyah PALANG MERAH INDONESIA
Direktur, Kota Palopo
Ketua,

(Dr. H. Muh. Jamil Jalias) (Ors. H. Haidir Basir., MM)

p0tlf- (t_ ~VJCA~··

PIHAK I

rft\ 7-PyJ \.{l'l 00 I PIHAK II