JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : Laili Rohmawati Tempat Praktik :R. 27
NIM : 180070300111053 Tgl. Praktik :3-9 September 2018

A. Identitas Klien
Nama :Tn. Lasirin ......................... No. RM :11359136 ........................
Usia :76 tahun Tgl. Masuk : 30 Agustus 2018 ............
Jenis kelamin : Laki-laki ............................ Tgl. Pengkajian : 3 September 2018 ..........
Alamat :Tulungagung ..................... Sumber informasi : Rekam medis .................
No. telepon : .......................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: ...............
Status pernikahan :Menikah ............................ Ikhwan..............................
Agama :Islam ................................. Status :Anak ................................
Suku :Jawa ................................. Alamat : Tulungagung ..................
Pendidikan :SD ..................................... No. telepon : 0813478xxxx ..................
Pekerjaan : Tidak Bekerja ................... Pendidikan : SMA ...............................
Lama berkerja :Tidak terkaji ....................... Pekerjaan : Pedagang .......................
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama : Merasa lemah, dan pusing .......................................................................
2. Lama keluhan : Sejak 4 hari yang lalu ..............................................................................
3. Kualitas keluhan : 7 .............................................................................................................
4. Faktor pencetus : Riwayat CML ..........................................................................................
5. Faktor pemberat : putus kontrol dan minum obat .................................................................
6. Upaya yg. telah dilakukan : Datang berobat ke poli hemato RSSA..................................................
7. Diagnosa medis :
a. Chronic Myeoloid Leukemia ...................................... Tanggal 30 Agustus 2018 ..........
b. Anemia ..................................................................... Tanggal ......................................
c. .................................................................................. Tanggal ......................................
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Tn. L merasa pusing, dan badannya lemas sejak 1 hari SMRS, Tn. Lasirin mengakui telah
terdiagnosa CML sejak 1 tahun yang lalu pada bulan agustus 2017 saat ini rutin mengkonsumsi
Gleevec selama 4 bulan, namun mengira penyakitnya sudah sembuh sejak MRS 1 tahun yang lalu
sehingga Tn. Lasirin berhenti control dan minum obat. Kemudian Tn. L mengeluh badannya sakit
pegal linu dan merasa lemas sehingga mulai kontrol kembali pada bulan Juni 2018 di poli hemato.
Tn L mengeluh bahwa setiap jam 16.00-20.00 badannya terasa demam dan menggigil, mengatakan
sulit tidur saat malam hari, merasa banyak pikiran stress, mimpi bermacam-macam dan gelisah, dan
merasa perutnya keras, sebah, dan tidak lega.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak ada ........................................................................
b. Operasi (jenis & waktu) : Tidak ada ........................................................................
c. Penyakit:
 Kronis :CML ......................................................................................................
 Akut : Anemia dan CML ..................................................................................
d. Terakhir masuki RS : Agustus 2017 .......................................................................................
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Tipe :Tidak tahu

Reaksi : Bengkak daerah kaki dan tangan

Tindakan : Menghentikan minum obat tersebut dan sembuh

3. Imunisasi: Tidak ada

( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) ................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak mengkonsumsi. ....................................... .......................................
Kopi Tidak mengkonsumsi. ....................................... .......................................
Alkohol Tidak mengkonsumsi. ....................................... .......................................
5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Jamu Herbal untuk pegel linu ..... Kalau merasa pegel linu ....... 2 gelas sehari
................................................... ............................................. ................................................
E. Riwayat Keluarga
Tidak terdapat penyakit keluarga
Tn. L memiliki peternakan yang cukup besar yaitu memiliki sekitar 5000 ayam petelor dan
menghabiskan 2 kwintal pakan perharinya dan Tn . L memiliki 4 anak yaitu 3 laki-laki dan 1
perempuan. Anaknya sangat memperhatikanj Tn. L dan istri Tn. L telah meninggal sejak tahun 2001
dan Tn. L sangat menyayanginya dan tidak ingin menikah lagi hanya ingin membahagiakan anak-
anaknya. Saat ini Tn. L tinggal bersama anak perempuannya beserta menantunya di Tulung Agung
bersama kedua cucunya
F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Tidak terkaji ................................... ......................................................
 Bahaya kecelakaan Tidak terkaji ................................... ......................................................
 Polusi Tidak terkaji ................................... ......................................................
 Ventilasi Tidak terkaji ................................... ......................................................
 Pencahayaan Tidak terkaji ................................... ......................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0................................................. 1 .................................................
 Mandi 0................................................. 2 .................................................
 Berpakaian/berdandan 0................................................. 2 .................................................
 Toileting 0................................................. 1 .................................................
 Mobilitas di tempat tidur 0................................................. 1
 Berpindah 0................................................. 1 .................................................
 Berjalan 0................................................. 1 .................................................
 Naik tangga 0................................................. 2 .................................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 =
tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Padat.................................... Padat.......................................
 Frekuensi/pola 3-4x/hari ............................... 3x/hari .....................................
 Porsi yg dihabiskan Banyak ................................. Sesuai dengan diit ...................
 Komposisi menu Nasi, sayur, lauk, buah ......... Nasi, sayur, lauk, buah ............
 Pantangan Tidak ada ............................. Sesuai rekomendasi gizi..........
 Napsu makan Merasa sering lapar .............. Tidak ada masalah ..................
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir merasa BBnya menurun ....... Tidak ada ................................
 Jenis minuman air putih, dan teh................... Air Putih, dan susu ..................
 Frekuensi/pola minum banyak minum ...................... 3-4x/hari ..................................
 Gelas yg dihabiskan 8-9 gelas .............................. 5 gelas ....................................
 Sukar menelan (padat/cair) Tidak ada ............................. Tidak ada ...............................
 Pemakaian gigi palsu (area) Tidak memakai gigi palsu ..... Tidak memakai gigi palsu ........
 Riw. masalah penyembuhan luka Tidak terkaji .......................... Tidak terdapat luka ..................
I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/2 hari ..................................... Belum BAB sejak MRS .............
- Konsistensi padat .......................................... .................................................
- Warna & bau coklat kekuningan....................... .................................................
- Kesulitan Tidak ada ................................... .................................................
- Upaya mengatasi Tidak ada ................................... .................................................
 BAK:
- Frekuensi/pola 5-8x/ hari .................................... 5-6x/ hari ..................................
- Konsistensi cair ............................................. cair ...........................................
- Warna & bau kuning tua................................... kuning tua .................................
- Kesulitan Tidak ada ................................... Tidak ada .................................
- Upaya mengatasi Tidak ada ................................... tidak ada ...................................
J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit
 Tidur siang:Lamanya 2 jam .................................... 3 jam ..........................................
- Jam …s/d… 11.00-13.00.......................... 10.00-13.00...............................
- Kenyamanan stlh. tidur Nyaman ............................... tidak nyaman ............................
 Tidur malam: Lamanya 7 jam .................................... 5 jam ..........................................
- Jam …s/d… 21.00-04.00.......................... 21.00-02.00...............................
- Kenyamanan stlh. tidur Tidak nyaman ...................... Tidak nyaman ...........................
- Kebiasaan sblm. tidur Berdoa ................................. Berdoa ......................................
- Kesulitan merasa gelisah .................... merasa gelisah, banyak pikiran .
- Upaya mengatasi Tidak ada ............................. mencoba tidur kembali ..............

K. Pola Kebersihan Diri

 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan
Rumah
2x/hari .....................................
2x/hari ....................................
1x/minggu ...............................
1x/minggu ..............................
2x/hari .....................................
2x/hari ....................................
1x/hari .....................................
1x/minggu ...............................
Tidak ada ................................
Tidak ada ................................
Rumah Sakit
2 x/hari ....................................
Tidak sabun, hanya tissu basah
Tidak keramas .........................
Tidak keramas ........................
2x/hari .....................................
2x/hari.....................................
1x/hari .....................................
1x/minggu................................
Tidak ada ................................
Tidak ada ................................
L. Pola Toleransi-Koping Stres
1. Pengambilan keputusan: (v ) sendiri ( v) dibantu orang lain, sebutkan, anak-anaknya ..........
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri, dll):
perawatan diri
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: Tidak dipikirkan berlaut-larut dan
dikonsultasikan bersama dengan anak-anak
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Sembuh
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Merasa mudah capek

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Tidak terkaji
2. Ideal diri: Tidak terkaji
3. Harga diri: Tidak terkaji
4. Peran: Tidak terkaji
5. Identitas diri: Tidak terkaji

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga sebagai ayah, dan kakek
2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan:
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
( v ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada ..............................................
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Kangen dengan
cucunya
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Telepon dengan cucunya

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( v ) Normal (v)Bahasa utama: Indonesia .....................
( ) Tidak jelas (v)Bahasa daerah: Jawa .........................
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: ............................
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: ..................................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu: anak, cucu, dan menantu .....................................

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa ......................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: Pantangan dari agama Islam.....................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
 ( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta (v) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda ? Ya Sangat Penting
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Sholat 5 waktu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Bisa beribadah

R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Nampak Lemah dan terlihat pucat .........................................................................
 Kesadaran: Composmentis dengan GCS e 4 v 5 m 6 ...................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :130/80……… mmHg - Suhu : 36,5………oC
- Nadi : 90……... x/menit - RR : 22……… x/menit
 Tinggi badan: 170 cm ........................... Berat Badan: 45 ................ kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Normal , dengan rambut berminyak, tidak ada luka ataupun benjolan ..........................
b. Mata:
Mata kanan dan kiri simetris, reflek cahaya (+), Isochor pupil kanan dan kiri lebar 3
mm, konjutiva anemis, mata berfungsi dengan baik.
c. Hidung:
Tanpa terpasang selang oksigen, tidak terdapat sekret di hidung, bersih, tidak terlihat
massa ataupun kotoran dilubang hidung
d. Mulut & tenggorokan:
Tidak ada massa, tidak terdapat bau mulut, tidak ada perdarahan, dan gigi tidak
memiliki gigi geraham, tidak lesi mukosa mulut, tidak terdapat gangguan menelan
e. Telinga:
Telinga kiri kanan simetris, tidak ada massa maupun perdarahan, dan agak sedikit
kotor, dan berminyak, mampu mendengar dengan baik
f. Leher: Tidak terdapat pembesaran JVP, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
kekakuan, namun Tn Lasirin mengatakan ketika pusing leher belakangnya terasa nyeri
3. Thorak & Dada:
 Jantung
 - Inspeksi: Tidak terdapat lesi luka dan, tidak terlihat massa, tidak ada perdarahan
- Palpasi: Pulsasi ictus kordis teraba di ICS 5 midclavicula sinistra
- Perkusi:Terdengar suara dullnes
- Auskultasi: Suara S1 dan S2 tunggal tanpa suara jantung tambahan, tidak ada murmur dan
gallop
 Paru
- Inspeksi:
Dada kanan dan kiri simetris, tidak ada luka dan kemerahan pada dada, tidak ada
perdarahan, tampak penggunaan retraksi dinding dada
- Palpasi: Tidak terdapat massa
- Perkusi:
- Auskultasi: Suara vaskuler paru tanpa suara wheezing dan ronchi di paru kanan dan kiri .
4. Payudara & Ketiak
Tidaka teraba massa dan tidak ada nyeri tekan, kondisi payudara kanan dan kiri simetris
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis. Tidak
ada luka tusuk, tidak ada trauma, tidak ada jejas,
6. Abdomen
 Inspeksi: Perut tampak agak sedikit buncit .
 Palpasi: Tidak ada nyeri tekan pada abdomen
 Perkusi: Hyperthympani .
 Auskultasi: Bising Usus (+) 5x/menit
7. Genetalia & Anus (Tidak dilakukan)
 Inspeksi: Tidak terpasang kateter urin
 Palpasi:
8. Ekstermitas
 Atas:Tidak ada masalah, tanpa perdarahan, dan tanpa massa , warna kulit kuning kecoklatan,
kekuatan tonus otot 4 masih bisa bergerak dengan normal namun masih lemah dan perlu
bantuan untuk ADL, dan terpasang infus pada tangan kanan
 Bawah: Tidak ada masalah, kekuatan tonus otot 3 masih bisa bergerak dengan normal namun
lemah dan perlu bantuan untuk mobilitas
9. Sistem Neorologi
GCS: 456 Compos mentis dan reflek patologis (-)
10. Kulit & Kuku
 Kulit:
Daerah lengan atas memiliki kutil yang cukup besar dengan diameter 5 mm ..
 Kuku:
Kuku terpotong rapi dan bersih CRt<2 detik
S. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah tanggal 29-08-2018
- HB: Turun (7,70 g/dL)
- Eritrosit Turun (3,03 10 uL)
- Leukosit Turun (2,72)
- Hematokrit Turun (24,00)
- Trombosit Turun (77)
- Eosinofil naik (9,9)
- Monosit naik (7,0)
Pemeriksaan Kimia Klinik dan elektrolit
Klorida (Cl) naik (109)
Pemeriksaan PCR pad tanggal 22-09-2017
BCR –ABL kuantitatif
Average ABL 5,31
Average BCR- ABL 1,24
BCR-ABL 23,352
BCR-ABL (International Scale) 10,58
T. Terapi
Po. Paracetamol
Omeprazole 1x4 g IV
Lactulosa syr 3x15 PO
Metoklopramid 3x1 g IV
IVFD Nacl 0,9 % 500 cc Setiap saat dengan 20 tpm
IVFD PRC 1 labu

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Tn.L mengira sudah sembuh sejak 1 tahun yang lalu dan tidak pernah kontrol ke dokter walau 1
tahun yang lalu disarankan untuk kontrol 1 bulan sekali. Tn. L mengira bahwa penyakitnya terjadi
karena kurang istirahat sehingga capek-capek saja dan perlu berobat di rumah sakit.

V. Kesimpulan
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Rumah di Tulung Agung
 Transportasi pulang: Mobil pribadi
 Dukungan keluarga: Memberikan perhatian, dan membantu memenuhi kebutuhan ADL, dan
memberi support untuk melakukan pengobatan
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: JKN dan Uang pribadi dari anak- anaknya
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: Pembatasan aktivitas, asupan cairan dan
makanan
 Pengobatan : Obat oral Gleevec 4x100mg/ hari
 Rawat jalan ke: Poli Hemato di RSSA setiap 1 bulan sekali
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: menjaga pola makan, dan pola tidur
 Keterangan lain: Jadwal kontrol rutin.
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
Keperawatan
1 DS: Memiliki peternakan dirumah Nyeri Akut
Tn. L memiliki peternakan dan faktor idopatik
ayam ↓
Tn. L mengatakan sering Paparan polusi dari
merasa lemas, pusing, peternakan
badannya pegal-pegal semua ↓
Tn. L mengatakan badannya Reciprocal translokasi
nyeri semua dengan skala 7 kromosom 9 dan 22
namun hilang timbul ↓
Leher terasa sakit jika kepala Sel neoplasma berproliferasi
terasa pusing didalam sumsum tulang
↓
DO Kerusakan sumsum tulang
K/U Lemah, Pucat ↓
GCS 456 Maligna sel leukosit sehingga
Kes. Compos Mentis terjadi Peningkatan Leukosit
Konjungtiva anemis immature
TD : 130/80 mmHg ↓
N : 90 x/menit Masuk ke Pembuluh darah
RR :20x/menit ↓
S : 36,5 C Inflamasi pada seluruh tubuh
↓
Nyeri akut

2. DS: Memiliki peternakan dirumah Intoleransi Aktivitas

Tn.L mengatakan seluruh dan faktor idopatik
badannya nyeri, dan pusing- ↓
pusing, Paparan polusi dari
Tn. L mengatakan badannya peternakan
lemah ↓
Reciprocal translokasi
DO: kromosom 9 dan 22
K/U Lemah, Pucat ↓
GCS 456 Sel neoplasma berproliferasi
Kes. Compos Mentis didalam sumsum tulang
 Konjungtiva anemis ↓
TD : 130/80 mmHg Kerusakan sumsum tulang
N : 90 x/menit ↓
RR :20x/menit Maligna sel leukosit sehingga
S : 36,5 C terjadi Peningkatan Leukosit
Pemeriksaan Lab immature
- HB: Turun (7,70 g/dL) ↓
- Eritrosit Turun (3,03 10 Penurunan sel eritrosit
uL) ↓
- Leukosit Turun (2,72) Hipoxia jaringan
- Hematokrit Turun (24,00) ↓

- Trombosit Turun (77) Anemia

- Eosinofil naik (9,9) ↓

- Monosit naik (7,0) Kelemahan, pucat

Pemeriksaan Kimia Klinik ↓

dan elektrolit Intoleransi Aktivitas

Klorida (Cl) naik (109)

Pemeriksaan PCR pad
tanggal 22-09-2017
BCR –ABL kuantitatif
Average ABL 5,31
Average BCR- ABL 1,24
BCR-ABL 23,352
BCR-ABL (International
Scale) 10,58

3. DS: Memiliki peternakan dirumah Ketidakseimbangan

Tn.L mengeluh nafsu dan faktor idopatik Nutrisi Kurang dari

makannya baik dan sehari ↓ Kebutuhan Tubuh

makan 3 kali namun Paparan polusi dari

badannya semakin kurus peternakan

Tn. L mengatakan badannya ↓

lemah Reciprocal translokasi

Tn. L mengatakan belum kromosom 9 dan 22

BAB sejak MRS 4 hari yang ↓

lalu Sel neoplasma berproliferasi

didalam sumsum tulang

DO : ↓

K/U Lemah, Pucat Kerusakan sumsum tulang

GCS 456 ↓
Kes. Compos Mentis Maligna sel leukosit sehingga
Konjungtiva anemis terjadi Peningkatan Leukosit
BB: 45 kg immature
TB: 170 cm ↓
TD : 130/80 mmHg Masuk kepembuluh darah
N : 90 x/menit ↓
RR :20x/menit Inflamasi pada Usus
S : 36,5 C ↓
Pemeriksaan Lab Obstruksi usus
- Hb: Turun (7,70 g/dL) ↓
- Eritrosit Turun (3,03 10 Sembelit dan Proses
uL) penyerapan nutrisi terganggu
- Leukosit Turun (2,72) dalam usus
- Hematokrit Turun (24,00) ↓

- Trombosit Turun (77) Ketidakseimbangan Nutrisi

- Eosinofil naik (9,9) Kurang dari kebutuhan

- Monosit naik (7,0) Tubuh

Pemeriksaan Kimia Klinik

dan elektrolit
Klorida (Cl) naik (109)
Pemeriksaan PCR pad
tanggal 22-09-2017
BCR –ABL kuantitatif
Average ABL 5,31
Average BCR- ABL 1,24
BCR-ABL 23,352
BCR-ABL (International
Scale) 10,58
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 27
Nama Pasien : Tn.L
Diagnosa : CML

No. Dx TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

MUNCUL TERATASI TANGAN
1 03 September 2018 Nyeri Akut
2 03 September 2018 Intoleransi Aktivitas
3 03 September 2018 Gangguan Nutrisi Kurang dari kebutuhan
Tubuh
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama klien :Tn.S Tgl Pengkajian :03 Sept 2018

No. Reg :11403xxx Diagnosa Medis :Tumor Mediastinum

No Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
2 Nyeri Akut Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan NIC: Manajemen Nyeri
3x24 jam, nyeri berkurang. Kriteria Hasil: 1 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
No Indikator 1 2 3 4 5 termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
1 Nadi kualitas dan faktor presipitasi
2 RR 2 Observasi reaksi nonverbal dari
3 Skala Nyeri ketidaknyamanan (nyeri) yang dirasakan
4 Ekspresi wajah 3 Monitor vital sign klien
4 Ajarkan klien teknik distraksi (napas dalam)
Keterangan: 5 Pantau keadaan klien secara berkala
6 Kolaborasi pemberian analgesic (codein 10 mg)
Nadi (x/mnt): RR (x/mnt): Skala Nyeri: untuk mengurangi nyeri
1: > 210 1: 33-35 1: 9-10 7 Kolaborasi pemberian obat (levofloxacin 750 mg,
2: 191-210 2: 30-32 2: 7-8
3: 171-190 3: 27-29 3: 5-6 prednisolone 62,5 mg, paracetamol 500 mg,
4: 151-170 4: 23-26 4: 3-4 ranitidine 500 mg)untuk mengatasi penyebab
5: 90-150 5: 18-22 5: 1-2
nyeri yang dirasakan pasien yaitu adanya infeksi
Ekspresi Wajah:
1: Menangis dalam tubuh pasien.
2: Meringis
3: Cemberut
4: Datar
5: Tersenyum
3 Intoleransi Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC: Terapi Latihan: Pergerakan Sendi
Aktifitas selama 3 x 24 jam, diharapkan klien mampu 1. Kaji kemampuan klien untuk mengikuti
melakukan ADL secara mandiri latihan pergerakan sendi
NOC: Toleransi Terhadap Aktifitas 2. Beritahu keluarga pasien dan pasien
No Indikator 1 2 3 4 5 pentingnya dilakukan mobilisasi sendi

1 Nadi 3. Ajarkan ROM aktif dan pasif

2 RR 4. Bantu pasien dalam melakukan ADL nya

5. Berikan posisi miring kanan/miring kiri untuk
3 Kekuatan otot
menghidndari adanya decubitus
ekstremitas atas
4 Kekuatan otot
ekstremitas bawah
5 Kemampuan
melakukan ADL
Keterangan

Nadi (x/mnt): RR (x/mnt): Kemampuan ADL

1: > 210 1: 33-35 1: Tidak mampu
2: 191-210 2: 30-32 2: Dibantu 1 orang
3: 171-190 3: 27-29 3: Diabntu 2 orang
4: 151-170 4: 23-26 4: Alat bantu
5: 90-150 5: 18-22 5: Mandiri

Kekuatan otot
1: Sangat lemah
2: Lemah
3: Sedang
4: Baik
5:Sangat Baik
 IMPLEMENTASI
Nama klien : Tn.L Tanggal pengkajian: 03 September 2018
Diagnosa medis : CML

No. Dx. Evaluasi Hasil

Tgl Jam Implementasi
Kep
- Mengukur TTV pasien dan keadaan umum S: Pasien hanya mengeluh sesak napas.
pasien Namun setelah dilakukan nebulizer, klien
- Mengecek kepatenan jalan nafas (selang O2 mengatakan sesak nya sedikit berkurang
10 lpm melalui NRBM) dan dahak mudah dikeluarkan saat batuk.
- Menginjeksi obat levofloxacin 750 mg melalui O:
IVFD TD: 120/70 mmHg, N: 102x/menit, S: 37,90C,
- Menginjeksi obat prednisolone 62,5 mg RR: 24x/menit
melalui IVFD SpO2 96%
1
- Menginjeksi obat paracetamol 500 mg Aliran O2 diturunkan menjadi 8 lpm NRBM
04/09/2018 Ketidakbersihan
melalui IVFD Keadaan umum : Lemah, GCS 456 (CM)
Jalan Napas
- Melakukan nebulizer combivent selama 3 Dahak berwarna kuning, terdengar stridor di
menit seluruh lapang paru

- Mengukur TTV klien Batuk (+)

A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi
- Mengajarkan cara batuk efektif
sebagian
- Mengkaji dahak yang dikeluarkan klien
P: Intervensi dilanjutkan
- Memposisikansemifowler300,untuk
mengurangi sesak napas yang dirasakan klien
 - Mengukur TTV pasien dan keadaan umum S: Pasien masih mengeluh sesak napas dan
pasien dahak sudah mau keluar
- Mengecek kepatenan jalan nafas (selang O:
NRBM) Hasil TTV pukul 15.00 WIB
- Menginjeksi obat paracetamol 500 mg melalui TD: 110/80 mmHg, N: 93x/menit, S: 36,20C, RR:
IVFD 24x/menit. SpO2 98%
1
- Melakukan nebulizer combivent selama 3 O2 8 lpm via NRBM 8
05/09/2018 Ketidakbersihan
menit Suara stridor (+) di seluruh lapang paru
Jalan Napas
- Memposisikansemifowler 300, untuk Dahak berwarna kuning kental
mengurangi sesak napas yang dirasakan klien Batuk (+)
Keadaan umum: Lemah, GCS 456 (CM)
A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
- Mengukur TTV pasien dan keadaan umum S: Sesak sudah berkurang, batuk (+), dahak
pasien sudah keluar
- Mengecek kepatenan jalan nafas (selang O:
NRBM) Hasil TTV
1 - Menginjeksi obat levofloxacin 750 mg melalui TD: 100/60 mmHg, N: 95x/menit, S: 36,50C, RR:
06/09/2018
Ketidakbersihan IVFD 20x/menit. SpO2 98%
Jalan Napas - Menginjeksi obat prednisolone 62,5 mg O2 7 lpm via NRBM
melalui IVFD Keadaan umum: Lemah, GCS 456 (CM)
- Melakukan nebulizer combivent selama 3 Dahak berwarna kuning kental
menit A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi

- Mengukur TTV klien sebagian

 - Mengkaji dahak yang dikeluarkan klien P: Lanjutkan intervensi hingga sesak berkurang

- Memposisikansemifowler300,untuk
mengurangi sesak napas yang dirasakan klien

04/09/2018 Pagi - Mengkaji kualitas dan kuantitas nyeri yang S: pasien mengeluh nyeri pada pagian dada
diraskaan klien menjalar hingga punggung, skala nyeri 6
- Memberikan posisi yang nyaman untuk O: klien terlihat lemah GCS 456, wajah meringis
menurunkan nyeri yang dirasakan kesakitan. Klien tampak memegangi area nyeri
- Mengkaji TTV klien Hasil TTV
- Menginjeksikan obat codein 10 mg melalui TD: 120/70 mmHg, N: 102x/menit, S: 37,90C,
2 IVFD RR: 24x/menit
Nyeri Akut - Menginjeksikan obat ranitidine 500 mg A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi
melalui IVFD sebagian

- Mengajarkan teknik napas dalam untuk P: Intervensi dilanjutkan

menurunkan rasa nyeri

05/082018 Sore - Mengkaji TTV klien S: -

2 - Menginjeksikan obat codein 10 mg melalui O: klien terlihat lemah GCS 456, wajah datar
Nyeri Akut IVFD A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi
- Menginjeksikan obat ranitidine 500 mg sebagian
melalui IVFD P: Intervensi dilanjutkan, direncanakan akan
- Mengajarkan teknik napas dalam untuk kemoterapi namun menunggu konfirmasi DPJP
menurunkan rasa nyeri dan keadaan umum klien yang lebih membaik
06/09/2018 Pagi - Mengkaji TTV klien S: nyeri yan dirasakan agak berkurang. Skala
- Menginjeksikan obat codein 10 mg melalui nyeri 4
2 IVFD O: keadaan umum klien tampak lemah, wajah
Nyeri Akut - Menginjeksikan obat ranitidine 500 mg datar
melalui IVFD A: Masalah sesuai dengan NOC teratasi
- Mengajarkan teknik napas dalam untuk sebagian
menurunkan rasa nyeri P: Intervensi dilanjutkan, direncanakan akan
kemoterapi namun menunggu konfirmasi DPJP
dan keadaa umum klien yang lebih membaik
04/09/2018 3 Pagi - Mengkajikemampuankliendalam S: pasien mengatakan nyaman setelah
Intoleransi melakukan ADL nya diberikan intervensi
Aktifitas - Mengkaji kekuatan otot ekstremitas atas O:
dan bawah ADL masih dibantu keluarga/perawat
- Memberikan posisi miring kanan dan miring Kekuatan otot
kiri secara bergantian untuk mencegah 5 5
adanya decubitus
4 4
- Melatih gerakan ROM aktif dan pasif untuk
mencegah kekakuan sendi Klien mampu mengikuti gerakan ROM aktif dan

- Menjaga kepatenan selang infus, NGT dan pasif yang diajarkan

kateter yang terpasang
Kondisi selang infus, NGT dan kateter paten
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Latihan gerakan ROM aktif dan pasif
- Memandirikan pasien dalam melakukan
ADL nya
05/09/2018 3 Sore - Mengkaji kekuatan otot ekstremitas atas S: pasien mengatakan nyaman setelah
Intoleransi dan bawah diberikan intervensi
Aktifitas - Memberikan posisi miring kanan dan miring O:
kiri secara bergantian untuk mencegah Kekuatan otot
adanya decubitus 5 5
- Melatih gerakan ROM aktif dan pasif untuk
5 4
mencegah kekakuan sendi
- Menjaga kepatenan selang infus dan kateter Klien mampu mengikuti gerakan ROM aktif dan
yang terpasang pasif yang diajarkan
Kondisi selang infus, NGT dan kateter paten
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Latihan gerakan ROM aktif dan pasif
Memandirikan pasien dalam melakukan
ADL nya
06/09/2018 3 Pagi - Melatih gerakan ROM aktif dan pasif untuk S: pasien mengatakan nyaman setelah
Intoleransi mencegah kekakuan sendi diberikan intervensi
Aktifitas - Menjaga kepatenan selang infus dan kateter O:
yang terpasang Kekuatan otot
5 5

5 5

Kondisi selang infus, NGT dan kateter paten

A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
 - Latihan gerakan ROM aktif dan pasif
NO Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri berhubungan
dengan efek fisiologis dari
leukemia.
2. Ketidakefektifan perfusi
jaringan (perifer)
berhubungan dengan
penurunan komponen
Memandirikan pasien dalam melakukan ADL nya
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS
Tujuan Intervensi Rasional
Tujuan :  Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi  Perubahan lokasi atau karakter
Setelah diberikan tindakan atau karakter dan intensitas (skala atau intensitas nyeri dapat
keperawatan selama 2 x 24 0-10) mengindikasikan terjadinya komplikasi atau
jam diharapkan nyeri klien perbaikan.
terkontrol dengan  Berikan tindakan kenyamanan  Meningkatkan relaksasi.
Kriteria hasil : dasar contoh tekhnik relaksasi,
 Adanya laporan rasa perubahan posisi dengan sering.  Menurunkan reaksi terhadap stimulasi dari
nyeri klien berkurang  Berikan lingkungan yang tenang luar atau sensivitas pada suara -
 Ekspresi wajah klien sesuai indikasi suara bising dan meningkatkan
tidak meringis istirahat/relaksasi.
 Klien tidak tampak  Dorong ekspresi perasaan  Pernyataan memungkinkan
gelisah tentang nyeri pengungkapan emosi dan dapat
 TTV dalam batas meningkatkan mekanisme koping.
normal (TD: 120/80  Berikan kompres hangat pada  Meningkatkan vasokontriksi, penumpukan
mmHg, Nadi: 60 – 100 lokasi nyeri resepsi sensori yang selanjutnya akan
kali per menit, RR: 16 menurunkan nyeri di lokasi yang paling
– 20 kali pe menit, dirasakan.
Suhu: 36 - 370C ±  Berikan analgetik, sesuai indikasi.  Mungkin diperlukan untuk
0,50C) menghilangkan nyeri yang berat serta
meningkatkan kenyamanan dan istirahat.
Catatan : Narkotik mungkin merupakan
kontraindikasi sehingga menimbulkan
ketidak- akuratan dalam pemeriksaan
neurologis.
Tujuan :  Mengkaji TTV  Untuk menentukan intervensi selanjutnya
Setelah diberikan tindakan  Bantu klien untuk meninggikan  Posisi kepala lebih tinggi kira- kira 30 – 450
keperawatan selama 3 x 24 posisi kepala lebih tinggi daripada dapat mempertahankan masukan O2 yang
jam, diharapkan perfusi badan adekuat, agar kebutuhan tubuh terhadap O2
 pengangkut O2. jaringan perifer kembali
efektif dengan
Kriteria hasil:
 Kulit membran mukosa
tidak pucat
 Saturasi oksigen normal
(97 %)
 Capillary refill normal (2-
3 detik)
 Intake dan output
seimbang
3. Ketidakseimbangan Nutrisi Tujuan:
kurang dari kebutuhan Setelah melakukan tindakan
tubuh berhubungan keperawatan selama 3 x 24
dengan anoreksia. jam diharapkan nutrisi klien
dapat terpenuhi secara
adekuat.
Kriteria Hasil:
NOC:
a. Nutritional status:
Adequacy of
nutrient
b. Nutritional Status : food
and Fluid
Intake
c. Weight Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….nutrisi
kurang
teratasi dengan indikator:
Albumin serum
Pre albumin serum
Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding capacity
Jumlah limfosit
 Pemberian O2 sesuai indikasi
Mandiri:
 Kaji kebiasaan diet, masukan
makan saat ini. Catat derajat kesulitan
makan
 Berikan perawatan oral sering
 Berikan makanan porsi kecil
dan sering.
Kolaborasi:
 Konsul dengan ahli diet / gizi
untuk memberi makanan yang muda
dicerna.
dapat terpenuhi
 Pemberian O2 sesuai indikasi dapat
memenuhi kebutuhan O2klien
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Yakinkan diet yang dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan
harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam
makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan
kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan
konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat
nutrisi
Dapat meningkatkan masukan
Metode makanan dan kebutuhan kalori
didasarkan pada situasi / kebutuhan individu
untuk memberikan nutrisi maksimal.