INSTRUMENT LEMBAR OBSERVASI IDENTIFIKASI KLIEN

No. Aspek Pasien Keterangan

Ya Tidak
1. Gelang pengenal dibedakan antara laki-laki dan
perempuan.
2. Gelang pengenal mencakup nama, tanggal lahir, no.
rekam medis.
3. Nama dalam gelang identitas ditulis lengkap sesuai rekam
medik.
4. Gelang pengenal dipakai selama perawatan di rumah
sakit.
5. Gelang identitas hanya dilepaskan hanya pada saat pasien
pulang atau keluar dari rumah sakit.
6. Jika gelang pengenal dilepas, gelang pengenal langsung
diganti yang baru.
7. Pasien mendapat penjelasan identifikasi dan tujuan
pemakaian gelang identitas.
8. Gelang identitas diperiksa ulang sebelum dipakaikan
kepada pasien.
9. Dilakukan konfirmasi ulang dengan cara menanyakan dua
identitas yang terdapat di gelang, nama dan tanggal lahir.
10. Semua pasien memakai satu gelang pengenal kecuali
pasien pasca persalinan (memakai dua tanda pengenal, ibu
dan anak).
11. Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang
pengenal karena; menolak penggunaan gelang pengenal,
gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit, gelang
pengenal terlalu besar, pasien melepas gelang pengenal.
 Dilakukan dokumentasi pada rekam medis dan pasien
diberitahu risiko tidak terpasangnya gelang pengenal.
12. Seluruh pasien yang tidak memiliki alergi, menggunakan
gelang identitas sesuai jenis kelamin. Biru untuk pasien
pria. Merah muda untuk pasien wanita.
13. Jika pasien berisiko jatuh menggunakan gelang identitas
yang berbeda. Gelang identitas pada pasien jatuh
menggunakan warna kuning.
14. Semua pasien yang memiliki alergi dibedakan dalam
menggunakan gelang identitas. Pasien dengan alergi
menggunakan gelang berwarna merah.
15. Identifikasi pasien dengan benar dilakukan pada
intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya.
16. Identifikasi pasien dengan benar dilakukan pada transfusi
darah.
17. Identifikasi pasien dengan benar dilakukan pada transfer
pasien.
18. Petugas rumah sakit mengonfirmasi kematian dengan
benar dengan menanyakan nama dan tanggal lahir pasien
kepada keluarga dan mencocokkan data yang tercantum di
rekam medis dan gelang identitas.
19. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan dan
penyerahan komponen darah (tranfusi) dilakukan oleh
petugas rumah sakit.
20. Petugas kesehatan bertugas memastikan kebenaran data
demografi pada kantong darah, jenis darah, waktu
kadaluwarsanya dan identitas pasien pada gelang
identitas.
21. Petugas rumah sakit meminta untuk menyebutkan nama
lengkap dan tanggal lahirnya.
22. Jika ada keraguan identitas pasien, transfusi tidak
dilakukan sampai diperoleh kepastian identitas.
23. Pasien yang meninggal di rumah sakit dilakukan
konfirmasi terhadap identitasnya dengan gelang pengenal
dan rekam medis (sebagai bagian dari proses verifikasi
kematian).
24. Surat kematian ditempelkan di kain kafan, salinan kedua
ditempelkan di kantong jenazah, dan di simpan di rekam
medis pasien.
25. Gelang identitas hanya dilepas saat pasien pulang atau
keluar dari rumah sakit.
26. Pelepasan gelang identitas adalah perawat yang bertugas
merawat pasien.
27. Pelepasan gelang identitas dilakukan ketika semua proses
selesai dilakukan (pemberian obat, pemberian penjelasan
mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien
dan keluarga).
28. Gelang identitas yang sudah tidak terpakai digunting kecil
sebelum dibuang ke tempat sampah.