ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK IBU S

DI PANTI WERDHA SUKMA RAHARJA BOGOR

A. PENGKAJIAN
1. 1. Identitas Klien
1. Nama : Ibu S
2. Umur : 67 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Suku : Jawa
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Status Perkawinan : Belum menikah
8. Tanggal Pengkajian : 9 Juni 2007
9. Alamat : Jakarta
2. Status Kesehatan Saat ini Ibu S mengeluh pusing sejak pagi.
Sakit kepalanya berdenyut-denyut. Pusing semakin dirasakan jika
Ibu S berjalan dan berkurang jika istirahat. Kadang Ibu S
merasakan ada yang kaku di lehernya. Ibu S mengatakan kurang
paham mengenai penyakit hipertensi 3. Riwayat Kesehatan
Dahulu Ibu S mengatakan beberapa tahun yang lalu pernah
mengalami sakit jantung dan berobat ke rumah sakit. 4. Riwayat
Kesehatan Keluarga Ibu S mengatakan di keluarganya tidak ada
yang menderita penyakit gula. Ibu S mengatakan ayahnya
menderita penyakit tekanan darah tinggi. 5. Pemeriksaan Tanda-
tanda Vital
1. Tekanan darah : 160/110 mmHg
2. Nadi : 84 kali/menit
3. Suhu : 36.6 oC
4. Respirasi : 20 kali/menit
5. Berat badan : 40 kg
6. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum
Keadaan Ibu S tampak sedikit lemah. Ketika berjalan tampak
memegangi penghuni panti lainnya agar tidak jatuh. b. Kepala,
wajah, mata, leher
 Kepala tampak bulat, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tampak beruban
 Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
 Tidak teraba ada pembesaran kelenjar getah bening
 Hidung tampak simetris, tidak tampak ada cairan berlebih
c. Sistem pernapasan
Bentuk thorax normal, tidak tampak ada retraksi intercostal, vocal
premitus merata di semua lapang paru, perkusi terdengar sonor,
auskultasi terdengar vesikular d. Sistem kardiovaskuler
Auskultasi tidak terdengar murmur e. Sistem urinaria Ibu S BAK 2-3
kali sehari, tidak sakit saat BAK dan lancar. f. Sistem
muskulosceletal
Kedua kaki Ibu S tampak sejajar dan sama besar dan panjang.
Tidak tampak adanya kifosis dan scoliosis. Kemampuan mengubah
posisi baik, kekuatan otot tangan pada saat meremas agak lemah.
g. Sistem syaraf pusat
 Nervus I (Olfactorius) : Ibu S dapat membedakan bau dari minyak kayu putih dan
minyak wangi/parfum.
 Nervus II (Opticus) : Ibu S sudah tidak dapat melihat jauh tulisan, orang dan benda-
benda yang kecil, tapi Ibu S tidak menggunakan bantuan kacamata.
 Nervus III, IV, V (Oculomotoris, Trochlearis, Abdusen)
 Nervus V (Trigeminus) : Sensasi sensorik kulit wajah klien baik, dapat merasakan
goresan kapas pada pipi kanan.
 Nervus VII (Facialis) : Ibu S dapat, menggerakan alis dan mengerutkan dahi
 Nervus VIII (Vestibulococlear) : Fungsi keseimbangan baik
 Nervus IX, X (Glasopharingeus, Vagus) : Reflek menelan baik
 Nervus XI (Accesorius) : Ibu S dapat menggerakkan kedua bahunya dan
menggerakkan kepalanya
 Nervus XII : Ibu S dapat berbicara dengan jelas dan lidah berfungsi baik
h. Sistem endokrin Ibu S mengatakan tidak mempunyai penyakit
gula dan gondok. i. Sistem reproduksi Ibu S mengatakan belum
menikah j. Sistem integument Kulit tampak keriput, warna kulit
sawo matang, tidak tampak ada lesi, elastisitas kulit
berkuang. 7. Pengkajian Psikososial & Spiritual a. Psikososial
Ibu S mengatakan dapat bersosialisasi dengan penghuni panti
lainnya, karena dengan bersosialisasi dapat membina hubungan
yang baik dengan orang lain. Status emosi Ibu S stabil dan
kooperatif saat diajak bicara. b. Spiritual Ibu S mengatakan selalu
menjalankan ibadah sholat lima waktu. Ibu S memasrahkan
semuanya pada Allah SWT. 8. Pengkajian Fungsional Klien a.
Katz index
No. Kegiatan Mandiri Bantuan Sebagian Bantuan Penuh
1. Mandi a
2. Berpakaian a
3. Ke Kamar Kecil a
4. Berpindah Tempat a
5. BAK/BAB a
6. Makan/Minum a
Ibu S dapat beraktivitas secara mandiri tanpa pengawasan,
pengarahan, atau bantuan aktif dari orang lain. b. Barthel index
No. Kegiatan Dengan Bantuan Mandiri
1. Makan/Minum 0 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur/sebaliknya 0 15
3. Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi, menyisir rambut) 0 5
4 Keluara masuk kamar mandi (menyeka tubuh, menyiram,
0 10
mencuci baju)
5. Mandi 0 15
6. Jalan-jalan di permukaan datar 0 5
7. Naik turun tangga 0 10
8. Memakai baju 0 10
9. Kontrol BAK 0 10
10. Kontrol BAB 0 10
Jumlah 0 100
Keterangan: Jumlah skor 100 = mandiri Jumlah skor 50-95 =
ketergantungan sebagian Jumlah skor kurang dari 45 =
ketergantungan total 9. Pengkajian Status Mental Short Portable
Mental Status Questioner (SPSMQ)
Benar Salah No. Pertanyaan
a 1. Tanggal berapa hari ini?
a 2. Hari apa sekarang?
a 3. Apa nama tempat ini?
a 4. Dimana alamat anda?
a 5. Berapa umur anda?
a 6. Kapan anda lahir?
a 7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
a 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
a 9. Siapa nama ibu anda?
a 10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua
secara berurutan
10 Jumlah
 Total Skor: Hasil:
1. Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
2. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
3. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
10. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental
No. Aspek Kognitif Nilai Mhs Nilai Klien Kriteria
1. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar R Tahun R
Musim R Tanggal R Hari R Bulan
2. Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar R Negara
Indonesia R Propinsi Jabar R Kota Bogor
R Panti Sukma Raharja
3. Registrasi 5 5 Pemeriksa mengatakan nama 3 objek
selama 1 detik kemudian klien mengulang
nama objek tersebut R Objek meja R
Objek kursi R Objek lampu
4. Perhatian & 5 5 Minta klien untuk memulai dari angka 100
Kalkulasi kemudian dikurangi 7 sampai 5 tahap R
100 R 93 R 86 R 79 R 72
5. Mengingat 5 5 Minta klien untuk menyebutkan atau
mengulang ketiga objek pada no.2 R
Objek kursi R Objek gelas R Objek
sendok
6. Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu benda (2
objek) tanyakan namanya! R Objek R
Objek Minta klien untuk mengulang kata
berikut: R Tak ada jika R Dan atau R
Tetapi (bila benar nilai 1) Minta klien
untuk mengikuti perintah berikut: R
Ambil kertas di tangan anda R Lipat dua
R Taruh di lantai Perintahkan pada klien
untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai 1 R Tutup mata anda
Perintahkan pada klien menilai satu
kalimat dan menyalin gambar: R Tulis
satu kalimat R Menyalin gambar
Total Nilai
Interpretasi hasil :
1. Nilai lebih dari 25 = aspek kognitif dan fungsi mental baik
2. Nilai 8-22 = kerusakan aspek fungsi mental ringan
3. Nilai kurang dari 17 = terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
B. ANALISA DATA
No. Data Senjang Kemungkinan Penyebab Masalah
 1. DS: Arteri besar kehilangan Nyeri kepala
 Ibu S mengatakan sakit kepala kelenturannya dan menjadi kaku ê
 Sakit kepalanya berdenyut- Pembuluh darah tidak dapat
mengembang ê Pembuluh darah
denyut menjadi sempit ê Peningkatan
 Kadang Ibu S merasakan ada tekanan darah ê Peningkatan tekanan
yang kaku di kuduknya. vaskular serebral ê Nyeri kepala
DO:
 Ibu S tampak sering
memegangi kepalanya
 TD :160/110 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Suhu : 36.6 oC
 Respirasi : 20 x/menit
2. DS: Ibu S mengatakan kurang tahu Hipertensi ê Kurang terpapar Kurang pengetahuan
mengenai penyakit hipertensi DO: informasi tentang hipertensi ê Kurang tentang hipertensi
 Ibu S tampak sering bertanya pengetahuan tentang hipertensi
tentang penyakit tekanan darah
tinggi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral
2. Kurang pengetahuan tentang hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar
informasi tentang hipertensi
D. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Rencana
Tgl Rasion
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
20 1. Nyeri kepala Tupan: Nyeri Setelah dilakukan  Kompres hangat pada  Meng
Mei berhubungan dengan kepala hilang intervensi selama 3x dahi nyeri
2007 peningkatan tekanan Tupen : kriteria hasil yang

Anjurkan meminimalkan
vaskular serebral DS: Penurunan diharapkan:
 Ibu S mengatakan tekanan darah
 Ibu S melaporkan aktivitas yang dapat
sakit kepala nyeri kepala hilang meningkatkan sakit
 Sakit kepalanya  Tidak ada kaku kepala: mengejan saat
berdenyut-denyut kuduk BAB, batuk panjang,
 Kadang Ibu S  TD <140/100 mmHg membungkuk
merasakan ada yang  Nadi 80 x/menit  Kolaborasi : rujuk pasien
kaku di kuduknya.  Mempertahanakan ke puskesmas untuk
DO: tirah baring selama pemberian analgetik atau
fase akut penurun tekanan darah
 TD :160/110
 Meminimalkan stimulasi/
mmHg
meningkatkan relaksasi
  Nadi : 84 x/menit  Menurunkan tekanan
vaskular serebral dan
memperlambat respon
simpatis efektif dalam
menghilangkan sakit
kepala
 Aktivitas yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan sakit
kepala
No. Diagnosa Rencana
Tgl Rasional
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi
20 2. Kurang pengetahuan Tupan : Setelah dilakukan Kaji tingkat 
Menambah
Mei tentang hipertensi Pengetahuan intervensi selama 3x pengetahuan klien pengetahuan
2007 berhubungan dengan Ibu S tentang kriteria hasil yang
 Berikan pendidikan pasien tentang
kurang terpapar hipertensi diharapkan:
informasi tentang adekuat Tupen
 Ibu S mengatakan kesehatan tentang penyakit yang
hipertensi DS:Ibu S : Pengetahuan paham mengenai cara mencegah dan dideritanya
mengatakan kurang Ibu S  Mengetahui
mengatasi hipertensi
tahu mengenai bertambah penyakitnya
 Evaluasi tingkat sejauh mana k
penyakit
hipertensi DO: pengetahuan klien memahami
 Memudahkan dalam tentang penyak

Ibu S tampak sering
bertanya tentang menentukan yang dideritan
penyakit tekanan intervensi selajutnya
darah tinggi
E. IMPLEMENTASI & EVALUASI
Tanggal No. Implementasi Evaluasi
9 Juni 2007 1.  Menganjurkan tirah baring selama S:
fase akut  Ibu S mengatakan sakit kepala
 Mengompres hangat pada dahi  Sakit kepalanya berdenyut-denyut
 Menganjurkan meminimalkan O:

aktivitas yang dapat meningkatkan TD :160/110 mmHg

sakit kepala: mengejan saat BAB, Nadi : 84 x/menit
batuk panjang, membungkuk A: Masalah belum teratasi P:
Kolaborasi : rujuk pasien ke
puskesmas untuk pemberian
analgetik atau penurun tekanan
darah
9 Juni 2007 2.  Mengkaji tingkat pengetahuan S: Ibu S mengatakan hipertensi adalah
klien penyakit tekanan darah lebih dari 140/90
mmHg O: Ibu S tampak mengerti mengenai
 Memberikan pendidikan kesehatan masalah kesehatan hipertensi A: Masalah
tentang cara mencegah dan teratasi sebagian P: Ingatkan kembali klien
mengatasi hipertensi mengenai cara mencegah dan mengatasi
 Mengevaluasi tingkat pengetahuan hipertensi
klien