Nama Pasien : An.
”A” (1th, 9bln, 7hr) Diagnosa medis : KDK
No.RM : 35.36.51 Tanggal pengkajian : 21 Oktober 2019
Tanggal MRS : 20 Oktober 2019
ANALISIS
SUBJEKTIF OBJEKTIF TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
MASALAH
(Tgl 21 Okt 2019, Jam 09:00) (Tgl 21 Okt 2019,
NIC:
- Ibu klien - Keadaan Infeksi ekstra NOC: Jam 12:00)
- Monitor TTV
kranium
mengatakan Umum:sedang - Thermoreguasi - Memonitor TTV (HR,
- Monitor adanya penurunan tingkat
anaknya - Kesadaran: Setelah dilakukan Suhu, RR) S:
Melepaskan kesadaran
tindakan keperawatan
demam ± 2 Compos mentis. pirogen Ibu klien
selama 1x24jam
- Kompres pasien pada lipat paha dan
hari sbelum - TTV : diharapkan Suhu tubuh - Memonitor adanya mengatakan
aksila
Hypotalamus dalam batas
masuk RS HR:102x/menit, penurunan kesadaran demam anaknya
normal dengan kriteria
- Tingkatkan sirkulasi udara
S:38ºC, hasil: mulai turun
Pelepasan
- Suhu 36-37oC
Rr:30x/menit asam - Tingkatkan intake cairan dan nutrisi - Menganjurkan ibu untuk O:
- HR : 100-120x.menit
arakidonat
- Akral teraba dan RR : 24-30x/mnit memberikan kompres - Kesadaran:
- Monitor intake dan output
- Akral hangat
hangat, hangat pada lipatan paha Compos
- Berikan cairan intravena
- WBC : 13,35 dan aksila mentis
Peningkatan
- HB : 10,3 sintesis - Berikan anti piretik & antibiotik - Turgor kulit:
prostaglandin
- PLT : 373 - Memotivasi ibu untuk baik
E2 - Monitor hidrasi seperti turgor
- RBC : 4,37 kulit,kelembaban membran mukosa) banyak memberikan ASI/ - Membran
- GDS: 102 makan minum terutama mukosa bibir:
Hipertermia
saat demam lembab
- HR:120x/m,
1
- Melakukan kolaborasi RR:26x/m,
dalam pemberian cairan S:36,6˚ C.
intravena - Terpasang
IVFD D5 ¼
NS 1000cc/24j
- Melakukan kolaborasi
(makro)
dalam pemberian terapi:
lengan kanan
- Infus D5 ¼ Ns
1000cc/24j
A:
- PCT 100mg/8jam
masalah
- Cefotaxime
hipertermia
150mg/8jam teratasi sebagian
- Diazepam 0,3 mg
(bila kejang) P:
Intervensi
dilanjutkan
- Monitor TTV,
kesadaran,
turgor dan
membran
mukosa
- Motivasi
hidrasi yang
optimal
- Memberikan
terapi
2
antipiretik
(saat demam)
& antibotik
ANALISIS
SUBJEKTIF OBJEKTIF TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
MASALAH
Ibu klien - Keadaan Kejang - Menyediakan lingkungan S:
mengatakan Umum:sedang NOC : NIC: yang aman Ibu klien
- Sediakan lingkungan yang aman untuk mengatakan klien
anaknya - Kesadaran: - Risk Kontrol - Meletakkan bayi pada
pasien tidak ada kejang
demam ± 2 Compos mentis. Kehilangan - Immune status - Identifikasi kebutuhan keamanan tempat tidur bayi dan O:
koordinasi
hari sbelum - TTV : - Safety Behavior pasien,sesuai dengan kondisi fisik dan memasang side rail - Kesadaran:
dan kontrol fungsikognitif pasien dan riwayat Compos
masuk RS HR:120x/menit, otot Setelah dilakukan tempat tidur
penyakit terdahulu pasien mentis
tindakan keperawatan
dan S:38ºC, - Menghindarkan lingkungan yang - Memberikan penerangan - Turgor kulit:
selama 1x24 jam
mengalami Rr:30x/menit diharapkan Klien tidak berbahaya (misalnya memindahkan yang cukup baik
Resiko jatuh mengalami cidera dengan perabotan) - HR:120x/m,
kejang 2 - Pengkajian skor - Menganjurkan ibu/ayah
kriteria hasil: - Memasang side rail tempat tidur RR:30x/m,
(cedera)
kali , yang resiko jatuh : 14 - Klien terbebas dari - Menyediakan tempat tidur yang klien tetap menemani S:36,6˚ C.
cidera
pertama (resiko tinggi) nyaman dan bersih klien - Tidak ada
jam 05.00 - Membatasi pengunjung kejang
- Memberikan penerangan yang cukup - Terpasang
tangal 20 - Menganjurkan keluarga untuk siderail
Oktober menemani pasien. tempat tidur
2019 - Memindahkan barang-barang yang
dapat
dengan
membahayakan A:
durasi - Berikan penjelasan pada pasien dan masalah risiko
1menit dan keluarga atau pengunjung adanya jatuh tidak terjadi
perubahan status kesehatan dan
yang kedua
penyebab penyakit. P:
sekitar jam Intervensi
09.30 dilanjutkan
3
dengan - Memposisikan
durasi 1 klien pada
tempat tidur
menit
bayi dan
memasang bed
side rail
ANALISIS
SUBJEKTIF OBJEKTIF TUJUAN RENCANA TINDAKAN EVALUASI
MASALAH
NIC:
- Ibu klien - Keadaan Kejang NOC :
- Monitor TTV - Memonitor TTV &
mengatakan Umum: sedang - Status sirkulasi - Monitor tonus otot pergerakan tingkat kesadaran S:
- Status neurologi - Catat perubahan pasien dalam
anaknya - Kesadaran: Perubahan Ibu klien
- Tissue Prefusion merespon stimulus - Memonitor tonus
demam 2 Compos mentis. supplay darah :cerebral - Monitor status cairan otot pergerakan mengatakan
Setelah dilakukan - Pertahankan parameter hemodinamik
hari - TTV : ke otak demam sudah
tindakan keperawatan - Tinggikan kepala 0-45o tergantung - Memonitor status
sebelum HR:120x/menit, selama 1x24jam pada konsisi pasien dan order medis cairan tidak terlalu sering
diharapkan Perfusi
masuk RS S:38ºC, Resiko dan tidak pernah
jaringan cerebral efektif - Meninggikan posisi
- Ibu klien Rr:30x/menit kerusakan sel dengan kriteria hasil: kepala 0-45o kejang lagi
- TTV dalam batas
mengatakan Akral hangat neuron otak
normal
anaknya - Bebas dari kejang O:
o Melakukan
saat demam Risiko - Kesadaran:
kolaborasi
SMRS perfusi Compos
dalam
sempat jaringan mentis
pemberian
kejang 2 serebral - HR:120x/m,
terapi:
kali , yang tidak efektif RR:30x/m,
o Infus D5 ¼
pertama S:36,6 C.
Ns
jam 05.00
1000cc/24j
4
tangal 20 o PCT - Turgor kulit:
Oktober 100mg/8jam baik
2019 o Cefotaxime - Membran
dengan 150mg/8jam mukosa bibir:
durasi 1 o Diazepam lembab
menit dan 0,3 mg (bila - Tonus otot:
yang kedua kejang) baik
sekitar jam - - Terpasang
09.30 IVFD D5 ¼
dengan NS
durasi 1 1000cc/24j
menit (makro)
lengan kanan
A:
masalah perfusi
jaringan serebral
tidak terjadi
P:
Intervensi
dilanjutkan
- Monitor TTV,
kesadaran,
turgor dan
membran
mukosa
5
- Memberikan
terapi
antipiretik
(saat demam)
& antibotik
