ASUHAN KEPERAWATAN P

A
PADA ANAK A USIA 1 TAHUN DENGAN HYDROCEPHALUS G
E
Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Pediatrik 1
Ruang 7 HCU Anak RSU Dr. Saiful Anwar Malang 1

Oleh:
LAILI ROHMAWATI
NIM. 180070300111053

Kelompok 3/1B

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2018
 LEMBAR PENGESAHAN P
A
LAPORAN PENDAHULUAN dan ASUHAN KEPERAWATAN G
E
PADA ANAK M USIA 2 TAHUN DENGAN MULTIPLE NODUL PARU
1
1

Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Departemen Pediatrik

Ruang HCU Anak RSU Dr. Saiful Anwar Malang

Oleh :
Mala Rozaqo Tio Putri
NIM. 170070301111077
Kelompok 1B / 3

Telah diperiksa dan disetujui pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

( ) ( )
 PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN ANAK P
A
G
Nama Mahasiswa : Mala Rozaqo Tio P. Tempat Praktik: R. HCU RSSA E

NIM : 170070301111077 Tanggal Pratik: 2 Januari 2018 1

1

A. Identitas Klien
Nama : An. A............................. No. Register : 11415xxxx
Usia : 1 Tahun Tgl. Masuk : 11/11/2018
Jenis kelamin : Laki-laki ........................ Tgl. Pengkajian : 7 Januari 2019
Alamat : Kedung Kandang. Sumber informasi: Orang tua (ibu)
Nama Orang tua : Ny. R
Status pernikahan : Menikah
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa

B. Status kesehatan Sekarang

1. Keluhan utama :
 Saat MRS : panas dan muntah-muntqh
 Saat Pengkajian : sesak nafas, dan penurunan kesadaran
Lama keluhan : 2 bulan
2. Kualitas keluhan : keluarga mengatakan pasien sesak nafas berat, menggunakan
otot bantu nafas maksimal
3. Faktor pencetus : Hydrocephalus
4. Faktor pemberat : Pneumonia
5. Upaya yg. telah dilakukan : Membawa klien ke rumah sakit puri bunda kemudian
dirujuk k RSSA
6. Diagnosa medis :
Status epileptikus
Hydrocephalus
SDH
SIDH

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

ibu mengatakan An A lahir prematur pada usia kehamilan 8 bulan dengan BBL 3200
gram. setelah An A lahir, An Atumbuh dengan sehat, hingga pada usia 9 bulan An. A
 muntah-muntah dan demam kemudian ibu periksakan ke dokter namun tidaj sembuh- P
A
sembuh akhirnya dibawa ke Rumah sakit puri bunda yang kemudia di rujuk ke RSSA G
E
pada tanggal 11 November 2018. Ibu pasien mengatakan keadaan anaknya semakin
1
melemah sejak MRS dan sering kejang-kejang. Ibu mengatakan An A telah menjalani 1
opname selama 2 bulan

Saat pengkajian k/u pasien lemah, GCS 456, terlihat sesak nafas, menggunakan otot
bantu nafas maksimal, menggunakan nasal canul dengan aliran O2 2 lpm, N: 125 x/mnt,
RR: 38 x/mnt, S: 37,3 C

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : 5 kali

c. Penyakit:
 Akut: Pneumonia
 Kronis: Tidak ada
d. Terakhir MRS: pada 11 November 2018
2. Alergi: tidak ada
E. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
1. Prenatal : ibu mengatakan rutin periksa kehamilan di bidan, selama hamil ibu tidak
pernah mengalami keputihan, minum jamu maupun pijat
2. Natal : ibu mengatakan An. M lahir secara sontan dengan BB 2800 gram, UK 9
bulan, tangis kuat, gerak aktif, tidak sianosis
3. Postnatal : ibu mengatakan An.M mendapatan ASI sampai usia 6 bulan, dan mulai
minum susu formula usia 5 bulan
4. Imunisasi : ibu mengatakan an.F tidak mendaat imunisasi lengkap karena adanya
nodus multiple paru

F. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

1. Pertumbuhan : ibu mengatakan TB anak F terus bertambah sampai akhirnya An A

melakukan operasi ada 22 November 2017. Namun setelah dilakukan operasi, BB
pasen menurun. Saat ini BB: 14 kg, TB: 89.5 cm
2. Perkembangan :
- tengkurap: usia 3 bulan
- berdiri dan mulai berjalan : 11 bulan
- dapat berbicara mama papa : 10 bulan
- Mengatakan apa yang dia mau : 1,5 tahun P
A
- Bisa makan/minum sendiri : 1 tahun G
E

1
1
G. Riwayat Keluarga P
A
Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama denganG
E
An. A, tidak ada keluarga yang memiliki riwayat hiertensi dan DM
1
1
GENOGRAM

Nodul paru
2 tahun

Riwayat Lingkungan

1. Kebersihan : ibu mengatakan setiap hari selalu membersihkan rumah,

keadaan bersih
2. Bahaya kecelakaan : ibu mengatakan rumah di kampong yang notabennya sei,
sehingga bahaya kecelakaan minimal
3. Polusi : ibu mengatakan rumah polusi minimal, karena masih banyak
pohon dan tumbuhan
4. Ventilasi : ibu mengatakan ventilasi di rumah cukup
5. Pencahayaan : ibu mengatakan pencahayaan di rumah cukup

H. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
Makan/minum 2 2
Mandi 2 2
Berpakaian 2 2
Toileting 2 2
Mobilitas di tempat tidur 2 2
 Berpindah dan berjalan 2 2 P
A
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1 orang, G
4
E
= tidak mampu
1
1
I. Pola Nutrisi
Rumah Rumah Sakit
Jenis makanan lunak lunak
Frekuensi makan >3x sehari 3x sehari
Porsi yg dihabiskan ¼ porsi ¼ porsi
Komposisi menu Nasi, sayur, daging Nasi, sayur, daging
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Nafsu makan Tidak nafsu makan Tidak nafsu makan
Jenis minuman Air putih dan susu Air putih dan susu
Frekuensi minum >5x/hari >5x/hari
Jumlah minuman 1000 cc 1000 cc

J. Pola Eliminasi

BAB Rumah Rumah Sakit

Frekuensi/pola 0-1 x/hari 0-1 x/hari
Konsistensi Padat sedikit lembek Padat sedikit lembek
Warna&bau Kuning kecoklatan Kuning Kecokelatan
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

BAK Rumah Rumah Sakit

Frekuensi/pola Menggunakan Menggunakan pempers
pempers diganti 3x/15 jam
Diganti >4/hari
Konsistensi cair cair
Warna&bau Kuning jernih Kuning jernih
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tida ada

K. Pola Tidur-Istirahat
Tidur siang Rumah Rumah Sakit
Lama tidur 5 jam 5 jam
Kenyamanan setelah tidur Tidak rewel Terkadang rewel
 Tidur malam Rumah Rumah Sakit P
A
Lama tidur 8 jam >8 jam G
E
Kenyamanan setelah tidur Tidak rewel terkadang rewel
Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada 1
1
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

L. Pola Kebersihan Diri

Tidur malam Rumah Rumah Sakit
Mandi Ya Ya (Diseka)
Frekuensi 2xsehari 1xsehari
Menggunakan sabun Ya Ya
Keramas Ya Tidak
3-4x/minggu
Frekuensi -
Penggunaan shampo Ya -
Menggosok gigi tidak tidak
Frekuensi -
Penggunaan pasta gigi -
Frekuensi ganti baju 2xsehari 1x sehari
Frekuensi memotong kuku 1x seminggu 1x/ minggu
Kesulitan Tidak ada Tidak ada
Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
M. Pola Koping Keluarga
1. Pengambilan keputusan: ibu mengatakan dalam mengambil keputusan dibantu oleh
suami
2. Masalah utama terkait dengan anak di RS atau penyakit: tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila mengalami masalah: berdiskusi dengan suami
4. Harapan setelah anak menjalani perawatan: ibu mengatakan anak segera sembuh dan
tumbuh dengan normal
5. Perubahan yang dirasa setelah anak sakit: setelah An M dioperasi, k/u pasien terus
melemah, oleh karena itu asien dan keluarga sering bolak-balik RS.
N. Konsep Diri
1. Gambaran diri: tidak dapat dikaji............................................................................................
2. Ideal diri: tidak dapat dikaji .....................................................................................................
3. Harga diri: tidak dapat dikaji ...................................................................................................
4. Peran: tidak dapat dikaji .........................................................................................................
5. Identitas diri: tidak dapat dikaji ...............................................................................................
O. Pola Peran & Hubungan P
A
1. Peran dalam keluarga: AN. M merupakan anak pertama dan cucu pertama dari G
E
keluaga ibu.............................................................................................................................
1
2. Sistem pendukung: biaya RS ditanggung oleh BPJS 1
3. Kesulitan dalam keluarga tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan anak di RS:
tidak ada, ayah dan ibu secara bergantian menunggui anaknya dengan sabar. Orang
tua dan nenek pasien merasa sangat cemas dengan keadaan asien sekrang.
5. Upaya yg dilakukan: dalam merawat anak di RS bergantian dengan suami .........................

P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: lemah .........................................................................................................
 Kesadaran: compos mentis ..............................................................................................
 Tanda-tanda vital: -
TD : - mmHg -
Nadi : 125 x/menit
Suhu : 37,3 oC
RR : 38 x/menit
 Tinggi badan: 89,5 cm Berat Badan: 14 kg
2. Kepala & Leher
a. Kepala :
Inspeksi: tampak bulat, persebaran rambut merata, tidak ada lesi
Palpasi: tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
b. Mata:
Inspeksi: mata simetris kanan dan kiri, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis
Palpasi: tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
c. Hidung
Inspeksi: terdapat pernapasan cuping hidung tidak ada deviasi septum nasi, tidak
terdapat sekret, terasang nasal canul
Palpasi: tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi: mukosa bibir tampak lembab, tidak ada lesi
Palpasi: tidak teraba massa dan tidak ada nyeri tekan
e. Telinga:
Inspeksi: simetris, tampa bersih tidak terdapat serumen
Palpasi: tidak teraba massa
 f. Leher: P
A
Inspeksi: tida ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, G
tidak
E
ada deviasi trakea
1
Palpasi: tida teraba adanya massa dan tidak terdapat nyeri tekan 1
3. Thorak
 Jantung
- Inspeksi: pulsasi ictus cordis tidak tampak
- Palpasi: pulsasi ictus cordis teraba pada ICS 5 MCL
- Perkusi: dullness
- Auskultasi: suara S1 S2 tunggal
 Paru
- Inspeksi: terdapat pengembangan dada spontan, menggunakan otot bantu nafas
denan maksimal, pergerakan dinding dada simetris
- Palpasi: focal fremitus kanan kiri simetris
- Perkusi:
- Auskultasi: vesikuler, terdengan sedikit wheezing, tidak ada ronchi
Wheezing
+ +
+ +
- +
Rc.
- -
- -
- -

4. Payudara & Ketiak

Inspeksi: tidak ada lesi
Palpasi: tidak teraba adanya massa
5. Punggung & Tulang Belakang
Inspeksi: tidak ada deformitas, ada bekas jahitan
Palpasi: tidak teraba adanya massa
6. Abdomen
- Inspeksi: tidak ada distensi,
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen
- Perkusi: pekak
- Auskultasi: BU +
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: genetalia dan anus tampak bersih, area genetalia: tampak benjolan massa Pdi
A
inguinal sebelah kiri. G
E
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, massa teraba lembek, batasan jelas
1
8. Ekstermitas 1
 Atas: simetris, tidak ada lesi, tonus otot 5 I 5, terpasang akses IV di tangan kanan
 Bawah: simetris, tidak ada lesi tonus otot 5 I 5
9. Sistem Neorologi:
Reflek patologis –
Reflek neurologis +
GCS 456
10. Kulit & Kuku
 Kulit: tidak ada lesi, kulit teraba hangat
 Kuku: CRT <3 detik

Q. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Lab. Darah (Tanggal: 27-12-2017)

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Lab Hematologi tgl. 27-11-2017
GDA
pH 7.39
paCO2 37.7
paO 60.6
BE -3
HCO3 23.1
SaO2 90.5
Hb 10.8 g/Dl 13,4-17,7 g/dL
Hematokrit 32.8
Eritrosit 3.97
RBC /uL 4,0-5,5 106/uL
Leukosit 4,830 103/uL 4,3-10,3 103/uL
Hematokrit 37.7 % 40-47 %
Trombosit 402 103/uL 142-424 103/uL
Albumin serum 4,23
Hitung Jenis
 Eosinophil 0,8 2-4 %
 Basophil 0,5 0-1 %
 Neutrophil 56 % 50-70 %
 Limfosit 26.0 25-40 %
 Monosit 17 % 2-8 %
Foto Thorax AP/Lat P
A
G
E

1
1

Hasil:
Cor : bentuk, ukuran dan posis normal
Aorta : dilatasi (-)/elongoasi (-), kalsifikasi (-)
Trachea : Di tengah
Pulmo : corakan vascular normal, hillus D/S normal. Tampak nodul multiple
pada lapang atas tengah bawah paru kanan/kiri
Sudut costophrenicus D/S : lancip
Hemidiaphragma D/S : Dome Shae
Skeleton : normal
Soft tissue : normal
Kesimpulan :
- Nodul paru multiple suspek proses metastase, bagaimana klinis?
- Pneumonia
 P
A
G
S. Terapi E

IV 1
1
- Metamizol
- Paracetamol 4x1
- Fluconazole

PO

- Baclofen 3x3,5mg
- KSR 3x85 mg

Nebul

-Epinefrin dan NaCl 0,9% setiap 1 jam sekali

 ANALISA DATA P
A
G
No. Data Etiologi Masalah E
Keperawatan
1
1. Ds: kongenital ketidakefektfan 1
Ibu pasien mengatakan pola nafas
anaknya sekrang nodul paru
mengeluh sesak nafas
menekan ruang paru
Do: khususnya alveoli untuk
RR 38 x/mnt melakukan pertukaran gas
Menggunakan otot bantu
nafas (retraksi dinding kompensasi tubuh untuk
dada berlebih). menghiru lebih banyak
Anak terlihat lemah udara
Terdengar wheezing
(kan/kir) meningkatkan RR
+ +
+ + ketidakefektfan pola nafas
- +
Hasil foto thorax
menunjukkan adanya
nodul paru multiple suspek
roses metastase
2. DS: kongenital Ketidakseimbang
Ibu pasien mengatakan an nutrisi kurang
anaknya sejak menjalani nodul paru dari kebutuhan
operasi keadaannya makin tubuh
drop, susah makan, dan menekan ruang paru
BB turun 2 kg khususnya alveoli untuk
DO: melakukan pertukaran gas
- BB: 14 kg
- TB: 89,5 cm kompensasi tubuh untuk
- BMI: 17,4 kg/m2 menghiru lebih banyak
- Nafsu makan pasien udara
kurang baik
- An M hanya meningkatkan RR
menghabiskan ¼ porsi ↓
dari RS Banyak energy yang
dihabiskan
↓
Lemas dan tidak nafsu
makan
↓
BB turun
↓
Ketidakseimbangan nutrisi
 kurang dari kebutuhan P
A
G
DS: kongenital Ansietas E
Ibu dan nenek Pasien 1
merasa cemas dengan nodul paru 1
keadaan An. M
menekan ruang paru
DO: khususnya alveoli untuk
- Wajah ibu tampak melakukan pertukaran gas
tegang dan nenek
menangis melihat kompensasi tubuh untuk
cucunya terbaring menghiru lebih banyak
lemah udara

meningkatkan RR
↓
Banyak energy yang
dihabiskan
↓
Lemas dan tidak nafsu
makan
↓
Membuat orang tua dan
keluarga merasa cemas
↓
Ansietas

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : R. HCU RSSA

Nama Pasien : An M
Diagnosa : multiple nodul paru

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx MUNCUL TERATASI TANGAN
1. 2 Januari 2018 ketidakefektfan pola nafas b.d
hierventilasi d.d pola nafas abnormal
(kedalaman dan menggunakan otot
bantu pernfasan), pernafasan bibir,
disnea

2. 2 Januari 2018 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh b.d kurag asuan
mkanan d.d kurang minat pada
makanan
3 2 Januari 2018 Ansietas (otang tua) b.d ancaman P
A
pada status terkini, d.d gelisah, kontak G
mata buruk, kesedihan mendalam E

1
1
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN P
A
Diagnosa Keperawatan No 1 Gangguan Rasa Nyaman G
E
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan
kenyamanan pasien terenuhi, 1
1
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC : Respiratory Status
No Indikator 1 2 3 4 5
1 RR

2 Dyspnea saat istirahat

3 Kedalam nafas
4 Batuk

Keterangan Penilaian :
RR dan dispnea:
1= >50 x/mnt
2= >45 x/mnt
3= >40 x/mnt
4= >35 x/mnt
5= 20-30 x/mnt

Kedalaman nafas
1 = menggunakan otot bantu nafas lebih sedang s/d berat
2 = menggunakan otot bantu nafas ringan
3 = pernafasan melalui mulut + cuping hidung
4 = pernafasan melalui mulut
5 = tidak menggunakan otot bantu nafas

Airway Management:
1. Atur posisi tidur pasien, semi fowler
2. Monitor status pernafasan pasien
3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
4. Memastikan kepatenan jalan nafas
5. Berikan terapi nebul ventolin
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN P
A
Diagnosa Keperawatan No 2 ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh G
E
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan
kebutuhan nutrisi asien terpenuhi 1
1
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC: Nutritional Status
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Intake makanan
2 Intake minuman

NOC: Nutritional Status : Biochemical Measures

No Indikator 1 2 3 4 5
1 Kadar hemoglobin
2 Albumin
3 Hematokrit
Keterangan Penilaian :
Intake makanan : Intake minuman: hemoglobin
1= tidak dimakan 1= habis <1 gelas/hari 1= <6 g/dL
2= habis ¼ porsi 2= habis 2 gelas/hari 2= 7 – 9,4 g/dL
3= habis ½ porsi 3= habis 3 gelas/hari 3= 9,5- 11,4 g/dL
4= habis ¾ porsi 4= habis 4 gelas/hari 4= 11,5-13,3 g/dL
5= habsi 1 porsi 5= habis 5 gelas/hari 5= 13,4 – 17,7 g/dL

Hematokrit Albumin serum:

1= <9% 1=
2= 10-19% 2=
3= 20-29% 3=
4= 30-39 % 4=
5= 40-47% 5=

NIC: Nutrition Management

1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori san nutrisi yang dibutuhkan
3. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan nutrisi yang dihabiskan pasien
4. Berikan lingkungan yang nyaman untuk makan
5. Instruksikan pasien untuk makan makanan dengan contoh yang spesifik, sesuai dengan
kebutuhan
6. Berikan makanan yang disukai pasien
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN P
A
Diagnosa Keperawatan No 3 Ansietas G
E
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan rasa
ansietas keluarga An M data berkurang 1
1
Kriteria Hasil : sesuai indikator NOC
NOC: Ansuety Level
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Kegelisahan
2 Ketegangan wajah
3 Kesedihan
Keterangan Penilaian :
Eritema
1= selalu ditunjukkan
2= sering
3= cukup sering
4= kadang-kadang
5= tidak ditunjukkan

NIC: Anxiety reduction

1. Tetap tenang dan gunakan pendekatan yang menyenangkan
2. Menyediakan informasi factual tentang diagnosis, treatment dan prognosa penyakit
yang dialami pasien
3. Mencari tahu persektif orang tua pasien terkair keadaan yang dialami asien
4. Dengarkan dengan penuh perhatian keluhan-keluhan keluarga pasien
5. Control stimuli, seerti menyediakan aa yang dibutuhkan, memberi kenyamanan
lingkungan
6. Instruksikan keluarga pasien melakukan teknik relaksasi (mis: tarik nafas dalam)
 IMPLEMENTASI dan EVALUASI P
A
G
E
Nama Klien : An. M Tanggal Pengkajian : 2 Januari 2018
Diagnosa Medis : Multiple Nodul Paru 1
1
TTD &
No. Dx
Tgl Jam Tindakan Keperawatan EVALLUASI Nama
Kep
Terang
2-1-18 1 9.00 1 Mengatur posisi tidur pasien, semi fowler S:
2 Memonitor status pernafasan pasien Ibu pasien mengatakan An M masih
3 Memberikan oksigen sesuai kebutuhan terlihat sesak
4 Memastikan kepatenan jalan nafas
5 Memberikan terapi nebul ventolin O:
N 120 x/mnt, RR 24 x/mnt, S 36,6 C.
Menggunakan nasal canul, dialiri
oksigen 2 lpm.
k/u lemah, GCS 456,

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

2-1-18 2 8.00 1 Mengkaji adanya alergi makanan S:

2 mengkolaborasi dengan ahli gizi untuk ibu An M mengetakan anaknya kurang
menentukan jumlah kalori san nutrisi yang
nafsu makan, pasien selalu ingin tidur,
dibutuhkan
3 Memonitor jumlah nutrisi dan kandungan lemas
nutrisi yang dihabiskan pasien
4 Memberikan lingkungan yang nyaman
 untuk makan O: P
A
5 menginstruksikan pasien untuk makan By. F tampakG lemah dan selalu
makanan dengan contoh yang spesifik, E
mengantuk.
sesuai dengan kebutuhan 1
6 memberikan makanan yang disukai pasien Pasien menghabiskan
1 ¼ porsi
makanan,

A: masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

2-1-18 3 9.30 1 menggunakan pendekatan yang
menyenangkan
2 Menyediakan informasi factual tentang
diagnosis, treatment dan prognosa
penyakit yang dialami pasien
3 Mencari tahu persektif orang tua pasien
terkair keadaan yang dialami pasien
4 mendengarkan dengan penuh perhatian
keluhan-keluhan keluarga pasien
5 menkontrol stimuli, seperti menyediakan
apa yang dibutuhkan, memberi
kenyamanan lingkungan
6 menginstruksikan keluarga pasien
S:
Ibu dan keluarga merasa cemas
dengan keadaan An M
Nenek An M terlihat sangat sedih dan
menangis
O:
Ketegangan wajah sudah berkurang
setelah dilakuakn edukasi teknik
relaksasi
A: masalah teratasi sebagian
melakukan teknik relaksasi (mis: tarik P: lanjutkan Pintervensi 1,2,3,4,5,6
A
nafas dalam) G
E

1
1
 CATATAN PERKEMBANGAN P
A
G
E
Nama pasien : An M Tanggal : 3-1-2018
1
Dx Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas Ruang
1 : HCU
S O A P I E
Ibu pasien N 132 x/mnt, Masalah 1 Atur posisi tidur 1 Mengatur posisi tidur S:
mengatakan RR 35 x/mnt, S teratasi pasien, semi fowler pasien, semi fowler Ibu pasien mengatakan An M masih
2 Memonitor status terlihat sesak
An M masih 36,5 C. sebagian 2 Monitor status
pernafasan pasien
terlihat sesak Menggunakan pernafasan pasien 3 Memberikan oksigen O:
nasal canul, 3 Berikan oksigen sesuai kebutuhan N 135 x/mnt, RR 27 x/mnt, S 37,6 C.
4 Memastikan Menggunakan nasal canul, dialiri
dialiri oksigen 2 sesuai kebutuhan
kepatenan jalan oksigen 2 lpm.
lpm. 4 Memastikan nafas k/u lemah, GCS 456,
k/u lemah, GCS kepatenan jalan nafas 5 Memberikan terapi post terai kemo seri III
nebul ventolin
456, 5 Berikan terapi nebul
A:masalah teratasi sebagian.
ventolin Muncul masalah hiertermi

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5

NIC Fever Treatment
1. Mengontrol panas
2. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
3. Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
4. Berikan kompres hangat
5. Kolaborasikan pemberian obat
paracetamol
 P
A
CATATAN PERKEMBANGAN G
E

1
Nama pasien : An M 1 Tanggal : 3-1-2018
Dx Keperawatan : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh Ruang : HCU
S O A P I E
ibu An M By. F tampak Masalah 1 Kaji adanya alergi makanan 1 Mengkaji adanya alergi S:
mengetakan lemah dan teratasi 2 Kolaborasi dengan ahli gizi makanan ibu An M mengetakan
anaknya selalu sebagian untuk menentukan jumlah 2 mengkolaborasi dengan ahli anaknya kurang nafsu
kurang nafsu mengantuk. kalori san nutrisi yang gizi untuk menentukan jumlah makan, pasien selalu ingin
makan, Pasien dibutuhkan kalori san nutrisi yang dibutuhkan tidur, lemas
pasien selalu menghabiskan 3 Monitor jumlah nutrisi dan 3 Memonitor jumlah nutrisi dan O:
ingin tidur, ¼ porsi kandungan nutrisi yang kandungan nutrisi yang By. F tampak lemah dan
lemas makanan, dihabiskan pasien dihabiskan pasien selalu mengantuk.
4 Berikan lingkungan yang 4 Memberikan lingkungan yang Pasien menghabiskan ¼
nyaman untuk makan nyaman untuk makan porsi makanan,
5 Instruksikan pasien untuk 5 menginstruksikan pasien untuk A: masalah teratasi
makan makanan dengan makan makanan dengan contoh sebagian
contoh yang spesifik, sesuai yang spesifik, sesuai dengan P: lanjutkan intervensi
dengan kebutuhan kebutuhan 1,2,3,4,5,6
6 Berikan makanan yang 6 memberikan makanan yang
disukai pasien disukai pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN P
A
G
E
Nama Pasien : An M Tanggal : 3-1-2018
1
Dx Keperawatan : Ansietas 1 Ruang : HCU
S O A P I E
Ibu dan Ketegangan Masalah 1 Tetap tenang dan gunakan 1 menggunakan pendekatan S:
keluarga wajah sudah teratasi pendekatan yang menyenangkan yang menyenangkan Ibu dan keluarga merasa
merasa cemas berkurang sebagian 2 Menyediakan informasi factual 2 Menyediakan informasi cemas sudah berkurang
dengan setelah tentang diagnosis, treatment dan factual tentang diagnosis, O:
keadaan An M dilakuakn prognosa penyakit yang dialami treatment dan prognosa Ketegangan wajah sudah
Sudah edukasi teknik pasien penyakit yang dialami pasien berkurang setelah
berkurang relaksasi 3 Mencari tahu persektif orang 3 Mencari tahu persektif dilakuakn edukasi teknik
tua pasien terkair keadaan yang orang tua pasien terkair relaksasi dan edukasi
dialami asien keadaan yang dialami pasien tentang diagnosis,
4 Dengarkan dengan penuh 4 mendengarkan dengan treatment dan prognosa
perhatian keluhan-keluhan penuh perhatian keluhan- penyakit yang dialami
keluarga pasien keluhan keluarga pasien pasien
5 Control stimuli, seerti 5 menkontrol stimuli, seperti A: masalah teratasi
menyediakan aa yang menyediakan apa yang sebagian
dibutuhkan, memberi dibutuhkan, memberi P: lanjutkan intervensi
kenyamanan lingkungan kenyamanan lingkungan 1,2,3,4,5,6
6 Instruksikan keluarga pasien 6. menginstruksikan keluarga
melakukan teknik relaksasi (mis: P
pasien melakukan teknik
A
tarik nafas dalam) G tarik nafas
relaksasi (mis:
E
dalam)
1
1
 CATATAN PERKEMBANGAN P
A
G
E
Nama pasien : An M Tanggal : 4-1-2018
1
Dx Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas Ruang
1 : 7A
S O A P I E
Ibu pasien N 120 x/mnt, Masalah 1 Atur posisi tidur 1 Mengatur posisi tidur S:
mengatakan RR 20 x/mnt, S teratasi pasien, semi fowler pasien, semi fowler Ibu pasien mengatakan An M sesak
2 Monitor status 2 Memonitor status sudah berkurang
An M sudah 36,5 C. sebagian
pernafasan pasien pernafasan pasien O:
berkurang Tidak 3 Berikan oksigen 3 Memberikan oksigen N 125 x/mnt, RR 23 x/mnt, S 36.6 C.
sesaknya. menggunakan sesuai kebutuhan sesuai kebutuhan Menggunakan nasal canul, dialiri
4 Memastikan 4 Memastikan kepatenan oksigen 2 lpm.
nasal canul,
kepatenan jalan nafas jalan nafas k/u lemah, GCS 456,
dialiri oksigen 2 5 Berikan terapi nebul 5 Memberikan terapi nebul
lpm. ventolin ventolin A:masalah teratasi sebagian.
masalah hiertermi sudah teratasi
k/u lemah, GCS NIC Fever Treatment
NIC Fever Treatment
456, 1. Kontrol panas 1. Mengontrol panas P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
2. Monitor suhu 2. Memonitor suhu minimal
minimal tiap 2 jam tiap 2 jam
3. Berikan pengobatan 3. memberikan pengobatan
untuk mengatasi untuk mengatasi
penyebab demam penyebab demam
4. Berikan kompres 4. memberikan kompres
hanga hanga
5. Kolaborasikan 5. mengkolaborasikan
pemberian obat pemberian obat
paracetamol paracetamol
 P
A
CATATAN PERKEMBANGAN G
E

1
Nama pasien : An M 1 Tanggal : 4-1-2018
Dx Keperawatan : Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh Ruang : 7A
S O A P I E
ibu An M By. F tampak Masalah 1 Kaji adanya alergi makanan 1 Mengkaji adanya alergi S:
mengetakan lemah dan teratasi 2 Kolaborasi dengan ahli gizi makanan ibu An M mengetakan
anaknya selalu sebagian untuk menentukan jumlah 2 mengkolaborasi dengan ahli anaknya kurang nafsu
kurang nafsu mengantuk. kalori san nutrisi yang gizi untuk menentukan jumlah makan, pasien selalu ingin
makan, Pasien dibutuhkan kalori san nutrisi yang dibutuhkan tidur, lemas
pasien selalu menghabiskan 3 Monitor jumlah nutrisi dan 3 Memonitor jumlah nutrisi dan O:
ingin tidur, ¼ porsi kandungan nutrisi yang kandungan nutrisi yang By. F tampak lemah dan
lemas makanan, dihabiskan pasien dihabiskan pasien selalu mengantuk.
4 Berikan lingkungan yang 4 Memberikan lingkungan yang Pasien menghabiskan ¼
nyaman untuk makan nyaman untuk makan porsi makanan,
5 Instruksikan pasien untuk 5 menginstruksikan pasien untuk A: masalah teratasi
makan makanan dengan makan makanan dengan contoh sebagian
contoh yang spesifik, sesuai yang spesifik, sesuai dengan P: lanjutkan intervensi
dengan kebutuhan kebutuhan 1,2,3,4,5,6
6 Berikan makanan yang 6 memberikan makanan yang
disukai pasien disukai pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN P
A
G
E
Nama Pasien : An M Tanggal : 4-1-2018
1
Dx Keperawatan : Ansietas 1 Ruang : 7A
S O A P I E
Ibu dan Ketegangan Masalah 1 Tetap tenang dan gunakan 1 menggunakan pendekatan S:
keluarga wajah sudah teratasi pendekatan yang menyenangkan yang menyenangkan Ibu dan keluarga merasa
merasa cemas berkurang sebagian 2 Menyediakan informasi factual 2 Menyediakan informasi cemas sudah berkurang
dengan setelah tentang diagnosis, treatment dan factual tentang diagnosis, O:
keadaan An M dilakuakn prognosa penyakit yang dialami treatment dan prognosa Ketegangan wajah sudah
Sudah edukasi teknik pasien penyakit yang dialami pasien berkurang setelah
berkurang relaksasi 3 Mencari tahu persektif orang 3 Mencari tahu persektif dilakuakn edukasi teknik
tua pasien terkair keadaan yang orang tua pasien terkair relaksasi dan edukasi
dialami asien keadaan yang dialami pasien tentang diagnosis,
4 Dengarkan dengan penuh 4 mendengarkan dengan treatment dan prognosa
perhatian keluhan-keluhan penuh perhatian keluhan- penyakit yang dialami
keluarga pasien keluhan keluarga pasien pasien
5 Control stimuli, seerti 5 menkontrol stimuli, seperti A: masalah teratasi
menyediakan aa yang menyediakan apa yang sebagian
dibutuhkan, memberi dibutuhkan, memberi P: lanjutkan intervensi
kenyamanan lingkungan kenyamanan lingkungan 1,2,3,4,5,6
6 Instruksikan keluarga pasien 6. menginstruksikan keluarga
melakukan teknik relaksasi (mis: P
pasien melakukan teknik
A
tarik nafas dalam) G tarik nafas
relaksasi (mis:
E
dalam)
1
1
P
A
G
E

1
1