1

BAB 1 | KONSEP DOKUMENTASI KEPERAWATAN

1.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Menurut Tungpalan (dalam Isti, 2009:1) dokumentasi adalah suatu catatan yang dapat
dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan proses pendokumentasian
adalah merupakan pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa baik dari obyek maupun pemberi
jasa yang dianggap berharga dan penting.
Kegiatan pendokumentasian merupakan unsur pokok dalam pertanggungjawaban kinerja
profesi keperawatan. Tanpa dokumentasi yang benar dan jelas, kegiatan pelayanan keperawatan
yang telah dilaksanakan oleh seorang perawat tidak dapat dipertanggungjawabkan dalam upaya
peningkatan mutu pelayanan keperawatan dan perbaikan status kesehatan klien.

1.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Sebagai dokumen rahasia yang mencatat semua pelayanan keperawatan klien,
dokumentasi keperawatan dapat diartikan sebagai suatu catatan bisnis dan hukum yang
mempunyai banyak manfaat dan penggunaan. Tujuan utama dari pendokumentasian adalah
untuk:
1. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokumentasikan
kebutuhan klien, merencanakan, melaksanakan asuhan keperawatan, dan
mengevaluasi intervensi
2. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika. Hal ini juga
menyediakan:
a. bukti kualitas asuhan keperawatan
b. bukti legal dokumentasi sebagai pertanggungjawaban kepada klien
c. informasi terhadap perlindungan individu
d. bukti aplikasi standar praktik keperawatan
e. sumber informasi statistic untuk standard an riset keperawatan
f. pengurangan biaya informasi
g. sumber informasi untuk data yang harus dimasukkan
h. komunikasi konsep risiko asuhan keperawatan
i. informasi untuk peserta didik keperawatan
j. persepsi hak klien
k. dokumentasi untuk tenaga professional, tanggungjawab etik, dan menjaga
kerahasiaan informasi klien
l. suatu data keuangan yang sesuai
m. data perencanaan pelayanan kesehatan di masa yang akan dating

1.3 Manfaat Dokumentasi Keperawatan

 2

Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek
seperti aspek hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian, dan
akreditasi. Penjelasan mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai berikut:
a. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan bernilai
hukum. Bila terjadi suatu masalah (misconduct) yang berhubungan dengan profesi
keperawatan, dimana perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa,
maka dokumentasi dapat dipergunakan sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat
dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus
diidentifikasi secara lengkap, jelas, obyektif, dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan
(perawat), tanggal, dan perlu dihindari adanya penulisan yang dapat menimbulkan
interpretasi yang salah.
b. Kualitas Pelayanan
Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akan member kemudahan bagi
perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauh
mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh masalah dapat diintifikasi dan
dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. Hal ini akan membantu meningkatkan
kualitas (mutu) pelayanan keperawatan.
c. Komunikasi
Dokumentasi keadaan klien merupakan alat “perekam” terhadap masalah yang berkaitan
dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada
dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan
keperawatan.
d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang,
dan telah diberikan didokumentasikan dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai
acuan atau pertimbangan dalam biaya keperawatan bagi klien.
e. Pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan.
f. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat di dalamnya
mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau obyek riset dan
pengembangan profesi keperawatan
 3

g. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi
perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan demikian dapat
diambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian asuhan keperawatan yang
diberikan guna pembinaan dan pengembangan lebih lanjut. Hal ini selain bermanfaat bagi
peningkatan kualitas pelayanan, juga bagi individu perawat dalam mencapai tingkat
kepangkatan yang lebih tinggi.

1.4 Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam dokumentasi keperawatan

Dalam pelaksanaan dokumentasi keperawatan, perawat memerlukan suatu standar
dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap teknik pencatatan yang sistematis dan mudah
diterapkan. Standar dokumentasi menjadi hal paling penting dalam setiap tindakan keperawatan,
hal ini kadang tidak disadari oleh perawat. Ditemukan di Rumah Sakit format dokumentasi
keperawatan yang telah disiapkan tidak pernah terisi. Bahkan di Puskesmas tenaga keperawatan
yang ada seolah melupakan “dokumentasi keperawatan” dan lebih terampil untuk menulis
“diagnosis medis”.Beberapa hal yang sering menjadi alasan antara lain:
a. Banyak kegiatan di luar tanggung jawab perawat menjadi beban dan harus
dikerjakan oleh tim keperawatan.
b. Sistem pencatatan yang diajarkan terlalu sulit dan banyak menyita waktu
c. tidak semua tenaga perawat yang ada di institusi pelayanan memiliki pengetahuan
dan kemampuan yang sama untuk membuat dokumentasi keperawatan sesuai
standart yang ditetapkan dan dikembangkan oleh tim pendidikan keperawatan,
sehingga mereka tidak mau membuatnya
d. tenaga perawatan yang ada berasal dari berbagai jenjang pendidikan keperawatan
(asisten perawat setara SMA/SMK, D3, S1 Keperawatan) dan dari rentang waktu
lulusan yang sangat berbeda (lulusan tahun delapan puluhan sampai dengan dua
ribuan) tetapi mempunyai tugas yang cenderung sama dalam pelayanan klien di
bangsal perawatan
e. perawat lebih banyak mengerjakan pekerjaan koordinasi dan limpah wenang.

Rangkaian kegiatan proses keperawatan sangat penting karena merupakan

pertanggungjawaban perawat terhadap kinerja profesional yang dilaksanakan. Akan tetapi akhir
– akhir ini tanggung jawab perawat terhadap dokumentasi sudah berkurang. Akibatnya isi dan
focus dari catatan yang dilakukan perawat telah dimodifikasi sesuai kebutuhan, bahkan berubah
keluar dari konsep asuhan keperawatan sendiri. Oleh karena perubahan tersebut, maka perawat
 4

perlu menyusun model dokumentasi yang baru, lebih efisien, lebih bermakna dan sesuai dengan
kebutuhan di unit pelayanan.
Dalam proses penyusunan standar dokumentasi harus memperhatikan tiga komponen
penting sebagai pedoman. Komponen yang digunakan mencakup tiga aspek yaitu:
1. Komunikasi
Untuk menyalurkan ide perawat memerlukan keterampilan dalam menulis. Dengan semakin
kompleknya pelayanan keperawatan dan peningkatan kualitas keperawatan, perawat tidak hanya
dituntut untuk meningktakan mutu pelayanan, tetapi dituntut untuk dapat mendokumentasikan
secara benar. Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan perawat untuk
mengkomunikasikan kepada tenaga kesehatan lainnya dan menjelaskan apa yang sudah , sedang
dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
Contoh efektifitas pola penulisan komunikasi:
1) Dapat digunakan ulang untuk keperluan yang bermanfaat.
Sebagai contoh dengan menuliskan kalimat “keadaan klien tetap” tanpa menambahkan
data pengkajian dan evaluasi untuk mendukung keadaan tersebut pada lembar observasi
rencana tindakan adalah tidak mempunyai arti. Sebaliknya informasi yang bermakna
dengan menuliskan tanda-tanda vital, respon klien terhadap pengobatan, rencana tindakan
medis, dan intervensi keperawatan serta perkembangan keadaan klien sesuai dengan
pernyataan tujuan tindakan keperawatan.
2) Mengkomunikasikan kepada tenaga perawat lainnya dan tenaga kesehatan lainnya apa
yang telah terjadi dan diharapkan terjadi.
Pencatatan waktu perubahan keadaan klien, perkembangan atau sebaliknya tentang tujuan
dan perencaanaan perlu dituliskan pada format khusus
3) Manfaat dan data pasien yang akurat dapat dicatat
Pencatatan meliputi data subyektif dan obyektif pada pengkajian, penentuan masalah,
analisa rencana tindakakan, implementasi, observasi, keperluan pemeriksaan. Setelah
data didokumentasikan, maka perlu suatu perhatian khusus terhadap data tersebut untuk
dapat didokumentasikan dan dievaluasi berdasarkan tujuan dan kriteria hasil
Data langsung: meliputi observasi secara langsung; tanda-tanda vital, pernyataan tanda
dan gejala, perilaku klien.
Data tidak langsung: merujuk pada informasi dari sumber lain; catatan pembedahan, hasil
pemeriksaan diagnostik dan laboratorium, konsultasi, laporan dari keluarga dan informasi
lainnya.
4) Penulisan catatan menggambarkan sesuatu yang kreatif.
Ide kreatif dalam penulisan akan sangat membantu dalam intervensi keperawatan.
Rencana tindakan yang meliputi definisi karakteristik individu klien dan pemahaman
 5

bahwa setiap klien adalah unik serta mempunyai kebutuhan yang berbeda akan
menunjukkan suatu pencatatan yang kreatif. Jika pencatatan dilakukan secara konsisten,
maka catatan tersebut harus meliputi beberapa komponen, antara lain:
- Riwayat keperawatan
- Masalah actual dan potensial
- Perencanaan dan tujuan
- Pemeriksaan, pengobatan, dan promosi kesehatan
- Evaluasi tujuan keperawatan dan modifikasi rencana tindakan dalam pencapaian
tujuan yang telah ditetapkan.
2. Dokumentasi Proses Keperawatan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan
yang sitematis, problem solving dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identitas masalah, perencanaan, tindakan. Perawat kemudian
mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan dan
mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. Kekurangan dalam
pendokumentasian proses keperawatan meliputi penggunaan terminology dan pencatatan yang
tidak standar yang tidak menunjukan adanya suatu perbedaan tindakan keperawatan yang
kompleks.
3. Standar Keperawatan
Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kuantitas dan kualitas dokumentasi
yang dipertimbangkan secara adekuat dalam situasi tertentu. Dengan adanya standar
dokumentasi memberikan informasi bahwa adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi
keperawatan.
Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi untuk memperkuat pola pencatatan dan
sebagai petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian dalam memberikan tindakan
keperawatan. Fakta tentang kemampuan perawat dalam pendokumentasian ditunjukan pada
ketrampilan menuliskan sesuai standar dokumentasi yang konsisten, efektif, lengkap dan akurat.

1.5 Faktor-faktor yang menghambat dalam dokumentasi keperawatan

Ada beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan pendokumentasian keperawatan.
Salah satu faktor yang dominan adalah ketenagan. Ketenagaan adalah pengaturan proses
mobilisasi potensi dan pengembangan sumber daya manusia dalam memenuhi tuntutan tugas
untuk mencapai tujuan individu, organisasi maupun masyarakat dimana ia berkarya. Hambatan-
hambatan dalam ketenagaan diantaranya
 6

a) Kemangkiran/absen dari perawat yaitu merupakan kehilangan waktu yang berakibat

kerugian secara kualitas dan ekonomi bagi instansi.
b) Keluar masuknya tenaga (Turn Over), sangat mengganggu pelaksanaan pelayanan
keperawatan yang akan mempengaruhi kualitas pelayanan yang diberikan.
c) Kejenuhan (Burn Out), yaitu keadaan dimana perawat merasa dirinya semakin kurang
kemampuannya, beban kerjanya yang berlebihan sehingga menjadi kurang produktif.
Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan tenaga keperawatan adalah dari faktor klien,
faktor tenaga, faktor lingkungan dan organisasi. Faktor klien, diantaranya kondisi pasien sesuai
dengan jenis penyakit dan usianya, jumlah pasien dan fluktuasinya, keadaan sosial ekonomi dan
harapan pasien dan keluarga. Faktor tenaga, diantaranya jumlah dan komposisi tenaga
keperawatan, kebijakan pengaturan dinas, uraian tugas perawat, kebijakan personalia, tingkat
pendidikan dan pengalaman kerja, tenaga perawat spesialis. Faktor lingkungan, diantaranya tipe
dan lokasi rumah sakit, fasilitas dan jenis pelayanan, kelengkapan peralatan medik, pelayanan
penunjang dan macam kegiatan yang dilaksanakan seperti penyuluhan dan kunjungan rumah.
Faktor organisasi, diantaranya mutu pelayanan yang ditetapkan dan kebijakan pembinaan dan
pengembangan.
Faktor motivasi juga merupakan faktor dominan kedua yang dapat mempengaruhi
pendokumentasian asuhan keperawatan. Motivasi merupakan energi yang mendorong seseorang
untuk bangkit menjalankan tugas pekerjaan mencapai tujuan yang telah ditetapkan.
Agar motivasi dapat terus ada, diperlukan cara untuk menciptakan iklim kerja diantaranya
mengidentifikasi sumber stress, yang berupa jumlah pasien berlebihan, kondisi pasien yang berat
dan serius, staf perawat kurang, konflik diantara perawat dan dokter. Melakukan tindakan
pencegahan atau mengurangi stress, yang berupa rotasi dinas yang luwes, tidak terlalu sering
melakukan perubahan dan mengadakan program latihan. Menciptakan suasana kerja yang akrab
dan terbuka, komunikasi yang efektif, mengurangi kontrol yang berlebihan, memberikan
reinforcement pada hasil kerja, peningkatan kesejahteraan.
Motivasi merupakan suatu proses emosi dan proses psikologis dan bukan logis. Motivasi
pada dasarnya merupakan proses yang tidak disadari. Jadi dalam tiap individu kebutuhan untuk
memotivasi berbeda dari waktu ke waktu. Kuncinya kebutuhan mana yang saat itu paling
dominan. Untuk pendokumentasian asuhan keperawatan dibutuhkan motivasi perawat yang
timbul sepenuhnya dari hati. Sehingga untuk menimbulkan motivasi yang baik maka perawat
sendiri perlu menyadari kebutuhan dan kepentingan pendokumentasian asuhan keperawatan.
 7

LATIHAN SOAL BAB 1

Petunjuk:
Pilih salah satu jawaban yang paling benar A, B, C, D, E

Soal:
1. Suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum
merupakan definisi dari?
a. Proses pendokumentasian c. Dokumenter e. Publikasi
b. Dokumentasi d. Bukti
2. Pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa baik dari obyek maupun pemberi jasa yang
dianggap berharga dan penting, merupakan definisi dari?
a. Proses pendokumentasian c. Dokumenter e. Publikasi
b. Dokumentasi d. Bukti
3. Di bawah ini yang benar tentang tujuan utama dari pendokumentasian adalah?
a. Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mendokumentasikan kebutuhan
klien
b. Dokumentasi untuk penelitian, keuangan, hukum, dan etika.
c. Mencatat keluhan pasien
d. Jawaban A, B benar
e. Jawaban B, C benar
4. Di bawah ini yang benar tentang manfaat dokumentasi keperawatan antara lain sebagai
berikut, kecuali:
a. Hukum c. Komunikasi e. Catatan klien
b. Kualitas pelayanan d. Keuangan
5. Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan
dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan bagi klien. Pernyataan di atas merupakan salah satu manfaat dokumentasi
keperawatan, yaitu?
 8

a. Hukum c. Komunikasi e. Catatan klien

b. Kualitas pelayanan d. Keuangan
6. Dalam proses penyusunan standar dokumentasi harus memperhatikan komponen penting
sebagai pedoman. Komponen yang digunakan yaitu::
a. Komunikasi
b. Komunikasi, dokumentasi proses keperawatan
c. Komunikasi, dokumentasi proses keperawatan, standar dokumentasi
d. Komunikasi, dokumentasi proses keperawatan, standar management
e. Semua jawaban salah
7. Yang termasuk dalam data langsung yaitu?
a. Observasi secara langsung
b. Pernyataan tanda dan gejala dari klien
c. Laporan dari keluarga dan informasi lainnya
d. Jawaban A, B benar
e. Jawaban B, C benar
8. Yang termasuk dalam data tidak langsung yaitu?
a. Catatan pembedahan
b. Hasil pemeriksaan diagnostik dan laboratorium klien
c. Tanda – tanda vital klien
d. Jawaban A, B benar
e. Jawaban B, C benar
9. Di bawah ini yang benar tentang faktor-faktor yang menghambat dalam dokumentasi
keperawatan dalam ketenagaan diantaranya:
a. Kemangkiran/absen dari perawat
b. Keluar masuknya tenaga (Turn Over)
c. Kejenuhan (Burn Out)
d. Jawaban A, B, C benar
e. Jawaban A, B, C salah
10. Faktor-faktor yang mempengaruhi kebutuhan tenaga keperawatan adalah antara lain,
kecuali?
a. Faktor perawat c. Faktor tenaga e. Faktor organisasi
 9

b. Faktor klien d. Faktor Lingkungan

BAB 2 | TEKNIK PENCATATAN DAN PELAPORAN

Bahasa yang efektif, pemilihan kata yang tepat, kejelasan penulisan suatu kata dan kalimat,
merupakan hal yang penting dalam proses dokumentasi sehingga tercapai pengorganisasian ide-
ide ke dalam tulisan dapat tertuang dengan tepat. Beberapa hal yang direkomendasikan berkaitan
dengan pendokumentasian, sehingga kebiasaan menulis dan mencatat yang terampil dapat
dimiliki.
a. Mengikuti kaidah-kaidah tata bahasa
Setiap jenis kalimat mempunyai fungsi yang spesifik dalam penggunaannya, yang
dimulai dari kata benda sampai dengan kata sisipan. Untuk pemahaman akan kegunaan
setiap jenis kalimat tersebut sebenarnya sudah didasari sejak pendidikan umum yaitu
mulai tingkat Sekolah Dasar (SD) sampai perguruan tinggi (Universitas)
b. Komposisi dari susunan kata dan kalimat
Pemilihan kata atau kalimat yang konsisten mempunyai kontribusi dalam penyusunan
paragraph yang efektif.
c. Pemilihan terminologi
Hati-hati dalam penggunaan terminologi yang tepat khususnya pada istilah-istilah dalam
bidang kesehatan terutama penting pada pendokumentasian di klinik. Sering kali terjadi
pemilihan kata yang buruk dan tidak benar atau tidak sesuai dengan apa yang ingin
diungkapkan. Ketidaksesuaian akan menimbulkan hal-hal yang mustahil atau tidak
masuk akal, misalnya untuk memberi gambaran tentang pasien wanita dengan
penggunaan istilah “montok” atau gemuk. Hal ini jelas memperlihatkan pemilihan
terminologi yang tidak sesuai.
d. Duplikasi
Singkatan dalam bidang medis/kedokteran serta symbol akan sangat membantu perawat
untuk menurunkan atau mengurangi waktu dalam penulisan dan menghindari
kemungkinan pengucapan kata yang salah. Beberapa instruksi pelayanan kesehatan
mempunyai sederet atau kesepakatan dalam penggunaan singkatan maupun symbol,
misalnya: TTV untuk tanda-tanda vital, Btk untuk banyak terimakasih, dll.

2.1 Pedoman penulisan dokumentasi sebagai berikut:

1. Mengikuti tata bahasa yang baku
2. Membuat kalimat atau frase secara lengkap ( subyek, predikat )
 10

3. Pilih istilah yang tepat

4. Gunakan singkatan yang baku
5. Bila mungkin gunakan kalimat aktif
6. Konsisten dalam menggunakan kata / istilah
7. Spesifik
2.2 Prinsip dokumentasi yang efektif:
- Simplicity : menggunakan kata – kata dasar, sederhana dan mudah dipahami
- Conservatism : pendokumentasian kesimpulan diagnosa keperawatan harus akurat,
didasarkan informasi yang terkumpul
- Patience : Pergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang terjadi pada pasien dan
apa yang dilakukan pasien
- Precision : perhatikan pasien dari berbagai perspektif, jangan mengandalkan satu alat supaya
tepat.
- Irrefutability : pendokumentasian yang jelas dan obyektif.
2.3 Karakteristik dokumentasi yang efektif:
1. Menggambarkan keadaan klien secara aktual ( current ), lengkap dan konsisten dengan
duplikasi data yang minimal
2. Menggambarkan pemecahan masalah klinik dan upaya pengambilan keputusan termasuk
pernyataan kesimpulan diagnostik
3. Menggambarkan kejadian sehari-hari tentang intervensi keperawatan dan pelaksanaan
intervensi medis, serta respon pasien terhadap intervensi
4. Memberikan informasi secara jelas dan bermanfat bagi tenaga kesehatan dan lainnya
5. Menunjukan kronologi kejadian dan pengambilan keputusan yang logis
6. Menggunakan format yang mempermudah untuk penggunaan / melihat kembali
7. Menggambarkan faktor – faktor lingkungan yang mempengaruhi askep.
8. Menggambarkan pendokumentasian peran advokasi perawat terhadap klien.

LATIHAN SOAL BAB 2

Petunjuk:
Pilihlah jawaban yang paling benar A, B, C, D, E

Soal:
1. Beberapa hal yang direkomendasikan berkaitan dengan pendokumentasian, sehingga
kebiasaan menulis dan mencatat yang terampil dapat dimiliki antara lain sebagai berikut,
kecuali?
a. Mengikuti norma – norma yang ada di masyarakat
b. Mengikuti kaidah – kaidah tata bahasa
c. Komposisi dari susunan kata dan kalimat
d. Pemilihan terminology
e. Duplikasi
2. Di bawah ini yang benar tentang pedoman penulisan dokumentasi sebagai berikut, yaitu?
 11

a. Membuat kalimat atau frase secara lengkap ( subyek, predikat )

b. Bila mungkin gunakan kalimat aktif
c. Bila mungkin gunakan kalimat pasif
d. Jawaban A, B benar
e. Jawaban C benar
3. Di bawah ini yang benar tentang prinsip dokumentasi yang efektif, yaitu kecuali?
a. Simplicity c. Patience e. Irrefutability
b. Conspirasi d. Precision
4. Pergunakan waktu yang cukup untuk mengetahui apa yang terjadi pada pasien dan apa
yang dilakukan pasien. Pernyataan tersebut merupakan pengertian dari salah satu prinsip
dokumentasi yang efektif yaitu?
a. Simplicity c. Patience e. Irrefutability
b. Conspirasi d. Precision

5. Di bawah ini pernyataan yang benar mengenai karakteristik dokumentasi yang efektif
yaitu sebagai berikut:
a. Menggambarkan keadaan klien secara aktual ( current ), lengkap dan konsisten
dengan duplikasi data yang minimal
b. Menggambarkan pemecahan masalah klinik dan upaya pengambilan keputusan
termasuk pernyataan kesimpulan diagnostic
c. Menggambarkan kejadian sehari-hari tentang intervensi keperawatan dan
pelaksanaan intervensi medis, serta respon pasien terhadap intervensi
d. Memberikan informasi secara jelas dan bermanfat bagi tenaga kesehatan dan lainnya
e. Semua jawaban benar
 12

BAB 3 | MODEL DOKUMENTASI

3.1 Model Dokumentasi SOR (Source-Oriented-Record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola
pendokumentasiannya. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri seperti
dokter yang menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit, dan
perkembangan penyakit sedangkan perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula
disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
Catatan berorientasi pada sumber (SOR) terdiri dari lima komponen, yaitu:
1) Lembar penerimaan berisi biodata,
2) Lembar instruksi dokter,
3) Lembar riwayat medis/penyakit,
4) Catatan perawat,
5) Catatan dan laporan khusus.
Format SOR
Sumber : P : Perawat
D : Dokter
F : Fisioterapis
G : Ahli gizi
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
Tanggal/bulan/tahun Waktu P  Meliputi pengkajian, identifikasi
intervensi masalah, perlunya rencana intervensi,
rencana segera, intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi efektivitas intervensi,
dan hasil.
 Tanda tangan perawat.
D  Meliputi observasi keadaan klien,
evaluasi kemajuan, identifikasi masalah
baru dan penyelesaian lainnya, rencana
intervensi, dan pengobatan terbaru.
 Tanda tangan dokter.
F  Meliputi hal-hal yang perlu dilakukan
 13

fisioterapi, masalah klien, rencana,

intervensi, dan hasil.
 Tanda tangan fisioterapis.

Contoh SOR:
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
17 Januari 16.00 WIB P Ny. M, 26 tahun Diagnosa medis anemia pada masa
2013 kehamilan, dilakukan pemeriksaan laboratorium dengan
Hb 6,5gr%. Keadaan umum os pucat, lemah.
Pengukuran TTV: TD : 90/60 mmHg, pols : 74 x/i. RR:
18 x/i, temp: 36,4°C.

Tanda Tangan

Perawat
D Dilakukan pemasangan infus 20 tts/I, direncanakan
untuk transfusi darah , direncanakan untuk pemberian
obat-obat oral seperti tablet Fe, Vitamin B12, Vitamin
B6, Asam Folat, Vitamin C.

Tanda Tangan

Dokter
F kontrol tanda vital tiap 4 jam, telah diberikan obat oral:
Tablet Fe 2x1 pada pukul 18.00, Vitamin B6 1x1 pada
pukul 18.00 , Asam Folat 1x1 pada pukul 18.00 , Vitamin
C 1x1 pada pukul 18.00. pasien telah minum obat sesuai
dengan waktu dan telah dirasakan ada perubahan

Tanda Tangan

Perawat
G Diet MB dengan nasi, sayur, daging, dan buah

Tanda Tangan

Ahli Gizi

Keuntungan dan Kerugian

Keuntungan:
(1) Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
 14

(2) Memudahkan perawat untuk secara bebas menentukan bagaimana data akan
didokumentasikan.
(3) Format dapat menyederhanakan proses pendokumentasian masalah, kejadian, perubahan,
intervensi, dan respons klien atau hasil.
Kerugian:
(1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak berdasarkan
urutan waktu.
(2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya tanpa harus
mengulang dari awal.
(3) Superfisial pendokumentasian tanpa data yang jelas.
(4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan
intervensi yang akan diberikan kepada klien.
(5) Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak.
(6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam tahap interpretasi/analisis data.
(7) Perkembangan klien sulit dipantau.

3.2 Memahami Model Dokumentasi POR (Problem-Oriented-Record)

Model ini memusatkan data tentang klien yang didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. System dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat, atau profesi kesehatan lain yang terlibat
dalam pemberian layanan pada klien. Model dokumentasi ini terdiri dari empat
komponen, yaitu:
1. Data Dasar. Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika
pertama kali masuk rumah sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan,
riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi, dan hasil
laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai sarana
mengidentifikasi masalah klien.
2. Daftar Masalah. Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi
masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu
dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat
mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio-kultural, spiritual, tumbuh kembang,
ekonomi, dan lingkungan. Daftar ini berada pada bagian depan status klien dan tiap
masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan, dan dicantumkan nama perawat yang
menemukan masalah tersebut.
 15

Contoh:
Tanggal No Masalah klien Diidentifikasi oleh keterangan
10/6/96 1 CVA mengakibatkan dr. X
hemiplegia kanan dan
lemah pada sisi kiri tubuh.
1A Defisit asuhan mandiri Ns. A
(kebersihan tubuh,
eliminasi, makan).

3. Daftar Awal Rencana Asuhan.

Rencana asuhan ditulis tenaga yang menyususn daftar masalah. Dokter menulis
instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau rencana asuhan
keperawatan.
Perencanaan awal terdiri dari tiga bagian:
a. Diagnostik – dokter mengidentifikasikan apa pengkajian diagnostic yang perlu
dilakukan terlebih dahulu.
Menetapkan prioritas untuk mencegah duplikasi tindakan dan memindah
pemenuhan kebutuhan klien. Koordinasi pemeriksaan untuk menegakkan
diagnostic sangat penting.
b. Usulan terapi – dokter menginstruksikan terapi khusus berdasarkan masalah.
Termasuk pengobatan, kegiatan yang tidak boleh dilakukan, diit, penanganan
secara khusus, observasi yang harus dilakukan. Jika masalah awal diagnose
keperawatan, perawat dapat menyusun urutan usulan tindakan asuhan
keperawatan
c. Pendidikan klien – diidentifikasi kebutuhan pendidikan klien bertujuan jangka
panjang. Tim kesehatan mengidentifikasi jenis informasi atau keterampilan
yang diperlukan oleh klien untuk berdaptasi terhadap masalah yang berkaitan
dengan kesehatan.
4. Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan atau kemajuan dari tiap –tiap masalah
yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat
dengan menambahakan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain:
SOAP : (Subjektif data, Objektif data, Analisis/ Assesment dan Plan)
SOAPIER : (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi, Revisi)
PIE : (Problem. Intervensi. Evaluasi)
 16

Contoh format Model POR

Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan
Perkembangan
Data Subjektif 1. 1. S
Data Objektif 2. O
3. A
dst. P
I
E
R
Data Subjektif: 1. Gangguan 1. Kaji kondisi kulit S: Klien mengatakan
Tn.A mengeluh personal hygiene: klien gatal sudah berkurang
badan terasa tidak kulit badan 2. Bantu pasien dalam O: - Kulit terasa tidak
nyaman dan gatal- berhubungan personal hygiene : mandi lengket.
gatal dengan 3. Ubah posisi klien A: Masalah teratasi
Data Objektif: kelemahan fisik
setiap 4 jam sekali sebagian
- Kulit tampak
P: Lanjutkan bantu
kusam
pemenuhan personal
- kulit klien terasa
hygiene : mandi
lengket dan
berdaki
I: membantu klien
mandi
E: Gatal sudah
berkurang
R: Beri KIE kepada
keluarga klien untuk
menjaga kebersihan
diri klien

Keuntungan dan Kerugian

Keuntungan:
 17

(1) fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan proses
penyelesaian masalah daripada tugas dokumentasi.
(2) Pendokumentasian tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan.
(3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas didokumentasikan. Data disusun
berdasarkan masalah yang spesifik.
(4) Daftar masalah merupakan check list untuk diagnosis keperawatan dan untuk masalah
klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk suatu perhatian.
(5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana asuhan keperawatan.
Kerugian:
(1) Penekanan hanya berdasarkan masalah, penyakit, dan ketidakmampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative.
(2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan intervensi atau
munculnya masalah yang baru.
(3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
(4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi atau tujuan perkembangan klien sangat lambat.
(5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pendokumentasian jika flow sheet
untuk pendokumentasian tidak tersedia.
(6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana asuhan keperawatan.
Pedoman Penulisan Catatan SOAPIER
(1) Ruju pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP.
(2) Beri tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutan.
(3) Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah.
(4) Masukkan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik.
(5) Masalah yang belum pasti harus didaftar di catatan sementara.
(6) Tuliskan data subjektif apa adanya.
(7) Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan diagnosis
keperawatan atau uraian (paraphrase) sebagai kesimpulan status kesehatan klien.
(8) Catatan SOAP menyediakan data tentang keadaan fisik, status pendidikan klien, dan
status mental klien.
(9) Jika tidak ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan memasukkan
dalam pendokumentasian, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien ketika
pertama kali masuk.
(10) Jika hanya menggunakan SOAP:
- Evaluasi respons klien terhadap intervensi didokumentasikan untuk mendukung data;
- Gunakan A (assessment) tidak hanya untuk mencatat analisis dan pengkajian, tetapi
juga evaluasi respons klien terhadap intervensi.
 18

(11) Istilah P dapat dinyatakan sebagai standar asuhan keperawatan.

3.3 Catatan Berorientasi Pada Perkembangan/Kemajuan PROGRESS NOTES (Progress-

Oriented Record)
Tiga jenis catatan berorientasi pada perkembangan adalah catatan perawat, flow sheet,
dan catatan pemulangan atau ringkasan rujukan. Ketiga jenis ini digunakan baik pada sistem
dokumentasi yang berorientasi pada sumber maupun berorientasi pada masalah. Sebagian
penjelasan tentang system dokumentasi ini telah diuraikan sebagai komponen dari
pendokumentasian yang berorientasu pada masalah.
1. Catatan Perawat
Catatan perawat harus ditulis tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang:
a) Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang klien, misalnya warna kulit
pucat atau merah, urine berwarna gelap atau keruh.
b) Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri seperti perawatan kulit, pendidikan
kesehatan, dan melakukan kegiatan ataas inisiatif perawat sendiri.
c) Asuhan keperawatan bersifat pendelegasian misalnya member obat atau intervensi
penanganan lain yang diinstruksikan oleh dokter.
d) Evaluasi keberhasilan tiap asuhan keperawatan.
e) Tindakan yang dilakukan oleh dokter tetapi memengaruhi asuhan keperawatan.
f) Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan, misalnya konsultasi dokter, pekerja social,
atau pemuka agama.
Cara penulisan bergantung pada system dokumentasi yang berorientasi pada sumber atau
masalah.
2. Lembar Alur
Lembar alur (flow sheet) memungkinkan perawat untuk mendokumentasikan hasil observasi
atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak perlu ditulis secara naratif,
termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda vital (tekanan darah, nadi, pernapasan, dan
suhu), berat badan, jumlah intake dan output cairan selama 24 jam, dan pemberian obat.
Flow sheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam
24 jam, catatan pengobatan, dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien untuk mendokumentasikan informasi.
Selain itu akan memudahkan profesi kesehatan lain untuk mengetahui keadaan klien hanya
 19

dengan melihat grafik yang terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering
digunakan di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.
3. Catatan Pemulangan dan Ringkasan Rujukan
Pada catatan ini terutama dipersiapkan ketika klien akan dipulangkan atau dipindahkan ke
tempat perawatan lain guna perawatan lanjutan.klien dan keluarga harus mendapatkan
informasi dan sumber yang diperlukan sebelum dipulangkan. Penulisan dokumentasi
pemulangan meliputi masalah kesehatan yang masih terjadi, pengobatan terakhir,
penanganan yang masih harus diteruskan, kebiasaan makan dan istirahat, kemampuan untuk
asuhan mandiri, jaringan dukungan (support system), pola/gaya hidup, dan agama.
Pencatatan pemulangan klien ditujukan untuk profesi kesehatan yang akan meneruskan
homecare dan juga informasi pada klien.

Informasi untuk profesi kesehatan mencakup:

a. Uraian mengenai intervensi keperawatan (contoh: mengganti balutan, urutan perawatan
luka).
b. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
c. Uraian mengenai kemampuan klien dalam melakukan keterampilan tertentu seperti
menggunakan obat dan memakai alat penyangga tubuh.
d. Penjelasan mengenai keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan keperawatan.
e. Uraian mengenai sumber daya yang diperlukan di rumah.
Informasi untuk klien hendaknya:
a. Menggunakan bahasa yang singkat, jelas, dan mudah dipahami oleh klien.
b. Menjelaskan langkah-langkah prosedur tertentu, misalnya cara menggunakan obat di
rumah dan perlu diberi petunjuk tertulis.
c. Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan asuhan
mandiri.
d. Memeriksa tanda dan gejala komplikasi ynag perlu dilaporkan kepada dokter.
e. Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat dihubungi
klien.

3.4 Memahami Model Dokumentasi PIE (Problem-Inervention-Evaluation)

Problem-Intervention-Evaluation (PIE) adalah suatu singkatan dari identifikasi masalah,
intervensi, dan evaluasi. Sistem pendokumentasian PIE adalah suatu pendekatan orientasi-
 20

proses pada dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosis
keperawatan.
Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk system pemberian asuhan keperawatan primer. Pada
keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mendokumentasikan
pengkajian ketika pertama kali klien masuk dan pengkajian system tubuh yang diberi tanda
PIE setiap hari. Setelah itu perawat associate (PA) akan melaksanakan intervensi sesuai
yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan, maka akan
membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan keadaan nyata pada
tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.
Karakteristik PIE
(1) Proses dokumentasi PIE dimulai dari saat pengkajian ketika pertama kali klien masuk
diikuti pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian dinas (setiap 8 jam).
(2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu yang
lama dengan masalah yang kronis.
(3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin didokumentasikan dalam flow sheet.
(4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan nomor intervensi keperawatan yang
spesifik berhubungan dengan masalah yang spesifik.
(5) Intervensi langsug terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan huruf I (intervensi)
dan nomor masalah klien yang relevan didokumentasikan.
(6) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan huruf E (evaluasi)
dan nomor masalah.
(7) Setiap masalah yang diidentifikasi harus dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pergantian dinas).
Keuntungan dan Kerugian
Keuntungan:
(1) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
(2) Rencana intervensi dan catatan perkembangan dapat dihubungkan.
(3) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinu karena secara jelas
mengidentifikasi masalah pada kklien dan intervensi keperawatan.
(4) Perkembangan klien, mulai dari ketika pertama kali klien masuk sampai pulang dapat
dengan mudah digambarkan.
(5) Dapat diadaptasi untuk pendokumentasian yang otomatis.
Kerugian:
 21

(1) Tidak dapat dipergunakan untuk pendokumentasian untuk semua disiplin ilmu.
(2) Pembatasan rencana intervensi yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi keperawatan.
Contoh Format PIE
Tanggal Jam Pendokumentasian (Remarks)
22/8/2001 08.00 P#1 Risiko perlukaan berhubungan dengan riwayat sering
jatuh selama di rumah.
IP#1 Sarankan klien untuk meminta bantuan jika ingin
keluar dari ruangan.
P#2 Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan tindakan
arteriogram.
EP#2 Diskusikan dengan klien. Jelaskan prosedur
arteriogram.
09.30 IP#2
dan seterusnya.

3.5 Memahami Model Dokumentasi POS (Proces-Oriented-System/FOCUS)

Pendokumentasian FOCUS adalah suatu proses-orientasi dan klien –fokus. Hal ini
menggunakan proses keperawatan untuk mengorganisasi dokumentasi asuhan keperawatan.
Catatan perkembangan pada penulisannya menggunakan format Data-Action-Response
(DAR) dengan tiga kolom.
Data Berisi tentang data subjektif dan objektif yang mendukung dokumentasi
focus.
Action Merupakan asuhan keperawatan yang segera atau yang akan dilakukan
berdasarkan pengkajian/evaluasi keadaan klien.
Response Menuliskan respons klien terhadap tindakan medis atau keperawatan.

Penggunaan
FOCUS dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan pedoman
terhadap kewajiban orientasi proses.
Keuntungan dan Kerugian
Keuntungan:
(1) Istilah FOCUS lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah Problem.
(2) Pernyataan FOCUS pada tingkat yang tinggi adalah diagnosis keperawatan.
 22

(3) FOCUS dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman
pendokumentasian diagnosis keperawatan.
(4) Catatan rencana asuhan keperawatan merupakan pendokumentasian Index berdasarkan
tanda FOCUS yang memudahkan data untuk dikenali.
(5) Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada format.
(6) Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh profesi kesehatan lainnya karena
bahasa dan proses pendokumentasian menggunakan istilah yang umum.
Kerugian
(1) Penggunaan pendokumentasian Action dapat membingungkan, khususnya untuk
membedakan intervensi antara yang akan dengan yang telah dilaksanakan.
(2) Penggunaan FOCUS pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana asuhan
keperawatan.
Contoh format FOCUS
Tanggal/Waktu/ FOCUS Catatan Keperawatan
Tanda tangan Kategori: DAR
Tanggal/bulan/ Keadaan klien, Data: tahap pengumpulan data dan
tahun diagnosis keperawatan, informasi. Data subjektif dan objektif yang
masalah, penyebab, mendukung FOCUS.
atau definisi Action: intervensi yang segera dan akan
karakteristik yang dilakukan berdasarkan pengkajian data,
dinyatakan dalam kegiatan actual yang penting untuk
FOCUS. melaksanakan rencana asuhan keperawatan
dan medis.
Response: penjabaran respons klien terhadap
asuhan keperawatan atau medis,
menandakan apakah rencana tujuan rencana
intervensi dapat dicapai atau penyelesaian
FOCUS. Mungkin menyediakan data yang
mendukung perubahan dalam rencana
keperawatan/medis.
22 Agustus Intake cairan yang tidak 1. Berikan minuman yang disukai: teh,
2001/malam adekuat. jus, dan cake.
2. Berikan cairan sebelum dan sesudah
hari/jam 22.00
 23

makan.
3. Anjurkan untuk selalu mencatat setiap
Nursalam, Ns.
intake dan output cairan.
LATIHAN SOAL BAB 3
Petunjuk:
Pilhlah salah satu jawaban yang paling benar A, B, C, D, E

Soal:
1. Model dokumentasi keperawatan yang menempatkan atas dasar disiplin orang atau
sumber yang mengelola pencatatan yaitu disebut model dokumentasi?
a. POR c. PROGRESS NOTE e. PIE
b. SOR d. CBE
2. System dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang
menyimpan dari keadaan normal dan standar. Pernyataan tersebut merupakan definisi
dari salah satu model dokumentasi keperawatan yaitu?
a. POR c. PROGRESS NOTE e. PIE
b. SOR d. CBE
3. Yang benar tentang keuntungan model SOR antara lain?
a. Menyajikan data secara langsung berurutan dan mudah diidentifikasi
b. Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
c. Formay dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan,
intervensi dan respon klien atau hasil
d. Semua jawaban benar
e. Semua jawaban salah
4. Model dokumentasi keperawatan yang memusatkan data tentang klien didokumentasikan
dan disusun menurut masalah klien yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibatdalam pemberian layanan kepada klien disebut model
dokumentasi?
a. POR c. PROGRESS NOTE e. PIE
b. SOR d. CBE
5. Model dokumentasi POR terdiri dari empat komponen, yaitu kecuali?
 24

a. Data dasar
b. Daftar masalah
c. Daftar petugas
d. Daftar awal rencana asuhan
e. Catatan perkembangan
6. Di dalam PROGRESS NOTE terdapat tiga jenis catatan perkembangan yaitu?
a. Catatan perawat
b. Lembar alur
c. Catatan pemulangan dan ringkasan rujukan
d. Semua jawaban benar
e. Semua jawaban salah
7. Kerugian model dokumentasi keperawatan CBE, antara lain kecuali?
a. Pencatatan secara narasi sangat panjang. Tidak bergantung checklist
b. Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
c. Pencatatan rutin sering diabaikan
d. Adanya pencatatan kejadian yan g tidak semuanya didokumentasikan
e. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain
8. Pedoman penulisan CBE yang benar yaitu?
a. Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanent
b. Daftar diagnose keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah sakitdan
menyediakan daftar isi untuk semua diagnose keperawatan
c. Ringkasan pulang tidak ditulis untuk setiap diagnose keperawatan pada saat klien
pulang
d. Jawaban A, B benar
e. Jawaban C benar
9. Karakteristik model dokumentasi keperawatan PIE, antara lain yaitu?
a. Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti pelaksanaan
pengkajian system tubuh setiap pergantian jaga (8jam)
b. Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka waktu
yang lama sengan masalah kronis
c. Intervensi yang dilakukan dan rutin tidak dicatat dalam “flowsheet”
 25

d. Jawaban A, B, C benar
e. Jawaban A, B benar
10. Di dalam model dokumentasi keperawatan FOCUS, jika menuliskan catatan
perkembangan menggunakan format DAR dengan 3 kolom. Apakah kepanjangan dari
DAR?
a. Dokumentasi Analisis Respon
b. Dokumentasi Action Respon
c. Data Action Respon
d. Data Analisis Respon
e. Data Analisis Rekruitmen
ESAI:
Tn. A umur 40 tahun dirawat di ruang bedah dengan diagnose medis fraktur femur sinistra
dengan terapi medis: Injeksi sefazolin 3x1 gram, infur RL 20x/menit, latihan fleksi dan ekstensi
knee (sinestra) dan diet TKTP. Tn. A mengeluh nyeri pada paha kirinya dan tidak bisa bergerak
dengan bebas. Wajah klien tampak menyeringai kesakitan. TTV: TD: 160/ 100 mmHg, Nadi:
98x/ menit, suhu: 37ºC, RR: 20x/ menit. Pada palpasi ektremitas sinistra terdapat nyeri tekan,
skala nyeri 8. Klien mengatakan untuk aktifitas sehari-hari semuanya membutuhkan bantuan
istri.
Buatlah model dokumentasi keperawatan pada kasus di atas menggunakan model SOR, POR dan
FOCUS.
 26

BAB 4 | PROSES KEPERAWATAN

4.1 Pengertian Proses Keperawatan

Proses keperawatan adalah metode dimana suatu konsep diterapkan dalam praktik
keperawatan. Hal ini dapat disebut sebagai suatu pendekatan untuk memecahkan masalah
(problem solving) yang memerlukan ilmu, teknik, dan ketrampilan interpersonal yang
bertujuan untuk memenuhi kebutuhan klien, keluarga, dan masyarakat. Proses keperawatan
terdiri atas lima tahap yang berurutan dan saling berhubungan, yaitu:

1.PENGKAJIAN
5. EVALUASI

4.
PELAKSANAAN/ 2. DIAGNOSIS
IMPLEMENTASI

3.
PERENCANAAN/
INTERVENSI

4.2 Tujuan Proses Keperawatan

Tujuan proses keperawatan secara umum adalah untuk menyusun kerangka konsep
berdasarkan keadaan individu (klien), keluarga, dan masyarakat agar kebutuhan mereka
dapat terpenuhi. Yura dan Walsh (dalam Nursalam, 2001:2) menyatakan proses keperawatan
adalah suatu tahapan desain tindakan yang ditujukan untuk memenuhi tujuan keperawatan,
yang meliputi mempertahankan keadaan kesehatan klien yang optimal, apabila keadaannya
berubah menjadi suatu kuantitas dan kualitas asuhan keperawatan terhadap kondisinya guna
kembali ke keadaan yang normal. Jika kesehatan yang optimal tidak dapat tercapai, proses
keperawatan harus dapat memfasilitasi kualitas kehidupan yang maksimal berdasarkan
keadaannya untuk mencapai derajat kehidupan yang lebih tinggi selama hidupnya.
 27

4.3 Pengkajian Keperawatan

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien. Kegiatan yang dilakukan pada saat pengkajian
adalah mengumpulkan data, memvalidasi data, pengorganisasian data, dan mencatat data
yang diperoleh. Pengkajian yang dilakukan pertama kali merupakan pembanding di
kemudian hari tentang status kesehatan klien.

Tujuan dari dokumentasi pengkajian adalah mengidentifikasi kebutuhan klien termasuk

respon klien, menganalisa/mengidentifikasi permasalahan klien, sebagai referensi untuk
menilai perubahan kondisi klien, asuhan keperawatan dapat dipertanggungjawabkan karena
data tercatat dan data yang kurang dapat dilengkapi, serta sebagai landasan penulisan rencana
keperawatan yang efektif

Petunjuk pendokumentasian hasil pengkajian:

1. Gunakan format yang telah terorganisir/dirancang
2. Gunakan format yang komprehensif dan sistematis misalnya dari kepala sampai kaki
3. Catat data yang menunjang interpretasi
4. Informasi dicatat obyektif tidak diinterpretasi
5. Observasi dengan benar
6. Respon klien dicatat ringkas dan jelas
7. Gunakan bahan yang umum digunakan seperti penggunaan acuan EYD dan singkatan
baku yang berlaku di lingkungan kesehatan

Kegiatan pengkajian meliputi:

1. Mengumpulkan data
berdasarkan keluasaannya, data dapat dibagi atas:
a. Data dasar dan data fokus
data dasar adalah data yang menyangkut semua aspek diri pasien, seperti data
biografi, riwayat sebelum sakit, riwayat penyakit sekarang, riwayat kesehatan
keluarga, riwayat kesehatan lingkungan, keadaan psikososial, kebiasaan sehari-hari,
hasil pemeriksaan fisik, aktivitas fisik sehari-hari, aspek social, psikososial dan
spiritual. Data ini bisa didapat pada saat pertama kali kedatangan pasien, walaupun
tidak harus semua dari data tersebut didapat dari pertemuan pertama.
Data fokus adalah data yang difokuskan pada masalah klien yang dialamai pada saat
itu. Misalnya klien terdapat masalah nutrisi, maka data yang dikumpulkan hanyalah
 28

data-data yang mengarah pada masalah nutrisi saja, seperti adanya mual muntah,
nafsu makan, berat dan tinggi badan, konjungtiva yang anemis, dll
b. Data subyektif dan data obyektif
Data subyektif adalah data yang didapat dari perkataan pasien, biasanya apa yang
dikeluhkan. Data subyektif sering didapatkan dari riwayat keperawatan termasuk
persepsi klien, perasaan, dan ide tentang status kesehatannya. Misalnya: “Saya sudah
2 hari ini berak cair, satu hari saya buang air besar sebanyak 7 kali”.
Informasi yang diberikan sumber lainnya, misalkan dari keluarga, konsultandan
tenaga kesehatan lainnya juga dapat digunakan sebagai data subyektif jika didasarkan
pada pendapat klien
Data obyektif adalah data yang dapat diobservasi dan diukur yang diperoleh perawat
berdasarkan hasil pengamatan ataupun hasil pemeriksaan fisik . Misalnya: frekuensi
pernafasan, tekanan darah, berat badan, pasien tampak lemas, terdapat distensi
abdomen di kuadran kanan bawah.
2. Memvalidasi data
3. Mengorganisasi data
4. Mencatat data

Fokus pengumpulan data meliputi:

- Status kesehatan sebelumnya dan sekarang
- Pola koping sebelumnya dan sekarang
- Pola status sebelumnya dan sekarang
- Respon terhadap terapi medis dan tindakan keperawatan
- Resiko untuk masalah potensial
- Hal-hal yang menjado dorongan atau kekuatan klien

Karakteristik Data
Pengumpulan data klien harus memiliki karakteristik: lengkap, akurat, nyata dan relevan
1. Lengkap
Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang
terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat.
Misalnya, klien tidak mau makan selama 2hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam
mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakah
tidak mau makannya karena disengaja atau memang tidak ada nafsu makan?; Apakah
karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis?; Bagaimana respon
klien mengapa tidak mau makan.
2. Akurat dan Nyata
 29

Dlam pengumpulan data ada kemungkinan terjadi salah paham. Untuk mencegah hal
tersebut maka perawat harus berfikir akurasi dan nyata untuk membuktikan benar
tidaknya apa yang telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur melalui pemeriksaan ada
tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Apabila perawat
merasa kurang jelas terhadap data yang dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi
dengan perawat yang lebih mengerti. Dengan catatan perilaku klien yang akurat dan
nyata akan membuat tim pelayanan kesehatan lebih mudah untuk mencari penyebab dari
perilaku tersebut.
3. Relevan
Untuk pencatatan data yang komprehensif biasanya banyak sekali data yang yang harus
dikumpulkan, sehingga menyita banyak waktu perawat untuk mengidentifikasi. Kondisi
yang seperti ini biasa diantisipasi dengan membuat data yang komprehensif tetapi singkat
dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang
merupakan data focus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus.

Sumber Data
1. Klien
2. Orang terdekat/ keluarga
3. Orang lain: orang yang mengantarkan ke Rumah Sakit
4. Catatan klien
5. Riwayat penyakit
6. Konsultasi
7. Hasil pemeriksaan diagnostic
8. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya
9. Perawat lain
10. Kepustakaan

Metode Pengumpulan Data

Untuk mengumpulkan data pada tahap pengkajian ada tiga teknik, yaitu:
1. Komunikasi Terapeutik
Komunikasi terpeutik adalah suatu teknik dimana usaha mengajak klien dan keluarga untuk
bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non
verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau
tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi
mendengarkan secara aktif, diam, msentuhan dan kontak mata. Mendengarkan secara aktif
merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data tetapi juga merupakan sesuatu yang
sulit untuk dipelajari.
Unsur-unsur yang penting dalam mendengarkan secara aktif meliputi:
 30

- mendengarkan pesan yang disampaikan dan menghubungkannya dengan yang sedang

dipikirkan.
- mengurangi hambatan-hambatan
- posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak yang sesuai, cara duduk dan lain-lain)
- menghindarkan terjadinya interupsi
- mendengarkan penuh dengan perasaan terhadap setiap yang dikatakan klien
- memberikan kesempatan untuk istirahat kepada klien

Hambatan yang terjadi selama mendengarkan aktif:

Internal:
- Pandangan atau pendapat klien berbeda dengan persepsi k;ien
- cara bicara klien atau penampilan klien berbeda
- klien dalam keadaan cemas atau nyeri
- klien memberitahukan sesuatu kepada perawat bahwa dia tidak ingin mendengar sesuatu hal
- perawat merasa tidak senang dengan perawat
- perawat sedang merencanakan sesuatu hal yang lain-lain
- perawat sedang merencakan pertanyaan berikutnya
- perawat mjerasa trerburu-buru
- perawat sangat gelisah atau menggebu-begu saat bertanya
Eksternal:
-suara yang gaduh
- kurang kerahasiaan
- ruangan atau tempat yang tidak memadai untuk berbicara
- adanya interupsi atau pertanyaan dari staf perawat lainnya

Wawancara adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yang
dihadapi klien dan merupakan suatu kominikasi yang direncanakan. Untuk itu kemampuan
komunikasi dengan klien sangat dibutuhkan dalam memperoleh data klien yang diperlukan.
Tujuan wawancara dalam pengkajian data keperawatan antara lain:
1) Mendapatkan informasi yang diperlukan dalam mengidentifikasi dan merencanakan tindakan
keperawatan
2) Meningkatkan hubungan perawat-klien dalam komunikasi
3) membantu klien untuk memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah
dan tujuan
4) membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian

Tahap Wawancara atau Komunikasi:

1) Persiapan
Sebelum melakukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan
membaca status klien. Perawat diharapakan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien,
karena akan mengganggu dalam hubungan saling percaya. Jika klien belum bersedia untuk
berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa tetapi harus memberikan kesempatan kepada klien
 31

kapan mereka sanggup. Hal ini penting sekali karena klien mempunyai hak dan wewenang untuk
dirawat atau tidak.
2) Pembukaan dan perkenalan
Pada tahap ini perawat mulai mengembangkan hubungan yang terapeutik. Langkah pertama
perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri menyebutkan Nama,
status, tujuan kegiatan, waktu yang diperlukan, waktu yang diperlukan dan factor-faktor yang
menjadi pokok pembicaraan. Dalam membina hubungan saling percaya dengan klien, perawat
perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan
dimana, bagaimana penyimpanannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya. Hasil
wawancara tersebut akan sangat membantu perawat dalam menentukan tahap proses
keperawatan selanjutnya.
3) Isi atau tahap kerja
Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah
khusus yang ingin diketahui. Hal ini sering bisa didapatkan dari data keluhan klien dan biasanya
mencakup dat-data tentang : riwayat penyakit, riwayat keluarga, agama dan budaya. Wawancara
dapat dilaksanakan di mana saja, di rumah sakit, klinik, nursing home atau rumah klien.
4)Tahap terminasi
Tahap akhir dalam wawancara adalah penutupan atau terminasi. Pada tahap ini perawat
mempersiapkan wawancara untuk penutupan. Missal “Baiklah Pak A, kita akan menyelesaikan
pembicaraan kita ini 3 menit lagi”. Untuk itu kilen harus mengetahui kapan wawancara berakhir
dan tujuan dari wawancara pada tahap awal perkenalan, sehingga diharapakan pada akhir
wawancara perawat dank klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan
bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan selanjutnya.

Video Komunikasi Terapeutik

Sumber: www.youtube.com/watch?v=VVcw-h-G4Gc

2.Observasi
Teknik kedua dalam pengumpulan data adalah observasi. Observasi adalah mengamati perilaku
dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien.
Observasi memerlukan suatu keterampilan disiplin dan praktik klinik sebagai bagian tugas dari
perawat. Kegiatan observasi meliputi: 2S HFT (sight, smell, hearing, feeling daan taste).
Kegiatan tersebut meliputi aspek: fisik, psikologis, social dan spiritual.

Sight : Kelainan fisik, perdarahan, luka, menangis, dll

Smell : Alkohol, darah, feses, urine, dll
 32

Hearing : Tekanan darah, batuk, menangis, expresi nyeri, heart rate, ritme, dll.

3.Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik atau pengkajian fisik dalam keperawatan dipergunakan untuk memperoleh
data obyektif dari riwayat keperawatn klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilaksanakan
bersamaan dengan wawancara. Focus pengkajian fisik yang dilakukan perawat adalah pada
kemampuan fungsioanal klien. Misalnya, jika da klien dengan gangguan sistem pernafasan,
maka perawat mengkaji apakah gangguan tersebut mempengaruhi klien dalam melaksanakan
kegiatan sehari-hari.

PENGKAJIAN

Wawancara Pemeriksaan Fisik Tes Diagnostik

Data Subyektif IPPA Data Obyektif

Head to Toe
ROS
Pengelompokan Data
Gambar
Pengkajian dan Pemeriksaan Fisik

Metode atau Teknik Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik digunakan 4 teknik yaitu:
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi
Ispeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksanakan secara sistematik. Observasi
dilaksanakan menggunakan indera penglihatan, pendengaran dan penciuamn sebagai alat untuk
mengumpulkan data. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi: Ukuran tubuh, bentuk,
posisi, dan kesimetrisan.
Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah
instrument yang sensistif dan digunakan untuk mengumpulkan data, meliputi : temperature,
turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, dan ukuran
Perkusi adalah suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk membandingkan kiri kanan pada
setiap daerah permukaan tubuh dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk
 33

mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk, dan konsisten jaringan. Perawat menggunakan kedua
tangan untuk menghasilkan suara.
Auskultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh
dengan menggunakan stetoskop.
Ada 4 ciri-ciri suara yang perlu dikaji dengan auskultasi:
1. Pitch (dari suara yang tinggi ke rendah)
2. Keras (dari suara yang halus keras)
3. Kualitas (meningkat sampai melemah)
4. Lama (pendek-menengah-panjang)

Hal-hal yang harus diperhatikan pada pelaksanaan pemeriksaan fisik:

1. Selalu dilaksanakan dengan komunikasi antara perawat dan klien. Perkenalkan diri anda,
jaga kerahasiaan klien, susun suatu laporan dan pergunakan teknik wawancarayang baik.
2. Jangan bergantung pada ingatan. Laksanakan pemeriksaan dengan baik dan akurat.
3. Pilih metode pengorganisasian pengumpulan data dan selalu konsisten
mempergunakannya. Contoh: klien mengatakan “saya tidak bisa bernafas”, maka yang
dikaji pertama kali adalah sistem pernafasan kemudian lanjutkan dengan pengkajian fisik
secara berurutan:

Pendekatan pada pemeriksaan fisik:

1. Head to toe
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki.
(keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut, dan
tenggorok, leher, dada, jantung, abdomen, ginjal, genitalia, rectum, extremitas dan
punggung)
2. ROS (Review of System)
Pada pendekatan ini perawat melakukan pengkajian sistem tubuh secara keseluruhan.
Informasi yang didapat dari interview dan observasi membantu perawat untuk
menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. Adapun lingkup
mayor body sytem meliputi: keadaan umum, tanda-tanda vital, sistem pernafasan, sistem
kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem
muskuloskeletal, dan integument dan sistem reproduksi
3. Pola fungsi kesehatan
Pendekatan ini memungkinkan perawat untuk mengumpulkan data secara sistematis
dengan cara mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada
masalah yang khusus. Pola fungsi kesehatan meliputi: persepsi kesehatan,
penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolism, pola eliminasi, pola tidur-istirahat,
 34

kognitif-pola perceptual, peran-pola hubungan, aktivitas-pola latihan, seksualitas-

reproduktif, koping-pola toleransi stress dan nilai-pola keyakinan.

Masalah dalam Pengumpulan Data

Masalah yang mungkin terjadi selama pengumpulan data adalah:
1. Ketidakmampuan perawat mengorganisir data dasar
2. Kehilangan data yang telah dikumpulkan
3. Data yang tidak relevan
4. Adanya dupkilasi data
5. Misspersepsi data
6. Data tidak lengkap
7. Adanya interpretasi data dalam mengobservasi perilaku
8. Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru
Tipe Pencatatan Pengkajian
1. Pengkajian awal (initial assessment). Pengkajian ini dilakukan ketika pasien masuk pertama
kalinya di fasilitas kesehatan (misalnya Rumah Sakit). Formatnya pun bermacam-macam.
Bentuk yang umumnya dipakai adalah:
a. Format Tanya jawab : Biasanya pertanyaan-pertanyaan bersifat umum (identitas pasien
seperti nama, jumlah anggota keluarga, ataupun tentang riwayat keperawatan seperti penyakit
yang pernah diderita, dll) ataupun yang lebih pribadi (seperti status keuangan, spiritual, seksual,
dll)
b. Format chek list dengan komentar terbuka: Bentuk ini juga banyak digunakan, karena lebih
terorganisir, mudah dan menghemat waktu dalam penulisan. Format ini juga meminimalisir
kemungkinan perawat lupa di salah satu item pengkajian, karena hanya berupa pilihan “ya” atau
“tidak” atau berupa pilihan.
c. Format kuesioner atau daftar pertanyaan. Bentuk ini tepat digunakan untuk populasi
pasien dengan tingkat pendidikan relative tinggi dengan tingkat membaca dan pembendaharaan
kosa kata yang baik
2.Pengkajian lanjutan. Pengkajian lanjutan dilakukan secara terus menerus selama proses
asuhan keperawatan diberikan sehingga data ini adalah data yang up to date. Pencatatan lanjutan
dapat ditulis pada format pengkajian keperawatan bila data tersebut merupakan validasi dari data
sebelumnya. Data ini bisa dicatat dalam format tertentu yang disebut dengan flow sheet.
Misalnya pada pengkajian tanda-tanda vital yang diambil pada periode-periode tertentu. Format
flowsheet memungkinkan perawat untuk melihat apakah terdapat perubahan kondisi pasien di
periode yang berbeda.
 35

3.Pengkajian ulang. Pengkajian ulang dilakukan setelah intervensi keperawatan. Pengkajian ini
dapat ditulis pada format catatan keperawatan.

4.4 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status
kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat secara
akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi secara pasti untuk menjaga
status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegahdan merubah (Carpenito, 2000).
NANDA menyatakan bahwa diagnosa keperawatan adalah “keputusan klinik tentang respon
individu, keluarga dan masyarakat tentang masalah kesehatan actual atau potensial, sebagai dasar
seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan
kewenangan perawat”. Semua diagnosa keperawatan harus didukung oleh data, dimana menurut
NANDA diartikan sebagai “definisi karakteristik”. Definisi karakteristik tersebut dinamakan
“tanda dan gejala’. Tanda adalah sesuatu yang dapat diobservasi dan gejala adalah sesuatu yang
dirasakan oleh klien.
Perbedaan Diagnosa Keperawatan dan Diagnosa Medis
DIAGNOSA MEDIS DIAGNOSA KEPERAWATAN
 Fokus: factor-faktor pengobatan  Fokus: Reaksi/ respon klien terhadap
penyakit tindakan keperawatan dan tindakan
medis lainnya
 Orientasi: keadaan patologis
 Orientasi: Kebutuhan dasar individu
 Cenderung tetap, mulai sakit sampai
 Berubah sesuai perubahan respon
sembuh
klien
 Mengarah pada tindakan medis yang
 Mengarah pada fungsi mandiri
sebagian dilimpahakan kepada
perawat dalam melaksanakan
perawat
tindakan dan evaluasinya
 Diagnosa medis melengkapi diagnose
 Diagnosa keperawatan melengkapi
keperawatan
diagnosa medis

Diagnosa keperawatan merupakan hasil akhir dari pengkajian yang dirumuskan atas dasar
interpretasi data yang tersedia. Diagnosa keperawatan menggambarkan respon manusia pada diri
pasien terhadap perubahan-perubahan dalam dimensi-dimensi bio-spiko-sosial-spiritual.
Diagnosa keperawatan dapat mengkomunikasikan kepada rekan sejawat atau tenaga kesehatan
 36

lainnya, dimana perawatan yang diberikan perawat kepada pasien berfokus pada kebutuhan
individual pasien. Tujuan dari pencatatan diagnose keperawatan adalah :
1. Sebagai alat komunikasi tentang masalah pasien yang dialami pasien pada saat ini,
2. Menunjukkan tanggungjawab perawat terhadap masalah yang diidentifikasi berdasarkan
data,
3. Mengidentifikasi pengembangan rencana intervensi keperawatan.
Diagnosa keperawatan dapat ditegakkan jika data-data yang telah ada dianalisa. Diagnosa
keperawatan sebenarnya merupakan kesimpulan dari masalah kesehatan yang dialami pasien.

Langkah-langkah Menentukan Diagnosa Keperawatan

Langkah-langkah dalam diagnosa keperawatan dapat dibedakan menjadi:
1. Klasifikasi dan analisa data
2. Interpretasi data
3. Validasi data
4. Perumusan diagnosa keperawatan
Setelah data terkumpul, maka tugas perawat adalah mengidentifikasi masalah-masalah
keperawatan klien, kemudian disusun dalam suatu diagnose keperawatan. Adapun langkah-
langkah yang harus ditempuh pada tahap ini adalah sebagai berikut:
1. Klasifikasi Data
Data bisa diperoleh dari keadaan klien yang tidak sesuai dengan standar criteria yang
sudah ada. Untuk itu perawat harus jeli dan memahami tentang standar keperawatan
sebagai bahan perbandingan, apakah kedaan kesehatan klien sesuai atau tidak dengan
standar yang ada. Pengelompokan data adalah pengelompokka data-data klien mengalami
permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan kriteria permasalahannya. Setelah
data dikelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi masalah keperawatan klien
dan merumuskannya. Pengelompokkan data dapat disusun berdasarkan “pola respon
manusia (taksonomi NANDA)” atau “pola fungsi kesehatan(Gordon, 1982)”.
Respon Manusia (Taksonomi NANDA):
1) Pertukaran
2) Komunikasi
3) Berhubungan
4) Nilai
5) Pilhan
6) Bergerak
7) Penafsiran
8) Pengetahuan
9) Perasaan
Pola Fungsi Kesehatan (Gordon, 1982):
1) Persepsi kesehatan: pola penatalaksanaan kesehatan
2) Nutrisi: pola metabolism
 37

3) Pola eliminasi
4) Aktivitas: pola latihan
5) Tidur: pola istirahat
6) Kognitif: pola perceptual
7) Persepsi diri: pola konsep diri
8) Peran: pola berhubungan
9) Seksualitas: pola reproduktif
10) Koping: pola toleransi stress
11) Nilai: pola keyakinan

2. Interpretasi Data
1) Menentukan kelebihan klien
Jika klien memenuhi standar kriteria kesehatan, perawat kemudian menyimpulkan
bahwa klien memiliki kelebihan dalam “hal tertentu” dan kelebihan tersebut bisa
digunakan untuk meningkatkan atau membantu memecahkan masalah klien yang
dihadapi.
2) Menentukan Masalah Klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebuut mengalami
keterbatasan dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.
3) Menentukan masalah klien yang pernah dialami
Pada tahap ini penting untuk menentukan masalah potensial klien. Misalnya adanya
tanda-tanda infeksi pada luka, tetapi tes laboratorium menunjukkan tidak ada
kelainan, sesuai dengan teori maka akan timbul suatu infeksi. Perawat kemudian
menyimpulkan bahwa daya tahan tubuh klien tidak mampu melawan infeksi.
4) Penetuan keputusan
- Masalah aktual
- Masalah resiko tinggi atau resiko

POHON MASALAH
Dari daftar data yang dikumpulkan, maka perawat dapat mengidentifikasi daftar kebutuhan dan
masalah klien dengan menggambarkan adanya suatu sebab-akibat yang dapat digambarkan
sebagai “pohon masalah”.
Langkah-langkah dalam pohon masalah adalah:
1) Tentukan masalah utama (core problem) berdasarkan identifikasi data subyektif (keluhan
utama) dan obyektif (data-data mayor)
2) Identifikasi penyebab (etiologi) dari masalah utama
3) Identifikasi penyebab dari penyebab masalah utama (akar dari masalah)
4) Identifikasi penyebab dari penyebab masalah

Contoh:
 38

Klien Tn. S 40 tahun dating ke RSSA dengan keluhan diare > 20x. keadaan klien sangat lemah,
pucat, turgor > 2 detik. Menurut pengakuan klien 8 jam sebelum sakit klien makan rujak cingur.
Selama dirawat di RS klien dutunggu oleh istri klien, dan selama sakit klien tidak bisa bekerja
disebuah bank swasta sebagai manajer.

Gangguan Lainnya Gangguan Konsep Diri

Akibat
Resiko tinggi hipovolemik
Masalah utama

Kekurangan volume cairan

Penyebab
Diare > 20x/ hari
Penyebab dari penyebab

Makan rujak cingur

Masalah yang dapat dirumuskan pada pohon masalah diatas adalah:

1) Kekurangan volume cairan
2) Resiko terjadinya syok hipovolemik
3) Gangguan konsep diri
4) Gangguan integritas kulit (sekitar perianal)

3. Validasi Data
Tahap ini perawat memvalidasi data yang ada secara akurat yang dilakukan bersama
klien/ keluarga atau masyarakat. Validasi tersebut dilaksanakan dengan mengajukan
pertanyaan dan pernyataan yang rreflektif kepada klien atau keluarga tentang kejelasan
intepretasi data. Begitu diagnosa keperawatan disusun, maka harus dilakukan validasi.
Menurut Price ada beberapa indikasi pertanyaan ttentang respon yang menentukan
diagnose keperawatan:
1) Apakah data dasar mencukupi, akurat dan berasal dari beberapa konsep keperawatan?
2) Apakah data yang signifikan menunjukkan gangguan pola?
3) Apakah ada data-data subyektif dan obyektif mendukung terjadinya gangguan pola
pada klien?
4) Apakah diagnose keperawatan yang ada berdasarkan pemahaman ilmu keperawatan
dan keahlian klinik?
5) Apakah diagnosa keperawatan yang ada dapat dicegah, dikurangi, dan diselesaikan
dengan melakukan tindakan keperawatanyang idependen?
 39

Perlu diperhatikan bahwa klien yang mampu berpartisipasi dalam keputusan klinik harus
diajak bersama untuk validasi diagnosa keperawatan. Misalnya: “ menurut saya mandi
merupakan masalah bagi saya, karena saya takut terjatuh di lantai. Bagaimana menurut
anda?”
4. Merumuskan Diagnosa Keperawatan
Setelah perawat mengelompokkan, mengidentifikasi dan memvalidasi data-data yang
signifikan, maka tugas perawat pada tahap ini adalah merumuskan diagnosa keperawatan.
Menurut Carpenito (2000) diagnosa keperawatan dapat bersifat actual, resiko, sindrom,
kemungkinan dan wellness.
1) Aktual : suatu diagnosa keperawatan aktual menggambarkan penilaian klinis yang
harus divalidasi perawat karena adanya batasan karakteristik mayor.
Syarat :Menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Symptom (S)
harus memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian kriteria minor dari
pedoman diagnosa NANDA. Misalnya, ada data : muntah, diare, dan turgor jelek
selama 5 hari.
Diagnosa : Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan
secara abnormal (taylor, lilis, dan LeMoni, 1988, p.283)
Jika masalah semakin jelek dan menganggu kesehatan “perineal”, klien tersebut akan
terjadi resiko kerusakan kulit, dan disebut sebagai “resiko diagnosa”.
2) Resiko: diagnosa keperawatan resiko menggambarkan penilaian klinis dimana
individu atau kelompok lebih rentan mengalami masalah di banding orang lain dalam
situasi yang sama atau serupa.
Syarat:Menegakkan resiko diagnosa keperawatan ada unsur PE (problem and
etiologi) penggunaan istilah “resiko dan resiko tinggi” tergantung dari tingkat
keparahan/kerentanan terhadap masalah.
Diagnosa : “resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus
menurus”.
Jika perawat menduga adanya gangguan self-concept, tetapi kurang data yang cukup
mendukung (defenisi karakteristik/tanda dan gejala) untuk memastikan permasalahan,
maka dapat dicantumkan sebagai : “kemungkinan diagnosa”.
3) Kemungkinan:Diagnosis keperawatan yang mungkin adalah pernyataan yang
menjelaskan masalah yang diduga memerlukan data tambahan.
Syarat: menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon
(problem) dan faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.
 40

Diagnosa: kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/terilosasi berhubungan

dengan diare.
Keperawatan dituntut untuk berfikir lebih kritis dan mengumpulkan data tambahan
yang berhubungan dengan konbsep diri.

4) Diagnosa Keperawatan “Wellness”

Diagnosa keperawatan kesejahteraaan adalah penilaian klinis tentang keadaan
individu, keluarga, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke
tingkat sejahtera yang lebih tinggi (NANDA).
Ada 2 kunci yang harus ada:
a) Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi.
b) Ada status dan fungsi yang efektif.
Pernyataan diagnosa keperawatan yang dituliskan adalah “potensi untuk
peningkatan..”. perlu dicatat bahwa diagnosa keperawatan kategori ini mengandung
unsur “faktor yang berhubungan”.
Contoh : Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga
Hasil yang diharapkan meliputi :
- Makan pagi bersama selama lima hari / minggu
- Melibatkan anak dalam pengambilan keputusan keluarga
- Menjaga kerahasiaan setiap anggota keluarga
5) Diagnosa keperawatan “syndrome”
Diagnosa keperawatan syndrom adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa
keperawatan aktual atau resiko yang diperkirakan ada karena situasi atau peristiwa
tertentu.
Manfaat diagnosa keperawatan syndrom adalah agar perawat selalu waspada dan
memerlukan keahlian perawat dalam setiap melakukan pengkajian dan tindakan
keperawatan.
Menurut NANDA ada dua diagnosa keperawatan syndrom:
1. Syndrom trauma pemerkosaan (Rape trauma syndrome)
Pada diagnosa keperawatan diatas lebih menunjukkan adanya kelompok tanda dan
gejala dari pada kelompok diagnosa keperawatan. Tanda dan gejala tersebut meliputi:
Cemas, takut,sedih, gangguan istirahat dan tidur, dan resiko tinggi nyeri sewaktu
melakukan melakukan hubungan seksual.
2. Resiko Syndrome penyalahgunaan (Risk for Disuse Syndrome)
- Resiko konstipasi
- Resiko perubahan fungsi pernafasan
- Resiko infeksi
 41

- Resiko thrombosis
- Resiko gangguan aktivitas
- Resiko perlukaan
- Kerusakan mobilisasi fisik
- Resiko gangguan proses piker
- Resiko gangguan gambaran diri
- Resiko ketidakberdayaan (powerlessness)
- Resiko kerusakan integritas jaringan.

Tabel Komponen Diagnosa Keperawatan

Komponen Deskripsi
P (Problem) Pernyataan tentang keadaan pasien atau masalah kesehatan
yang aktual dan potensial yang memberi gambaran bahwa
terapi keperawatan harus diberikan
E (Etiologi) Komponen ini mengidentifikasi penyebab atau kemungkinan
penyebab keadaan kesehatan pasien dan memberi arah pada
terapi keperawatan yang diperlukan. Etiologi mencakup
perilaku pasien, faktor-faktor yang mempengaruhi atau
interaksi keduanya
S (Symptom) Ciri atau tanda gejala berdasarkan data yang ditemukan.
Tanda dan gejala harus spesifik dan berupa data subyektif dan
obyektif

Petunjuk untuk pencatatan diagnosa keperawatan:

1. Hindarkan menulis diagnosa keperawatan dalam terminology kebutuhan, harus ditulis
dalam terminology respon. Contoh: kurangnya volume cairan berhubungan dengan mual
dan muntah
2. Hindarkan pernyataan yang bersifat memutuskan dan secara hukum tidak disarankan.
Salah : Kerusakan kulit berhubungan dengan posisi yang tidak benar
Benar : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan sirkulasi yang tidak adekuat
3. Hindarkan kebalikan kalimat dimana faktor yang berkontribusi dinyatakan sebelum
respon.
Salah : kurangnya pengetahuan tentang diet diabetes mellitus berhubungan dengan
ketidakmampuan menggunakan sistem pertukaran makanan
Benar : Ketidakmampuan menggunakan sistem pertukaran makanan DM (respon)
berhubungan dengan kurangnya pengetahuan diet DM (Faktor yang
berkontribusi)
 42

4. Tempatkan faktor-faktor lingkungan yang merupakan bagian dari etiologi, dalam bagian
kedua dari pernyataan diagnostic
Salah : Lingkungan yang bising berhubungan dengan berisiknya suara TV
Benar : Gangguan pola tidur berhubungan dengan rangsangan pendengaran yang
konstan (TV)
5. Hindarkan pertanyaan diagnosa yang tidak membimbing untuk merencanakan tindakan
asuhan keperawatan
Salah : Ketidakmampuan untuk berbicara berhubungan dengan laringectomi
Benar : Ketidak mampuan berkomunikasi berhubungan dengan hilangnya kemampuan
berbicara. Hal ini memberi arah pada perawat dalam merencanakan alternative
pola komunikasi
6. Nyatakan diagnosa keperawatan potensial bila respon pasien terhadap kondisi atau situasi
dapat diramalkan atau bila pasien memerlukan terapi preventif untuk mempertahankan
keadaan yang sehat. Contoh: resiko terjadinya atelektasis berhubungan dengan efek
anestesi dan imobilisasi pasien bedah
7. Diagnosa keperawatan sebanyak mungkin perlu ditulis. Sehingga lebih banyak data akan
dikumpulkan untuk mendukung atau menghilangkan respon yang dicurigai
8. Tuliskan diagnosa keperawatan segera, beberapa diagnosa dapat dibuat pada waktu
masuk, yang lain akan muncul kemudian
9. Respon pasien adalah sesuatu yang dapat dirubah kepada respon yang lebih sehat melalui
intervensi keperawatan
10. Kata-kata dalam diagnosa keperawatan harus singkat dan jelas dalam terminology yang
spesifik untuk member arah bagi tahap proses keperawatan lainnya.
11.
Contoh Penulisan Analisa Data

Data Interpretasi Masalah

 43

Data subyektif : Penumpukan cairan di cavumPola nafas inefektif

Klien mengatakan sesak
abdomen
nafas
Mendesak diafragma
Data Obyektif :
RR 35 x /menit
Retraksi intercostal dan
suprasternal (+)
Pursed lips breathing (+)
Shifting dullness (+)
Asites (+), lingkar
abdomen 40cm

Data subyektif : Proses penyakit Defisit perawatan diri

Klien mengatakan gerah Kelemahan
dan berkeringat, ingin
mandi tidak bisa.
Klien mengatakan sudah
tidak mandi 5 hari
Data obyektif :
Bau badan klien tidak
sedap
Kulit, kuku dan gigi kotor

Contoh Penulisan Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan Tgl Tgl teratasi Paraf

muncul perawat

Pola nafas inefektif b.d pendesakan

diafragma oleh penumpukan cairan di
cavum abdomen yang ditandai dengan RR
35x/menit, retraksi intercostal dan
suprastrenal (+) dan asites.

Defisit perawatan diri b.d kelemahan yang

ditandai oelh bau badan (+), kulit,kuku,
rambut dan gigi kotor.
 44

4.5 Perencanaan Keperawatan

Rencana tindakan keperawatan adalah suatu proses informasi, penerimaan dan evaluasi pusat
rencana yang dilaksanakan oleh seorang perawat. Perencanaan meliputi pengembangan stategi
desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang didentifikasi pada
diagnosa keperawatan (lyer, 1996). Secara tradisional rencana keperawatan diartikan sebagai
dokumen tulisan tangan dalam menyelesaikan masalah, tujuan dan intervensi. Sebagaimana
disebutkan sebelumnya, rencana keperawatan merupakan metode komunikasi tentang asuhan
keperawatan kepada klien. Setiap klien yang memerlukan asuhan keperawatan perlu suatu
perencanaan yang baik.

Tujuan Perencanaan
Tujuan rencana tindakan keperawatan dapat dibagi menjadi 2:
1. Tujuan administratif
- Untuk mengidentifikasi focus keperawatan kepada klien atau kelompok
- Untuk membedakan tanggung jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya
- Untuk menyediakan suatu kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan
- Untuk menyediakan suatu kriteria klasifikasi klien
2. Tujuan Klinik
- Menyediakan suatu pedoman dalam penulisan
- Mengkomunikasikan dengan staf perawat; apa yang diajarkan, apa yang diobsevasi
dan apa yang dilaksanakan
- Menyediakan kriteria hasil (outocomes) sebagai pengulangan dan evaluasi
keperawatan
- Rencana tindakan yang spesifik secara langsung bagi individu, keluarga dan tenaga
kesehatan lainnya untuk melaksanakan tindakan

Langkah-langkah Perencanaan
Untuk mengevaluasi rencana tindakan keperawatn, maka ada beberapa komponen yang perlu
diperhatikan:
1. Menentukan prioritas masalah
2. Menetukan kriteria hasil
3. Menentukan rencana tindakan
4. Dokumentasi

1. Menentukan Priritas Masalah

Melalui pengkajian, perawat akan mampu mengidentifikasi respon klien yang aktual atau
resiko yang memerlukan suatu tindakan. Dalam menetukan perencanaan perlu menyusun suatu
resiko yang memerlukan suatu tindakan. Dalam menentukan perencanaan perlu menyusun suatu
“sistem” untuk menetukan diagnosa yang akan diambil tindakan pertama kali.
 45

Menurut Carpenito (2000) ada perbedaan antara prioritas diagnosa dan diagnosa penting
yaitu:
1) Priorotas diagnosa adalah diagnosa keperawatan atau masalah keperawatan, jika tidak
diatasi saat ini akan berdampak buruk terhadap keadaan fungsi status kesehatan klien.
2) Diagnosa penting adalah diagnosa keperawatan atau masalah kolaboratif dimana
intervensi dapat ditunda untuk beberapa saat tanpa berdampak terhadap status fungsi
kesehatan klien
Penentuan priorotas diagnosis dilakukan pada tahap perencanaan setelah tahap diagnosis
keperawatan. Dengan menentukan diagnosis keperawatan, maka dapat diketahui diagnosis mana
yang akan dilakukan. Dalam menentukan prioritas terdapat beberapa pendapat urutan prioriitas,
diantaranya:
a. Berdasarkan tingkat kegawatan (mengamcam jiwa)
Penentuan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa) yang dilatarbelakangi
dari prinsip pertolongan pertam ayaitu dengan membagi beberapa prioritas: prioritas tinggi,
prioritas sedang, dan prioritas rendah.
Prioritas tinggi, merupakan situasi yang mengancan kehidupan (nyawa) sehingga perlu dilakukan
tindakan terlebih dahulu.
Proritas sedang menggambarakan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam hidup.
Priorotas rendah, merupakan situasi yang ttidak berhubungan langsung dengan diagnosis dari
suatu penyakit yang secara spesifik.
b. Berdasarkan kebutuhan Maslow
Berdasarkan teori Maslow prioritas diagnosa yang direncanakan berdasarkan kebutuhan
dasar manusia, yaitu:
1) Kebutuhan fisiologis, meliputi: masalah respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan,
perawatan kulit, ,mobilitas, eliminasi.
2) Kebutuhan keamanan dan keselamatan, meliputi: masalah lingkungan, kondisi tempat
tinggal, perlindungan, pakaian, bebas dari infeksi dan rasa takut.
3) Kebutuhan cinta dan dicintai, meliputi masalah kasih saying, seksualitas, hubungan antar
manusia.
4) Kebutuhan harga diri, meliputi: masalah respek dari keluarga, perasaan menghargai diri
sendiri
5) Kebutuhan aktualisasi diri, meliputi kepuasan terhadap lingkungan.

2. Menentukan Kriteria Hasil

Tujuan merupakan hasil yang ingin dicapai untuk mengatasi masalah diagnosis keperawatan
dengan kata lain tujuan merupakan sinonim dari criteria hasil yang mempunyai komponen:
S: Perilaku klien yang damati
P: Kondisi yang melengkapi klien
 46

K: Kata kerja yang dapat diukur atau untuk menentukan tercapainya tujuan
K: Sesuatu yang menyebabkan asuhan diberikan
W: Waktu yang ingin dicapai
Tujuan dapat dibedakan menjadi:
1) Tujuan jangka pendek, yaitu tujuan atau sasarn yang diharapkan tercapai dalam periode
waktu yang singkat/ <1mgg.
2) Tujuan jangka panjang, yaitu tujuan atau sasaran yang diperkirakan untuk dicapai
sepanjang periode waktu yang lebih lama, biasanya lebih dari satu minggu atau berbulan-
bulan.
Kriteria hasil merupakan standar evaluasi yang merupakan gambaran tentang factor-faktor
yang dapat memberkan petunjuk bahwa tujuan telah tercapai dan digunakan dalam membuat
pertimbangan dengan criteria sebagai berikut:
1) Setiap kriteria hasil berhubungan dengan tujuan yang telah ditetapkan.
2) Hasil yang ditetapkan dalam kriteria hasil memungkinkan untuk dicapai
3) Setiap kriteria hasil adalah pernyataan satu hal yang spesifik
4) Harus dapat diukur, dilihat, didengar
5) Menggunakan kata-kata positif

3. Menentukan Rencana Tindakan

Tahap penentuan rencana tindakan ini dilaksanakan setelah menentukan tujuan dan kriteria
hasil yang diharapkan. Untuk memudahlan dalam menentukan rencana tindakan, maka ada
beberapa persyaratan dalam menuliskan rencana tindakan diantaranya harus terdapat unsure
tanggal, kata kerja yang dapat diukur, dilihat, dirasa dan didengar.
Di bawah ini merupakan contoh kata kerja yang dapat diukur:
MELIHAT MENDENGAR MERASAKAN MENGHIDU
Berjalan Mengauskultasi Merasakan Memancarkan
Mengaji Berkomunikasi Menunjuk Menghembuskan
Membetulkan Melakukan konsul Menangani Menghidu
Bernafas dalam Mendelegasikan Mempalpasi Mengamati
Mencatat Menguraikan Mengusap
Minum Membahas Menyentuh
Makan Menjelaskan
Memeriksa Mengidentifikasi
Melatih Mendapatkan
Mengeluarkan Berpartisipasi
Mengimplementasikan Melakukan
Mengukur Perkusi
Memantau Merujuk
Mengobservasi Berespon
Melaksanakan Menguatkan
Merekam Berinteraksi
Mendemostrasikan Melaporkan
 47

Kembali Meninjau
Memutar Menyatakan
Mencuci Mengajarkan

Untuk menentukan rencana tindakan terdapat beberapa instruksi tindakan keperawatan

yang merupakan suatu bentuk tindakan yang menunjukkan perawatan dan pengobatan khusus,
untuk membantu pencapaian satu atau lebih dari tujuan perawatan dapat mengurangi, mencegah
atau menghilangkan masalah klien.
Dalam memberikan instruksi keperawatan ada empat tipe instruksi yang digunakan,
yaitu:
1) Tipe Diagnostik
Tipe ini menilai kemungkinan klien kea rah pencapaian criteria hasil dengan observasi
secara langsung.
2) Tipe Terapeutik
Menggambarkan tindakan yang dilakukan oleh perawat secara langsung untuk
mengurangi, memperbaiki dan mencegah kemungkinan masalah
3) Tipe Penyuluhan
Digunakan untuk meningkatkan perawatan
4) Tipe Rujukan
Menggambarkan peran perawat sebagai koordinator dan manajer dalam perawatan klien
dalam anggota tim kesehatan.

Selain tipe diatas ada beberapa jenis tipe lain dalam menentukan rencana tindakan seperti
tindakan yang sifatnya delegasi (pelimpahan tugas), edukasi (pendidikan), observasi (sifatnya
melakukan pengawasan atau pengamatan), preventif (sifatnya pencegahan), sifat suportif
(sifatnya pemberian dukungan), rehabilitasi (sifatnya pemberian dukungan), rehabilitasi (sifatnya
membantu untuk mandiri).
Proses perencanaan meliputi perumusan tujuan dan menentukan intervensi-intervensi yang
tepat. Proses ini dimulai dengan membuat daftar semua masalah-masalah pasien dan mencari
masukan dari pasien atau keluarganya tentang penentuan tujuan akhir yang dapat diterima dan
dapat dicapai secara rasional. Pernyataan tujuan akhir harus dinyatakan dalam bentuk pernyataan
yang dapat diukur, yang secara obyektif menunjukkan perkembangan terhadap pemecahan
masalah yang ditemukan. Bagian lain dari perencanaan keperawatan adalah menentukan
intervensi yang digunakan perawat dengan melibatkann pasien dan keluarga untuk mencapai
tujuan yang telah ditetapkan. Intervensi dibuat untuk pasien secara individual. Bertambahnya
informasi selama pengkajian dapat memberikan pertimbangan-pertimbangan khusus seperti
 48

cultural, social, atau perkembangan status. Mengetahui hal tersebut, perawat akan dapat
memodifikasi intervensi sesuai kebutuhan pasien.
Beberapa petunjuk penulisan asuhan keperawatan yang efektif:
1. Sebelum menuliskan rencana keperawatan, akan lebih baik jika perawat mereview semua
data yang menunjang
2. Rencana dibuat secara spesifik, jelas, dapat diukur baik kognitif, afektif dan psikomotor.
Pilihlah mana yang lebih prioritas sesuai dengan kondisi pasien.
3. Jangan lupa untuk menuliskan tanggal, nomor diagnosa, tujuan dan criteria hasil,
rencana, rasional, nama dan paraf perawat yang membuat diagnosa keperawatan.
4. Untuk menentukan urutan prioritas, perawat dapat menggunakan:
a. Hirarki kebutuhan dasar Maslow
Masalah 1 : perubahan pola BAB (konstipasi)
Masalah 2 : komunikasi verbal tidak efektif
Maka masalah yang lebih prioritas adalah masalah 1
b. Kegawatan dari masalah itu sendiri, misalnya:
Masalah 1 : bersihan jalan nafas tidak efektif
Masalah 2 : pola tidur
Maka masalah yang lebih prioritas adalah masalah 1
c. Masalah aktual dan resiko, misalnya:
Masalah 1 : Bersihan jalan nafas tidak efektif
Masalah 2 : Risiko kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
Maka masalah yang lebih prioritas adalah masalah 1
d. keinginan pasien
5. Menetapkan tujuan yang akan dicapai yang berorientasi pada pasien. Contoh: Setelah
dilakukan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, masalah bersihan nafas tidak efektif
teratasi
6. Rencana tindakan keperawatan dimulai dengan kata perintah, misalnya ukur, timbang,
berikan, dll. Jangan lupa pula menambahkan rasional dari tiap rencana tindakan yang
akan dilakukan. Jika memungkinkan, perawat dapat melibatkan pasien dan keluarga.
Review atau pembaruan terhadap rencana keperawatan bisa dilakukan jika terdapat
situasi tertentu, misalnya setiap pergantian shift
7. Menentukan criteria hasil. Kriteria hasil diperlukan untuk mengetahui apakah tindakan
keperawatan yang diberikan oleh perawat mempunyai dampak positif atau tidak. Dengan
membandingkan hasil yang dicapai dengan criteria evaluasi, berarti perawat telah
melakukan evaluasi terhadap pasien. Bila tindakan keperawatan sudah memberikan hasil
seperti criteria hasil, maka tindakan keperawatan dinilai berhasil
Contoh Rencana Keperawatan

No Tgl Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

 49

dx

1 3/10/10 Tujuan : 1. Kaji ulang RR

Setelah dilakukan tindakan 2. Kaji pengguaan otot bantu
keperawatan 1 x 24 jam diharapkan nafas dan pernafasan lewat
pola nafas efektif mulut
Kriteria hasil : 3. Posisikan klien setengah
RR 16-20 x / menit duduk
Pursed lips breathing (-) 4. Kolaborasi pemberian O2
Penggunaan otot bantu nafas (-) via NC 4 lpm

4.6 Implementasi Keperawatan

Tahap ini merupakan tahap keempat dalam proses keperawatan dengan melaksanakan
bebagai strategi keperawatan (tindakan keperawatan) yang telah direncanakan dalam rencana
tindakan keperawatan. Dalam hal ini perawat harus mengetahui berbagai hal diantaranya bahaya-
bahay fisik dan perlindungan pada klien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur
tindakan, pemahaman tentang hak-hak dari pasien serta dalam memahami tingkat perkembangan
pasien.
Dalam pelaksanaan rencana tindakan terdapat beberapa jenis tindakan, yaitu tindakan
independen, interdependen, dan dependen.
Independen/ mandiri
Tindakan keperawatan independen adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan oleh perawat
tanpa petunjuk dan perintah dari dokter atau tenaga kesehatan lainnya. Tipe dari aktifitas yang
dilaksanakan perawat secara independen didefinisikan berdasarkan diagnosa keperawatan.
Tindakan tersebut merupakan suatu respon diman perawat mempunyai kewenangan untuk
melakukan tindakan keperawatan secara pasti berdasarkan pendidikan dan pengalamannya.
Interdependen/ kolaborasi
Tindakan keperawatan interdependen adalah tindakan menjelaskan suatu kegiatan yang
memerlukan suatu kerjasama dengan tenaga kesehatan lainnya, misalnya ahli gizi, fisioterapi dan
dokter. Sebagai profesi, perawat mempunyai kewenangan dan tanggungjawab dalam menentukan
asuhan keperawatan.
Berikut adalah contoh tindakan mandiri atau independen dan tindakan kolaborasi atau
interdependen:
1. Mengkaji ROM atas klien (tindakan mandiri)
2. Mengajarkan klien batuk efektif (tindakan mandiri)
3. Konsultasi dengan tim gizi untuk pemberian diet (tindakan kolaborasi)
 50

4. Konsultasi ahli terapi fisik mengenai kemajuan klien menggunakan walker (tindakan
kolaborasi)

Tahap Tindakan Keperawatan

Tahap awal tindakan keperawatan menuntut perawat mempersiapkan segala sesuatu yang
diperlukan dalam tindakan. Persiapan tersebut meliputi kegiatan-kegiatan:
1. Review tindakan keperawatan yang diidentifikasi pada tahap perencanaan
Tindakan keperawatan disusun untuk promosi, mempertahankan dan memulihkan
kesehatan klien. Oleh karena itu dalam melaksanakan tindakan keperawatan ada beberapa
criteria yang harus dipenuhi:
- Konsisten sesuai dengan rencana tindakan
- Berdasarkan pronsip-prinsip ilmiah
- Ditujukan kepada individu sesuai dengan kondisi klien
- Digunakan untuk menciptakan lingkungan yang terpeutik dan aman
- Memberikan penyuluhan dan pendidikan kepada klien
- Penggunaan sarana dan prasarana yang memadai
2. Menganalisa pengetahuan dan keterampilan keperawatan yang diperlukan
Perawat harus mengidentifikasi tingkat pengetahuan dan tipe ketrampilan yang
diperlukan untuk tindakan keperawatan. Hal ini akan menentukan siapa orang yang tepat
untuk melakukan tindakan keperawatan.
3. Mengetahui komplikasi dari tindakan keperawatan yang mungkin timbul
Prosedur tindakan keperawatan mungkin berakibat terjadinya komplikasi sehubungan
tindakan keperawatan yang akan dilaksanakan. Keadaan yang demikian ini
memungkinkan perawat untuk melakukan pencegahan dan mengurangi rresiko yang
timbul.
4. Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan
Dalam mempersiapkan tindakan keperawatan, hal-hal yang berhubungan dengan tujuan
harus dipertimbangkan. Pertimbangan tersebut, meliputi: waktu, tenada dan alat.
Waktu: perawat harus secara selektif dalam menentukan waktu pada tindakan
keperawatan yang spesifik
Tenaga: perawat harus memperhatikan kwantitas dan kwalitas tenaga yang ada dalam
melakukan tindakan keperawatan
Alat: perawat harus mengidentifikasi peralatan yang diperlukan pada tindakan. Hal ini
akan bisa mengantisipasi alat-alat apa yang seharusnya diperlukan dalam tindakan,
5. Mempersiapkan lingkungan yang kondusif sesuai dengan tindakan yang akan
dilaksanakan.
 51

Keberhasilan suatu tindakan keperawatan sangat ditentukan oleh perasaan klien yang
aman dan nyaman. Lingkungan yang nyaman mencakup komponen fisik dan psikologi.
6. Mengidentifikasi aspek hokum dan etik terhadap resiko tindakan
Pelaksanaan tindakan keperawatan harus memperhatikan unsure-unsur: hak dan
kewajiban klien, hak dan kewajiban klien, hak dan kewajiban perawat atau dokter, kode
etik keperawatan dan hokum keperawatan.
Implementasi proses keperawatan terdiri rangkaian aktivitas keperawatan dari hari ke hari
yang harus dilakukan dan didokumentasikan dengan cermat. Perawat melakukan pengawasan
terhadap efektivitas intervensi yang dilakukan, bersamaan pula menilai perkembangan pasien
terhadap pencapaian tujuan atau hasil yang diharapkan. Bagian dari pengumpulan data ini
memprakarsai tahap evaluasi proses keperawatan.
Pada tahap ini, perawat harus melaksanakan tindakan keperawatan yang ada dalam rencana
keperawatan. Tindakan dan respon pasien tersebut langsung dicatat dalam format tindakan
keperawatan, ditulis dengan kalimat aktif, seperti:
Rencana keperawatan : Timbang berat badan klien setiap 3 hari sekali
Implementasi : Menimbang berat badan pasien
Respon : Berat badan pasien 60 kg

Manfaat dokumentasi implementasi/tindakan keperawatan adalah:

1. Mengkomunikasikan tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk pasien. Hal ini
penting dilakukan untuk menghindarkan dari duplikasi tindakan, misalnya: perawat A
memberikan Ny Y obat oral Amoksilin 500 mg, tetapi karena tidak dicatat, maka perawat
B memberikan obat kembali dengan nama dan dosis yang sama. Kesalahan ini bisa saja
terjadi, terutama jika pasien dan keluarga tidak memperhatikan dengan detail jenis obat
yang diberikan.
2. Menjadi dasar penentuan tugas dan jumlah perawat yang dibutuhkan dalam suatu
ruangan rawat
3. Memperkuat pelayanan keperawatan sehingga menghindari dari tindakan malpraktik
4. Menjadi dasar perencanaan dan penggunaan alat serta bahan, sehingga membantu
perhitungan anggaran biaya Rumah Sakit.

4.7 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan
identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Dalam melakukan
evaluasi perawat seharusnya memiliki pengetahuan dan kemampuan dalam memahami respons
terhadap intervensi keperawatan, kemampuan dalam menggambarkan kesimpulan tentang tujuan
 52

yang dicapai serta kemampuan dalam menghubungkan tindakan keperawatan pada criteria hasil.
Pada tahap evaluasi ini terdisi dari dua kegiatan yaitu kegiatan yang dilakukan dengan
mengevaluasi selama proses keperawatan berlangsung atau menilai dari respons klien disebut
evaluasi proses, dan kegiatan melakukan evaluasi dengan target tujuan yang digarapkan disebut
sebagai evaluasi hasil.
Evaluasi keperawatan dicatat disesuaikan dengan setiap diagnose keperawatan. Evaluasi
untuk setiap diagnose keperawatan meliputi data subyektif (S), data obyektif (O), analisa
permasalahan (A) klien berdasarkan S dan O, serta perencanaan ulang (P) berdasarkan hasil
analisa data di atas. Evaluasi ini disebut juga evaluasi proses.

Tujuan dokumentasi evaluasi keperawatan adalah:

1. Memberikan umpan balik rencana keperawatan
2. menilai dan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
3. Membandingkan pelayanan keperawatan yang diberikan dengan standar yang telah
ditetapkan
4. Menilai apakah tujuan dalam rencana tercapai atau tidak. Jika hasil yang diharapkan tidak
tercapai, maka perawat perlu menganalisa apakah tujuan cukup relitas untuk pasien,
apakah pasien menganggap bahwa tujuan itu penting, dan apakah pasien dapat
mengidentifikasi faktor-faktor yang membuat tujuan tidak tercapai
5. Menilai efektivitas rencana keputusan atau strategi asuhan keperawatan
6. Menentukan efektif atau tidaknya tindakan yang telah ditetapkan.

Proses Evaluasi
1. Mengukur pencapaian tujuan klien
Perawat menggunakan ketrampilan pengkajian untuk mendapatkan data yang akan
digunakan dalam evaluasi. Factor yang dievaluasi mengenai status kesehatan klien, yang
terdiri dari beberapa komponen, meliputi: KAPP (Kognitif, Afektif, Psikomotor,
Perubahan fungsi dan tanda gejala yang spesifik)
Kognitif
Tujuan mengidentifikasi pengetahuan yang spesifik yang diperlukan setelah klien
diajarkan tentang teknik-teknik tertentu. Lingkup evaluasi pada kognitif meliputi
pengetahuan klien terhadap penyakitnya, mengontrol gejala-gejala, pengobatan, diet,
aktifitas, persediaan alat-alat, resiko komplikasi, gejala yang harus dilaporkan,
 53

pencegahan, pengukuran dan lain-lain. Evaluasi kognitif dapat diperoleh melalui

interview atau tes tertulis.
Interview merupakan cara yang terbaik untuk mengevaluasi pengetahuan klien. Perawat
menggunakan beberapa strategi untuk mengetahui tingkat pengetahuan klien. Strategi
tersebut mencakup:
- Recall knowledge: menanyakan kepada klien untuk mengingat beberapa fakta
- Komprehensif: menanyakan kepada klien untuk menyatakan informasi yang spesifik
dengan kata-kata klien sendiri
- Aplikasi fakta: mengajak klien pada situasi hipotesa dan tanyakan tindakan yang tepat
terhadap apa yang ditanyakan.
Afektif
Afektif klien cenderung ke penilaian yang subyektif dan sangat sukar di evaluasi. Hasil
penilaian emosi ditulis dalam bentuk perilaku yang akan memberikan suatu indikasi
terhadap status emosi klien. Hasil tersebut meliputi “tukar-menukar perasaan tentang
sesuatu”, cemas yang berkurang, ada kemauan berkomunikasi dan seterusnya”.
- Observasi secara langsung
2. Membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan
Jenis Evaluasi:
1. Evaluasi Formatif
Menyatakan evaluasi yang dilakuakan pada saat memberikan intervensi dengan respons
segera seperti kaji ROM ekstremitas atas kalien. Hasil evaluasi ROM mengalami
keterbatasan dengan hasil pengkajian gerakan sendi mengalami keterbatasan seperti pada
fleksi siku 100 derajat (normalnya 150 derajat), fleksi pergelangan tangan 50 derajat
(normalnya 80-90 derajat), abduksi pada bahu 120 derajat (normalnya 180 derajat).
2. Evaluasi Sumatif
Merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status pasien pada waktu tertentu
berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap perencanaan. Disamping itu, evaluasi
juga sebagai alat ukur suatu tujuan yang mempunyai criteria tertentu yang membuktikan
apakah tujuan tercapai, tidak tercapai atau tercapai sebagian dengan contoh penulisan
sebgai berikut:
1) Tujuan tercapai
 54

Tujuan ini dikatakan tercapai apabila klien telah menunjukkan perubahan dan
kemajuan yang sesuai dengan criteria yang telah ditetapkan.
Contoh penulisan:
Diagnosa Keperawatan: berrsihan jalan nafas tidak efektif
Tujuan:
Klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan tanggal 19/08/2009
Evaluasi tanggal 19/08/2009
S: Sekarang saya membatukkan keluar dahak dalam dada saya
O: paru-paru bersih pada auskultasi
A: Gangguan bersihan jalan nafas sudah teratasi (tujuan tercapai)
2) Tujuan tercapai sebagian
Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak tercapai secara
keseluruhan sehingga masih perlu dicari berbagai masalah atau penyebabnya. Seperti
pasien dapat makan sendiri tetapi masih merasa mual setelah makan bahkan kadang-
kadang muntah.
Contoh penulisan:
Diagnosis Keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif
Tujuan: Klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan tanggal 19/08/2009
Evaluasi tanggal 19/08/2009
S: Sekarang saya membatukkan dahak yang keluar masih ada sedikit dalam dada
saya.
O: Paru-paru auskultasi masih ada bunyi nafas abnormal seperti crakles masih ada
sedikit, perubahan frekuensi 18 kali per menit, pernafasan teratur.
A: Gangguan bersihan jalan nafas masih ada (tujuan tercapai sebagian)
P: Lanjutkan latihan batuk efektif secara teratur
3) Tujuan tidak tercapai
Diakatakan tidak tercapai apabila tidak menunjukkan adanya perubahan kearah
kemajuan sebagaimana criteria yang diharapkan.
Contoh penulisan:
Diagnosis keperawatan: bersihan jalan nafas tidak efektif
Tujuan:
 55

Klien mampu mengeluarkan sekresi paru tanpa bantuan tanggal 19/08/2010

Evaluasi tanggal 19/08/2010
S: Sekarang saya tetap batuk dan dahak yang keluar tetap banyak tersisa dalam daa
saya
O: Paru-paru pada auskultasi masih ada bunyi nafas abnormal seperti crakles,
frekuensi pernafasan 24kali per menit, pernafasan irregular
A: Gangguan bersihan jalan nafas tetap ada (tujuan tidak tercapai)
P: LAnjutkan flapping, claping, dan suction (kalau perlu), latihan batuk efektif secara
teratur dan konsul dalam pemberian obat pengcer secret.

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk
mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasien antara lain:
1. SOAP
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasien
S: Subjective Pernyataan atau keluhan dari pasien
O: Objective Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga (catatan :
data subyektif dan obyektif harus relevan dengan diagnosa
keperawatan yang dievaluasi)
A: Analisys Kesimpulan dari obyektif dan subyektif (Umumnya ditulis
dalam bentuk masalah keperawatan)
P: Planning Rencana tindakan yang akan dilakukan berdasarkan analisis

Contoh S O A P :
TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P

30/6/01 Jam 14.00 Integritas kulit S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar
luka ketika dipalpasi

O : pada balutan luka terlihat warna jambu

dan tidak berbau

A : luka memperlihatkan tanda awal dari

penyembuhan

P : teruskan perawatan luka.

Tanda tangan: Ns. X

2. SOAPIER
 56

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah
dan proses evaluasi mulai dilakukan
S: Subjective Pernyataan atau keluhan dari pasien yang relevan
O: Objective Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga (catatan :
data subyektif dan obyektif harus relevan dengan diagnosa
keperawatan yang dievaluasi) lalu bandingkan dengan
criteria hasil yang diharapkan
A: Analisys Kesimpulan dari obyektif dan subyektif
P: Planning Apa yang dilakukan terhadap masalah
I: Implementation Bagaimana dilakukan
E: Evaluation Respon pasien terhadap tindakan keperawatan
R: Revised Apakah rencana keperawatan akan dirubah

CONTOH S O A P I E R
TGL. WAKTU MASALAH S . O .A. P. I . E . R

30/6/01 17.00 Luka Infeksi S : Pasien mengeluh nyeri sekitar luka

ketika dipalpasi
O : Pada balutan luka terlihat ada
nanah dan berbau
A : Terjadi infeksi pada luka

P : Teruskan perawatan luka

I : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai
instruksi

E : Luka masih bernanah

R : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

3. DAR
Format dokumentasi DAR membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan
memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif.
Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah
diantara tim kesehatan.
D: Data Data obyektif dan subyektif yang mendukung masalah
A: Action Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi
masalah
R: Respons Respon pasien terhadap tindakan perawat sekaligus melihat
tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak
 57

CONTOH D .A. R

TGL. MASALAH
WAKTU D .A. R
3/2/14 21.00 Nyeri/Pain D : Pasien menangis ketika mau b.a k.

karena merasa panas dan nyeri

A : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuai

instruksi dokter

R : Pasien masih kesakitan

23.00 Peningkatan Suhu D : Suhu 39,5 0C

A : Oral antipiretik sesuai instruksi

R : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu

39,3 0C

Tanda tangan ---------Ns. X.

 58

SOAL LATIHAN BAB 4

ESAI:
Buatlah proses keperawatan pada kasus di bawah ini mulai dari pengkajian, diagnose masalah,
intervensi keperawatan, implementasi keperawatan dan evaluasi!
Tn. S umur 45 tahun dating ke rumah sakit dengan keluhan sesak dan batuk sejak 2 hari, demam
dan tidak bias tidur. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pernafasan cuping hidung, retraksi
intercosta, ronchi di seluruh lapang paru. Tanda-tanda vital tekanan darah160/ 90 mmHg, denyut
nadi 100x/ menit, frekuensi pernafasan 32x/ menit dan suhu 38 derajat celcius. Pada pemeriksaan
rontgen didapatkan gambaran infiltrate di lobus kiri atas.

BAB 5 ASPEK LEGAL ETIS DALAM

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Dokumentasi proses keperawatan bila dilihat dari kegiatannya banyak membuang waktu
hanya untuk pencatatan dan penulisan. Tetapi dalam pelaksanaannya tidak demikian bila
dokumentasi memenuhi syarat standart dokumentasi yang benar. Ditunjukan dalam peneltian
 59

bahwa setiap shift perawat memebutuhkan waktu kurang lebih 35-140 menit untuk kegiatan
dokumentasi. Ini sangat berat dilaksanakan bila pasien yang ada jumlahnya besar sehingga
kemungkinan penanganan masalah pasien terabaikan. Di Negara profesi keperawatan yang sudah
maju, tidak menerapkan sisitem klasik lagi. Bahkan titik beratnya mengcu pada dokumentasi
yang maju dengan menggunakan sisem computer sesuai ketentuan yang ada.
Pelaksanaan penerapan dokumentasi keperawatan saat ini masih belum dapat diterima di
kalangan tim medis atau tim kesehatan lainnya. Dalam kesehariannya, seorang dokter mencari
informasi data pasien dari perawat melalui oral atau lisan. Hal ini sangat perlu bila sewaktu-
waktu ada masalah lain yang berkaitan dengan aspek legal. Dan untuk menghindari masalah ini
dibuat system dokumentasi yang efektif serta adanya penerapan secara langsung di klinik. PAda
bab ini membahas tentang hal – hal yang boleh dan tidak boleh dilakukan dalam
pendokumentasian keperawatan. Teknik – teknik ini dipertimbangkan pada saat pencatatan
informasi pada berbagai alat dokumentasi.

5.1 Implikasi Hukum Dalam Dokumentasi

Dokumentasi keperawatan dikatakan mempunyai implikasi hukum apabila dokumen
catatan perawat kesehatan pasien diakui secara hukum dan dapat di jadikan bukti dalam
persidangan. Informasi di dalam dokumen tersebut dapat memberikan catatan secara singkat
tentang perawatan kesehatan pasien. Agar catatan benar-benar sesuai dngan standar hukum maka
sangat di perlukan aturan pencatatan sebagai berikut :
1. Hendaknya dapat memahami dasar memahami dasar hukum dari tuntunan malpraktek yang
kemungkinan melibatkan para perawat. Unsure ini penting dari semua gugatan hukum di
dasarkan apada kondisi fisik seorang pasien yang menggugat perawat.

2. Dapat memberikan informasi kondisi pasien secara tepat, dengan jalan :

- Catat proses keperawatan yan diberikan dan kebutuhan untuk keperawatan lebih lanjut.
- Catat evaluasi sedikitnya satu kali setiap giliran jaga.
- Waspada perubahan yang didapat pada status pasien terutama kemunduran atau hasil
yang tidak diharapkan
3. Buat catatan singkat tentang komunikasi perawat dengan dokter dan intervensi perawatan
yang telah ditentukan
4. Memperhatikan fakta-fakta secara tepat dan akurat mengenai penerapan proses keperawatan.
Data yang relevan harus mencakup riwayat kesehatan pasien, pemeriksaan fisik, diagnose
perawatan, rencana dan intervensi perawatan, serta evaluasinya.
 60

5. Memperhatikan situasi perawatan pasien dengan jalan mencatat secara rinci masalah
kesehatan pasien yang kompleks seperti : pasca operasi, pasien yang memerlukan perawatan
intensif dan pasien yang megalami infeksi berat. Hal ini berguna untuk menghindari
kemungkinan tuntutan tau gugatan kepada perawat karena kelalaiannya.
Selain aturan yang ada dalam hukum khususnya yang berkaitan dengan aspek
pendokumentasian maka diperlukan pengetahuan tentang arti hukum terhadap status atau kondisi
pasien. Artinya, gugatan hukum pada umumnya menyangkut gugatan fisik. Misalnya: peristiwa
kecelakaan lalu lintas, kecelakaan kerja , kebakaran atau trauma, dan penyakit yang ditimbulkan
berbagai produk beracun. Di samping itu gugatan tidak hanya menyangkut gangguan fisik.
Korban kejahatan dan korban akibat kelalian petgas kesehatanpun dapat diajukan ke pengadilan
baik perdata atau pidana, tergantung kondisi penggugat.
Contoh Tuntutan Pidana :
Tuntutan pidana tentang pemerkosaan. Catatan perawat pada pemeriksaan dalam alat
kelamin(genetila) dapat di ajukan sebagai bukti persidangan.
Contoh Tuntutan Perdata :
Seorang wnaita menderita luka bakar serius karena ledakan kompor di rumahnya kemudian
menggugat pabrik kompror. Catatan di ruan gawat darurat tentang luka bakar tersebut di akui
sebagai bukti selama luka bakar, perwatan, dan pengobatan luka bakar.

5.2 Aspek Legal Dalam Pendokumentasian

Terdapat 2 tipe tindakan legal:
1. Civil Malpractice
Malpraktek perdata terjadi apabila terdapat hal-hal yang menyebabkan tidak dipenuhinya
isi perjanjian (wanprestasi) di dalam transaksi terapeutik oleh dokter atau tenaga
kesehatan lain, atau terjadinya perbuatan melanggar hokum sehingga menimbulkan
kerugian kepada pasien.
Adapun isi daripada tidak dipenuhinya perjanjian tersebut dapat berupa:
1) Tidak melakukan apa yang menurut kesepakatan wajib dilakukan
 61

2) Melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib dilakukan, tetapi terlambat

melaksanakannya
3) Melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib dilakukan, tetapi tidak sempurna
dalam pelaksanaan dan hasilnya
4) Melakukan apa yang menurut kesepakatannya tidak seharusnya dilakukan
2. Malpractice Criminal
Malpraktek pidana terjadi apabila pasien meninggal dunia atau mengalami cacat akibat
dokter atau tenaga kesehatan lainnya kurang hati-hati.
1) Malpraktek pidana karena kesengajaan (intensional), misalnya pada kasus-kasus
melakukan aborsi tanpa indikasi medis, membocorkan rahasia kesehatan klien, tidak
melakukan pertolongan pada klien dengan kegawatan
2) Malpraktek pidana karena kecerobohan (recklessness), misalnya melakukan tindakan
tanpa disertai persetujuan tindakan medis
3) Malpraktek pidana karena kealphaan (negligence), mislanya terjadi cacat atau
kematian pada pasien sebagai akibat tindakan dokter atau tenaga kesehatan lain yang
kurang hati-hati atau alpha.
Pembuatan catatan harus berdasarkan standart perawatan yang di tetapkan hukum sebagai
bentuk perlindungan diri yang syah dari gugatan hukum. Maka harus di perhatikan hal-hal
sebagai berikut:
- Legal (sah). Disahkan secara hukum
- Kesalahan. Kerugian individu yang dapat diberikan ganti rugi menurut hukum biasanya
berupa sejumlah uang
- Kelalaian. Kegagalan menjalankan perawatan dengan baik atau wajar (yang melampaui
batas standart perawat yang di tetapkan oeh hokum).
- Malpraktik. Kelalaian profesi atau kegagalan memamatuhi standart perawatan yang harus
d jalankan oleh seorang professional
- Standart perawatan. Standar perilaku perawatan yang harus di patuhi oleh seorang
perawatprofesional.
- Kewajiban. Tuntutan hukum bagi seseorang untuk mematuhi standart perawatan guna
melindungi orang lain dari risiko gangguan yang tidak wajar
- Pelanggaran. Kegagalan untuk menjalankan kewajiban
- Kelalaian kasual. Kelalaian yang menyebabkan gangguan nyata pada seseorang.
 62

- Ganti Rugi. Ganti rugi yang diminta melalui pengadilan oleh penderita kecelakaan atau
cidera karena kelalaian orang lain. Ganti rugi menunjukan sejumlah uang sesuai dengan
tingkat gangguan yang diderita penggga
- Liabilitas, Keputuan hukum bahwa seseorag bertanggung jawab atas gangguan pada
orang land an diwajibkan untuk membayar ganti rugi.
Menurut hukum jika sesuatu tidak didokumentasikan berarti pihak yang bertanggung
jawab tidak melakukan apa yang seharusnya dilakukan. Jika perawat tidak melaksanakan atau
tidak menyelesaikan suatu aktifitas atau mendokumentasikan secara tidak benar, dia bias dituntut
melakukan mal praktik. Dokumentasi keperawatan harus dapat dipercaya secara legal, yaitu
harus memberikan laporan yang akurat mengenai perawatan yang diterima klien. Tappen, weiss,
dan whitehead (2001) menyatakan bahwa dokumen dapat dipercaya apabila hal-hal tsb:
1. Dilakukan pada periode yang sama. Perawatan dilakukan pada waktu perawatan
diberikan.
2. Akurat. Laporan yang akurat ditulis mengenai apa yang dilakukan oleh perawat dan
bagian klien berespon.
3. Jujur. Dokumentasi mencakup laporan yang jujur mengenai apa yang sebenarnya
dilakukan atau apa yang sebenarnya diamati.
4. Tepat. Apa saja yang dianggap nyaman oleh seseorang untuk dibahas di lingkungan
umum didokumentasikan
Catatan medis klien adalah sebuah dokumentasi legal dan dapat diperlihatkan di pengadilan
sebagai bukti sering kali catatan tersebut digunakan untuk mengingatkan saksi mengenai
kejadian diseputar tuntutan karena beberapa bulan atau tahun biasanya sudah berlalu sebelum
tuntutan dibawa ke pengadilan. Efektifitas kesaksian oleh saksi dapat bergantung pada akurasi
dari catatan askep yang diberikan pada klien.
Kegagalan membuat catatan yang semestinya dapat dianggap kelalaian dan menjadi dasar
liabilitas yang merugikan. Pengkajian dan dokumentasi yang tidak memadai atau tidak akurat
dapat menghalangi diagnosis dan terapi yang tepat dan mengakibatkan cedera pada klien.

PEDOMAN PENDOKUMENTASIAN
1. Pengobatan
- Catat waktu, rute, dosis dan respon
- Catat obat dan respon klien
- Catat saat obat tidak diberikan dan intervensi keperawatan
- Catat semua penolakan obat dan palorkan hal tersebut kepada orang yang tepat
2. Dokter
- Dokumentasikan tiap kali menghubungi dokter bahkan jika dokter tersebut tidak
dapat dihubungi
 63

- Cantumkan waktu tepatnya panggilan dilakukan jika dokter dapat dihubungi

dokumentasikan rincian pesan dan respon dokter
- Bacakan kembali program lisan kepada dokter dan klarifikasi nama klien dicatatan
klien untuk memastikan identitas klien
- Catat program lisan hanya jika anda pernah mendengarnya, bukan yang diberitahu
kepada anda oleh perawat lain atau personil unit.
3. Isu formal dalam pencatatan
- Sebelum menulis pastikan anda mengambil catatan klien yang benar
- Koreksi semua pencatatan yang salah sesuai dalam kebijakan dan prosedur di institusi
anda
- Catat dengan gaya yang terorganisasi mengikuti proses keperawatan
- Tulis dengan jelas dan singkat agar menghindari pernyataan subjektif
- Catat deskripsi yang akurat dan spesifik

5.3 Isu Legal dan Standart Praktik

Dalam praktiknya, dokumentasi ini belum dilaksanakan secara penuh, untuk memenuhi
beberapa standart profesi yag telah ditetapkan. Menurut ANA, dalam proses pelaksanaan asuhan
keperawatan, standart dokumentasi mencakup pengkajian data yang relevan, dignosa, tujuan
yang terukur, rencana keperawatan, respons klien, perbaikan diagnose dari hasil dan rencana
keperawatan. Sedangkan menurut JCAHO standart yang dipakai meliputi :standar pengkajian
awal, pengkajian ulang, diagnosa keperawatan klien dan kebutuhan, rencana intervensi, asuhan
keperawatn yang dilakukan untuk mengeloa serta berkesinambungan terhadap kebutuhan
keperawatan.
Sebagai wujud kelegalan catatan perawatan maka dalam penulisannya harus memenuhi
syarat yaitu dalam penulisan tidak boleh dihapus dengan menggunakan cairan penghapus.
Komentar tau criteria tentang klien maupun tim kesehatan lainnya, betulkan segera bila ada
kesalahan. Yang dicatat hanya fakta, jangan membuat ruangan kosong pada catatan keperawatan,
tulis dengan tinta jelas. Bila suatu instruksi meragukan, beri catatan bahwa perlu diklarifikasi.
Catat apa yang dikerjakan sendiri, hindari kalimat umum seperti keadaan tidak berubah,
bertambah membaik. Mulailah pencatatan dengan waktu (jam atau tanggal) dan akhiri dengan
tanda tangan.
Criteria tersebut di atas digunkan dan dilaksanakan sesuai dengan standart. Bila salah
satu criteria tidak terpenuhi maka dokumentasi belum dianggap sempurna dan fungsi sebagai
 64

aspek legal belum bias dijadikan ukuran. Disamping itu, ada beberapa situasi yang biasa
memberi kecenderungan pada tuntutan hukum dalam dokumentasi keperawatan, yaitu :
- Kesalahan administrasi pengobatan
- Kelemahan dalam supervise diagnose secara adekuat dan penggunaan alat
- Kelalaian dalam mengangkat/ mengecek benda asing seelah operasi
- Mengakibatkan klien mengancam luka
- Pemberhentian obat oleh perawat
- Tidak memperhaikan teknik antiseptic yang diharuskan
- Tidak mengikuti peraturan dan prosedur yang diharuskan.
Kecerobohan perawat juga menjadi hal yang sangat di perhatikan dalam dokumentasi,
mengingat dapat memudahkan dijadikan tuntutan atau tuduhan. Tetapi, tidak semua kecorobohan
akan mudah di tuntut melainkan sebelumnya di identifikasikn lebih dahulu sejauh mana
kecerobohan tersebut. Terdapat empat elemen kecerobohan yang harus dibbuktian penuntut
sebelum tuduhan dikenakan, yaitu :
1. Melalaikan suatu tugas. Perawat adalah sebuah profesi yang mempunyai peran dan fungsi
sebagai pendidik, pelaksana, pengelola dan peneliti dalam memberikan pelayanan
keperawatan pada individu, keluarga dan msyarakat. Tuntutan dapat dijatuhkan bila peran di
atas tidak dijalankan sepenuhnya (lalai) karena telah menunjukkan suatu kecorobahan dalam
tugas. Contohnya: “Perawat lupa melakukan pemantauan catatan tiap 6 jam sehingga pasien
mengalami syok dan akhirnya meninggal.
2. Tidak memenuhi standar praktik keperawatan. Standar keperawatan telah di tentukan oleh
organisasi keperawatan atau dewan keperawatan. Mereka menata aturan atau batasan bagi
praktik keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan, baik praktik keperawatan
individu, kelompok, maupun rumah sakit, yang bertujuan memberikan batasan pada profesi
perawat tentang ruang lingkup pratik keperawatan. Contohnya: “Pasien meninggal setelah
diberi obat dari perawat tanpa meminta resep dari dokter”.
3. Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera. Seseorang dikatakan ceroboh bila dalam
menjalalankan tindakan dapat menyebbakan kerusakan pada sistem dalam tubuh seperti
adanya luka dan lain sebagainya. Contohnya : “Pasien megalami luka pada rectum akibat
tindakan pengeluaran feses secara manual oleh perawat”.
4. Kerugian yang actual (hasil lalai). Perawat dalam menjalaankan perannya pada pelaksanaan
tidnakan, sellau berusaha memberikan kenyamanan dan rasa aman pada klien. Sangat
memungkinkan dalam tindakannya tersebut berakibat memungkinkan tuduhan atau dapat di
 65

jatuhkan tuntutan. Contohnya : “ Pasien mengalami infeksi dpada luka pasca operasi akibat
kelalaian perawat yang tidak mrawat luka secara teratur”.

5.4 Implikasi Etik Dokumentasi

Pelaksanaan etik dalam dokumentasi keprawatan ada tiga hal yang perlu diperhatikan
yaitu :
1. Pandangan etik dokumentasi keperawatan. Artinya, asuhan keperawatan pasien ditunjukkan
untuk seluruh proses kehidupan dan keadaan. Perawatan ini snagat kompleks dan etis seperti
bagaimana menimbulkan kepercayaan kepada pasien, penentuan kematian, instruksi
resusitasi idak perlu dilakukan termasuk obat-obat pendukung dalam memberikan dukungan
keluarga bagi pasien yang mengahadapi kematian. Proses dokumentasi ini akan menjawab
pertanyaaan secara jelas. Informasi yang akurat ini akan membantu dalam pemecahan
masalah yang membutuhkan dokumentasi yang objektif dalam situasi apapun. Menurut
Curtin dan Flaherty terdapat 6 model petunjuk dalam pemecahan masalah.
a. Informasi dan latar belakang situasi
b. Mengidentifikasi dan menjernihkan komponen etis dalam situasi
c. Identifikasi kebenaran, pekerjaan, otoritas dan kewibawaan dalam pembuatan keputusan.
d. Meluruskan rencana dan tindakan.
e. Menyamakaan fakta kedalam lingkungan social yang legal
f. Pengambilan keputusan berdasarkan sisi pembuat keputusan
2. Menjaga kerahasiaan (privasi pasien). Hal ini dilakukan dalam praktik keperawatan.
Pencatatan tentang pelayanan kesehatan merupakan suatu jaminan kerahasiaan dan
keakuratan dalam asuhan keperawatan. Perawat berperan penting dalam menjaga kerahasiaan
dan keamanan pencatatan kesehatan apsien. Dalam penyiapan pecatatan berhati-hati karena
kegiatan tersebut dijadikan jaminan kepercayaan. Kegiatan-kegiatan tersebut antara lain :
mengeluarkan informasi data pasien, nama pasien, alamat, tanggal masuk, data rahasia
seperti klinis terdiri dari pemeriksaan, observasi, pengobatan, percakapan pasien dengan
perawat.
3. Moral perjanjian. Moral perjanjian merupakan suatu pertimbangan etik yang digunakan
dalam melaksanakan dokumentasi keperawatan. Yang termasuk dalam moral perjanjian
adalah etik perizinan, mencakup :
a. Perizinan tiak langsung
Contoh: saat pengambilan darah untuk tes, pasien langsung memberikan tangan
b. Perizinan langsung
Contoh: Pasien dengan kemauannya sendiri datang ke rumah sakit.
c. Perizinan yang perlu pemberitahuan
 66

Contoh: Pasien perlu membuat keputusan: pasien perlu tindakan operasi, maka dokter
harus memberikan penjelasan terlebih dahulu.
Hal-hal yang perlu di perhatikan dalam perizinan atau perjanjian yang sesuai dengan standar
dokumentasi keperawatan yaitu :
1. Surat perjanjian yang telah diterima dan diarsipkan pada tempat yang tepat, yang
mencatum tanggal, waktu prosedur, tanda tangan yang lengkap dan jelas, dan
beberapa format yang memuat atau mencatat sejumlah adanya penyakit alergi.
2. Jika persetujuan diberikan secara lisan (mellaui telepon) maka fakta harus disaksikan
dan di catat oleh dokter dan perawat serta harus ada saksi lain.
3. Catatan perkembangan harus memuat pernyataan-pernyataan penjelasan yang telah
diberikan, media apa yang digunakan, dan tangal serta waktu surat persetujuan
ditandatangani.
Perijinan atau persetujuan yang dilakukan perawat teradap klien dalam pencatatan informasi
mempunyai kewajiban moral. Yaitu :
1. Mengetahui kegunaan dari perizinan
2. Mengetahui masalah perizinan mengenai informasi.
3. Memberi pendapat sebagai bahan penelidikan. Dalam hal ini berkaitan dengan
perlindungan hak asasi manusia.
4. Mengakui akan keadaan yang diperlukan antara perawat dengan pasien terhadap
kebutuan.
5. Mengetahui kapan blangko perizinan itu diperlukan serta didapat sebagai
perlindungan pasien.

LATIHAN SOAL BAB 5

Petunjuk:
Pilihlah salah satu jawaban yang paling benar A, B, C, D, E
 67

Soal:
1. Terdapat dua tindakan legal, yaitu kecuali?
a. Civil malpractice
b. Malpractice criminal
c. Criminal
d. Jawaban A, B benar
e. Jawaban C benar
2. Adapun isi dari pada tidak dipenuhinya perjanjian tersebut yang dapat menyebabkan
malpraktik perdata dapat berupaseperti di bawah ini, kecuali:
a. Tidak melakukan apa yang menurut kesepakatan wajib dilakukan
b. Melakukan apa yang menurut kesepakatan wajib dilakukan
c. Melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib dilakukan, tetapi terlambat
melakukannya
d. Melakukan apa yang menurut kesepakatannya wajib dilakukan, tetapi tidak sempurna
dalam pelaksanaan dan hasilnya
e. Melakukan apa yang menurut kesepakatannya tidak seharusnya dilakukan
3. Terdapat empat elemen kecerobohan yang harus dibuktikan penuntut sebelum tuduhan
dikenakan, yaitu:
a. Melalaikan suatu tugas
b. Tidak memenuhi standar praktik keperawatan
c. Adanya hubungan sebab akibat terjadinya cedera
d. Kerugian yang actual
e. Semua jawaban benar
4. Tappen, weiss dan whitehead (2001) menyatakan bahwa dokumen dapat dipercaya
apabila hal-hal tsb di bawah ini terpenuhi, yaitu kecuali?
a. Dilakukan pada waktu yang berbeda
b. Dilakukan pada periode yang sama
c. Akurat
d. Jujur
e. Tepat.
5. Di bawah ini yang benar tentang pedoman pendokumentasian pengobatan, yaitu:
a. Catat obat, waktu, rute dosis, dan respon klien
b. Dokumentasikan dan cantumkan waktu tepatnya tiap kali menghubungi dokter
bahkan jika dokter tidak dapat dihubungi.
c. Catat program lisan hanya jika anda pernaah mendengarnya, bukan yang diberitahu
kepada anda oleh perawat lain atau oleh personal unit
d. Jawaban A benar
e. Jawaban B, C benar
6. Di bawah ini yang benar tentang pedoman pendokumentasian dokter, yaitu:
a. Catat obat, waktu, rute dosis, dan respon klien
 68

b. Dokumentasikan dan cantumkan waktu tepatnya tiap kali menghubungi dokter

bahkan jika dokter tidak dapat dihubungi.
c. Catat program lisan hanya jika anda pernaah mendengarnya, bukan yang diberitahu
kepada anda oleh perawat lain atau oleh personal unit
d. Jawaban A benar
e. Jawaban B, C benar
7. Pelaksanaan etis dalam dokumentasi keperawatan ada tiga hal yang perlu diperhatikan,
yaitu:
a. Pandangan etik dokumentasi keperawatan
b. Menjaga kerahasiaan
c. Moral perjanjian
d. Semua jawaban benar
e. Semua jawaban salah
8. Hal- hal yang perlu diperhatikan dalam perijinan atau perjanjian yang sesuai dengan
standar dokumentasi keperawatan yaitu?
a. Surat perjanjian yang telah diterima dan diarsipkan pada tempat yang tepat.
b. Jika persetujuan diberikan secara lisan (melalui telepon) maka fakta harus disaksikan
dan dicatat oleh dokter dan perawat serta harus ada saksi lain.
c. Catatan perkembangan harus memuat pernyataan-pernyataan penjelasan yang
telahdiberikan, media apa yang digunakan, dan tanggal serta waktu untuk persetujuan
ditandatangani
d. Semua jawaban benar
e. Semua jawaban salah
9. Perijinan atau persetujuan yang dilakukan terhadap klien dalam pencatataninformasi
mempunyai kewajiban moral, yaitu kecuali?
a. Mengetahui kegunaan dari perijinan
b. Memberi keterangan palsu sebagai bahan penyelidikan
c. Mengakui akan keadaan yang diperlukan antara perawat dengan pasien terhadap
kebutuhan
d. Mengetahui kapan blangko perijinan itu diperlukan serta didapat sebagai
perlindungan pasien
e. Memberi pendapat sebagai bahan penyelidikan.
10. Pasien perlu membuat keputusan rasional sebelum menentukan keputusan, merupakan
termasuk dalam moral perjanjian, yaitu:
a. Perijinan yang tak langusng
b. Perijinan langsung
c. Perijinan yang perlu pemberitahuan
d. Perijinan sepihak
e. Perijinan dua pihak
 69

DAFTAR PUSTAKA
Ali, Zaidin. 2010. Dasar-Dasar Dokumentasi Keperawatan. EGC: Jakarta
Dalami, Ermawati, Rochimah,dkk. 2011. Dokumentasi Keperawatan : Dengan Kurikulum
Berbasis Kompetensi. CV. Trans Info Media : Jakarta
Dinarti, dkk. 2009. Dokumentasi Keperawatan. Trans Info Media: Jakarta
Handayaningsih, Isti. 2009. Dokumentasi Keperawatan “DAR” : Panduan, Konsep, dan
Aplikasi. Mitra Cendekia Press: Jogjakarta
Hutahaean, Serri. 2010. Konsep dan Dokumentasi Proses Keperawatan. CV. Trans Info
Medi: Jakarta
Jayani, Indah. 2010. Modul Dokumentasi Keperawatan. Program Studi D III Keperawatan
STIKes Kendedes: Malang
Muhlisin, Abi. 2011. Dokumentasi Keperawatan. Gosyen Publishing: Yogyakarta
Nursalam. 2009. Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik. Salemba
Medika: Jakarta