RUMAH SAKIT BIOMEDIKA

Jl. Bung Karno No.143 Mataram, Nusa Tenggara Barat 83127

Telp: (0370) 645137 Fax: (0370) 645138 E-mail: marketingbiomedika@yahoo.com

PENGKAJIAN KEBUTUHAN INFORMASI & EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA

Di isi oleh Dokter/Perawat/Tenaga Kesehatan Lainnya

Nama Pasien : L/P

Tgl. Lahir : No RM :

Pengkajian dilakukan tgl: Pukul : Wita.

Nama: Umur: Agama: Suku :

Nilai-nilai Kepercayaan :

Alamat :

Hubungan dengan pasien :

Tingkat Pendidikan : SD/SMP/SMA/Akademi/Sarjana/Lain-lain

Bicara Normal
Serangan awal gangguan bicara, kapan :…..
Bahasa Indonesia
sehari-hari Daerah, Jelaskan….
Lain-lain,Jelaskan….
Perlu Ya
Penterjemah Tidak, Bahasa…..
Bahasa Ya
Isyarat Tidak
Hambatan Tidak ditemukan hambatan belajar Emosi Cemas
Belajar Pendengeran Kesulitan bicara Motovasi buruk
Hilang memori Masalah pengeliatan Bahasa
Tidak ada partisipasi dari caregiver Hambatan fisik :……..
Secara fisiologi tidak mampu belajar ………….
Cara belajar Menulis Audio visual/gambar Diskusi Membaca
yang disukai Mendengar Demonstrasi Lain-lain…………
Kesediaan pasien Ya
/keluarga
menerima Tidak
Edukasi