Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga:
Nama : Tn “H”…….. Pendidikan : s1………………
Umur : 41 Tahun………….. Pekerjaan : PNS………………
Agama : islam ………….. Alamat : TANAK TEPONG SELATAN
NARMADA………………
Suku : sasak ….. Nomor Telpon : 081803710876………………

b. Komposisi Keluarga:
No Nama L/P Umur Pekerjaan Pendidikan
1. Ny “N” P 40 Thn IRT SMK
2. Sdr “D” L 17 Thn PELAJAR SMA
3. An “N” P 11 Thn SISWA SD
4. An “R” P 6 Thn - PAUD

c. Genogram:

d. Type Keluarga:
a) Jenis type keluarga: …Keluarga inti …………………………………
b) Masalah yang terjadi dg type tersebut: ..………………
…………………………………………………….…………………………………………………………….

e. Suku Bangsa:
a) Asal suku bangsa: sasak …………………
b) Budaya yang berhubungan dg kesehatan: ……………..
………………………………………………………….………………………………………………………….
f. Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:
…………………………………………………………………………………………………………………………
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga:
a) Anggotakeluarga yang mencari nafkah: kepala keluarga Tn”H”………………
b) Penghasilan: Rp.2.000.000- Rp.2.500.000/bulan………………………………………………………….
c) Upaya lain: jualan sembako…………………………………………..…
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)
Kulkas, televisi, 3 unit motor…………………………………………………………
…………………………………………………………
 e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan: biaya sekolah 3 orang anak,
…………………………………………………………
………………………………………………………….
…………………………………………………………..
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga: menonton televise, dan jika ada libur panjang kadang-kadang keluarga
rekreasi ke pantai atau tempat perbelanjaan ……………………………
……………………………………………………………

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):
..................…………………………………
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalnya:
…………………………………………………………………………………………………………………………
c. Riwayat kesehatan keluarga inti:
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
Baik
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
b) Riwayat penyakit keturunan:
Tidak ada
………………………………………………………………………….…………………………………………
………………………………………….………………

c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Nama Umur BB Keadaan Status imunisasi KET

No. kesehatan BCG DPT POLIO CAM HEPATITIS
PAK

I II III I II III IV I II III

1. TN “H” 41Th 60kg Baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2. Ny “N” 40Th 55Kg Baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3. Sdr “D” 17 Th 55Kg Baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4. An “N” 11 Th 35Kg Baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
5. An “R” 6 Th 15Kg Baik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

Dokter praktik dan klinik
……………………………………………………………………………………………………………………
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya:
Tn “H” menderita kolesterol, Ny “N” pernag menderita DBD dan sering migrain
………………………………………………………………………………………………………………………
III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
1) Luas rumah: …………………………………………
2) Type rumah: …………………………………………
3) Kepemilikan: milik sendiri
4) Jumlah dan ratio kamar/ruangan: 6 ruangan
 5) Ventilasi/cendela: 6 jendela ……………………………………
6) Pemanfaatan ruangan: 4 kamar tidur, 1 ruang keluarga, 1 ruang tamu, teras, dapur, kamar mandi
………………………………
7) Septic tank: ada, letak di dekat kamar mandi belakang rumah
8) Sumber air minum: air galon
9) Kamar mandi/WC: 3 kamar mandi ……………………………………
10) Sampah: di sungai, limbah RT : pembuangan dengan saluran khusus …
11) Kebersihan lingkungan: baik, hanya saja terdapat got di depan rumah
12) Denah rumah …………………………………………

b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

1) Kebiasaan: komunikasi dan interaksi dengan tetangga baik…………………………………………
2) Aturan/kesepakatan:…………………………………
……………………………………………………
3) Budaya: ………………………………………………
c. Mobilitas Geografis Keluarga: keluarga tidak pernah berpindah rumah ……………………………
d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat
Arisan dan pengajian rutin setiap minggu…………………………………………………………
e. System Pendudukung Keluarga
…………………………………………………………………………………………………………………………

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: keluarga sehari hari menggunkan Bahasa Indonesia
…………………………
…………………………………………………………….
b. Struktur Kekuatan Keluarga: …………………………….
……………………………………………………………………………
c. Struktur Peran (peran masing/masing anggota keluarga)
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
d. Nilai dan Norma Keluarga
Menyesuaikan dengan nilai agama yang dianut dan norma yang berlaku di
lingkungan………………………………………………………………………………………………………………
…………

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
…………………………………………………………………………………………………………………………
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga: …………………….
…………………………………………………………
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga: interaksi baik ……………..
…………………………………………………………
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan: Tn “H sebagai kepala keluarga
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: menonton TV
e) Partisipasi dalam kegiatan social: keluarga aktif dalam kegiatan di masyarakat

c. Fungsi perawatan kesehatan

a) Pengetahuan dan persesi keluarga tentang penyakit/masalah kesehatan keluarganya:…………......
Keluarga mengatakan jika ada anggota keluarga yang sakit ringan seperti demam atau sakit kepala,
keluarga menyediakan beberapa obat-obatan, kadang-kadang membelikan obat warung
 ………………………………………………………….
………………………………………………………….
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat: jika ada anggota
keluarga yang sakit dan tidak bias di tangani dengan obat-obatan ringan, keluarga biasa membawa
anggota keluarga ke Klinik terdekat. Keluarga berusaha untuk menjaga kesehatan dengan pola
makan teratur dengan makanan yang bergizi, tetapi keluarga jarang menerapkan mencuci tangan
dengan sabun sebelum makan.…………………………………
………………………………………………………....
…………………………………………………………
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit:
Jika ada salah satu anggota keluarga yang sakit seperti demam, ibu biasa memberikan anaknya obat
warung, seperti sanmol, tapi jika sakitnya tidak sembuh-sembuh biasanya keluarga membawa
anggota keluarga ke dokter praktek ataupun klinik terdekat
……………………………………………………………………………….……………………………………
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang sehat: keluarga sering membuang
sampah di sungai ataupun got depan rumah, halaman rumah di tanami beberapa pohon manggis,
kelengkeng, dan di bersihkan setiap hari ………………….........................................
.......................................................................................
.......................................................................................
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat : keluarga sering membawa
anak ke posyandu jika ada jadwal imunisasi…………………………………………

d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: 3 orang anak ……………………………..
b) Akseptor: KB suntik yang digunakan 1x sebulan ……..................................................................
c) Akseptor: -
d) Keterangan lain: ……………………………………….
…………………………………………………………

e. Fungsi ekonomi
a) Upaya pemenuhan sandang pangan: bekerja dan menjual sembako …………………..
………………………………………………………….
b) Pemanfaatan sumber di msyarakat: - ……………………
…………………………………………………………

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

a. Stressor jangka pendek: Ibu “N” mengatakan anak yang paling besar susah di atur sehingga
menyebabkan ibu sering sakit kepala sebelah ………………………………….
…………………………………………………………….
b. Stressor jangka panjang: jika ada kebutuhan sekolah yang tidak bisa di bayar, dan jika kemauan anaknya
tidak di turuti sring marah- marah sama orang tua …………………………………
……………………………………………………………
c. Respon keluarga terhadap stressor: dengan musyawarah ……………………….
……………………………………………………………
d. Strategi koping: orang tua mengajak anaknya berdiskusi, kemudian jika sudah tidak bisa di atur, orang
tua berdo’a dan memperbanyak ibadah serta meminta pertimbangan orang tua
……………………………………………………………
e. Strategi adaptasi disfungsional: Bila anak yang paling besar susah di atur, Ibu diam dan tidak marah-
marah kemudian langsung tidur ………………………..
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi: keluarga berusaha memberikan makan dan minum daging dan sayur-sayuran setiap hari ,
Upaya lain: bila ada anak yang susah makan biasanya ibu membuatkan snack jajanan seperti kue bolu
ataupun puding………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….
VIII. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya : semoga anggota keluarga di berikan kesehatan
......................................
.............................................................................................
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada: kalau bisa sering di adakan bakti sosial pemeriksaan kesehatan
rutin setiap bulan yang di programkan oleh Puskesmas terdekat ..............................

IX. PEMERIKSAAN FISIK

No Variabel Nama anggota keluarga

TN. ”H” NY. ”N” Sdr . ”D” An. ”N” An. ”R”
1. Riwayat penyakit saat ini Kolesterol Migrain Tidak ada Tidak ada Tidak ada

2. Keluhan yang dirasakan Sering nyeri Nyeri Tidak ada Batuk Tidak ada
tengkuk kepala pilek,
belakang sebelah demam

3. Tanda & gejala Nyeri kadang Nyeri Tidak ada Batuk, Tidak ada
kadang seperti di pilek,
tekan- demam
tekan

4. Riwayat penyakit Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
sebelumnya

5. Tanda-tanda vital TD : 130/80 TD: 110/80 TD : TD : S : 36

HR : 88 HR : 86 100/80 100/70 RR : 30
RR : 20 RR : 20 HR : 80 HR : 90 HR : 100
S : 36 S : 36,7 RR : 20 RR : 24
S : 36 S : 38
6. Sistem cardiovaskuler BAIK BAIK BAIK BAIK BAIK

7. Sistem respirasi Ronchi: - Ronchi: - Ronchi: - Ronchi: - Ronchi: +

Whezing: - Whezing: - Whezing: - Whezing: - Whezing: -

8. Sistem GI. Trac Baik Baik Baik Baik Baik

9. Sistem persyarafan Baik Baik Baik Baik Baik

10 Sistem muskuloskeletal Baik Baik Baik Baik Baik

11 Sistem genetalia Baik Baik Baik Baik Baik

TIPOLOGI MASALAH KESEHATAN

No Daftar Masalah Kesehatan
1 Ancaman ..........................................................................
..........................................................................
2 Kurang/ Tidak sehat ...........................................................................
...........................................................................
3 Defisit ........................................................................
............................................................................

ANALISA DATA :
No Data Problem Etiologi
1. S:

O:

Dst.

RUMUSAN DIAGNOSE KEPERAWATAN

1.
2.
Dst
SKORING DIAGNOSE KEPERAWATAN

Skoring diagnosis keperawatan menurut bailon dan magiaya (1978)

No Kriteria Skor Bobot
1 Sifat masalah 3 1
Skala : Tidak/kurangsehat 2
Ancaman kesehatan 1
Keadaan sejahtera
2 Kemungkinan masalah dapat diubah 2
Skala: mudah 2
Sebagian 1
Tidak dapat 0

3 Potensial masalah untuk dicegah

Skala : Tinggi 3 1
Sebagian 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah
Skala: Masalah berat, harus segera ditangani 2
Ada masalah, tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0

PRORITAS DIAGNOSE KEPERAWATAN KELUARGA

No Kriteria skor pembenaran
1 Sifat masalah Bila keadaan tersedia tidak segera
Skala : Ancaman kesehatan 2 x1=2 diatasi akan akan membahayakan lansia
3 3 yang tinggal bersama keluarga, karena
lansia setiap hari dirumah tanpa
pengawasan
2 Kemungkinan masalah dapat diubah Penyediaan sarana yang murah dan
Skala: cukup 2 x 2 =2 mudah dan dapat oleh keluarga
2 (misal,sandal karet)
3 Potensial masalah untuk dicegah Keluarga mempunyai kesibukan yang
Skala : Cukup 2x1=2 cukup tinggi, tetapi merawat orang tua
3 3 yang telah lansia merupakan
penghormatan dan pengabdian anak
yang perlu dilakukan
4 Menonjolnya masalah Keluarga merasa keadaan tersebut telah
Skala : Masalah tidak dirasakan 0x1= 0 berlangsung lama dan tidak pernah ada
2 kejadian yang mengakibatkan lansia
mengalami suatu cidera
(terjatuh)dirumah akibat lantai yang licin

Total skor 31
3
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No. Dx Hari/ Tgl Tujuan Kriteria Standar Inervensi
Lampiran. 2

BUKTI KUNJUNGAN RUMAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
NPM :
Tempat praktek :

Telah melaksanakan kunjungan rumaH :

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Nama KK/ Sasaran :
Alamat :
Hasil kunjungan rumah : ..................................................................................
Mataram, .......................
Mahasiswa Kepala Keluarga/
Penanggung Jawab

( ..........................................) ( ............................................)