PENERAPAN ASUHAN

KEPERAWATAN BERDASARKAN
SDKI, SLKI DAN SIKI

OLEH :
Ns. Risma Astuti,S.Kep Ns. Ridha Muzaiyanah, S.Kep
Ns. Miza Azliani, S.kep Ns. Sri Azizah Pase, S.kep
Ns. Rizka Humeira,Skep Lisa Dwi Aristiani, AMK
 Asuhan Keperawatan
• Asuhan keperawatan adalah segala bentuk
tindakan atau kegiatan pada praktik
keperawatan yang diberikan kepada pasien
yang sesuai dengan Standar Operasional
Prosedur (SOP) (Carpenito, 2009).
Kenapa dalam penyusunan asuhan keperawatan
harus berdasarkan SDKI, SLKI dan SIKI ?
• SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia)
• SLKI (Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
• SIKI (Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia)
Diagnosa berdasarkan SDKI ada 148

www.snars.web.id
 KASUS
Tn. A berumur 41 tahun datang ke RS jam 10.00 wib dengan keluhan nyeri
pada tungkai kanan dan tidak dapat digerakkan pasca kecelakaan motor 3 jam
sebelum masuk ke RS. Dari pemeriksaan fisik pada region femur dextra
didapatkan pemendekan, deformitas, nyeri tekan, nyeri gerak aktif, nyeri
gerak pasif, skala nyeri 7 dan luka terbuka tidak ada. Pada pemeriksaan
rontgen region femur dextra AP lateral didapatkan hasil fraktur femur 1/3
tengah. Pasien tampak mengerang kesakitan dan memegang area kaki, pasien
tampak sesak, adanya penggunaan otot bantu napas, pernapasan cuping
hidung, pasien mengeluh BAK sedikit semenjak menjalani hemodialisa,
tampak edema anasarka. TD 150/100, HR 110x/menit, RR : 26x/menit, T
370C. Dari hasil pengkajian keluarga pasien memiliki riwayat hemodialisa
sejak 2 tahun yang lalu,. Hasil lab Ur: 101 mg/dl (Tinggi) Kreatinin : 8,1
mg/dl (Tinggi), Ht : 20,7 % (Rendah), Albumin 6 gr/dl (Tinggi).
BB sekarang= 60 kg, BB 3 bulan yang lalu 50kg.
No DIAGNOSA KEPERAWATAN LUARAN INTERVENSI
(SDKI) KEPERAWATAN (SLKI) KEPERAWATAN (SIKI)
1 Pola Napas Tidak Efektif Setelah dilakukan - Ukur vital sign
Ditandai dengan: tindakan keperawatan - Posisikan semi fowler
DS: selama 1x24 jam, pola - Berikan oksigen sesuai
Pasien mengatakan sesak napas kembali efektif kebutuhan
DO: dengan criteria hasil: - Auskultasi suara napas
- Vital sign tambahan
- RR DBN (12-24
TD : 150/100 mmHg - Pantau kecepatan, irama,
x/menit)
HR : 110 x/menit kedalaman dan upaya
- Tidak tampak
T : 37 0C pernapasan
pernapasan cuping
RR : 26 x/menit - Ukur saturasi oksigen
hidung dan otot bantu
- Pasien tampak sesak - Kolaborasi pemberian
pernapasan
- Adanya penggunaan otot bantu terapi sesuai instruksi
pernapasan
- Pernapasan cuping hidung
2 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan - ukur vital sign
Ditandai dengan: keperawatan selama 1x24 jam - kaji nyeri secara
DS: nyeri berkurang atau teratasi komprehensif
pasien mengatakan nyeri pada tungkai kanan
dengan kriteria hasil: - anjurkan relaksasi napas
bawah, tidak dapat digerakkan
DO:
dalam
- skala nyeri berkurang dari
- Vital sign - atur posisi yang nyaman
7 menjadi 5
TD : 150/100 mmHg HR : 110 - kaji ulang skala nyeri
- ekspresi wajah rileks
x/menit - observasi isyarat nonverbal
T : 37 0C RR : 26
- pasien mampu melakukan
- tinjau pengalaman nyeri
x/menit manajemen nyeri
sebelumnya
- GCS: E4M6V5 (composmentis) - TD dalam rentang normal
- kolaborasi pemberian terapi
- K/U lemah (sistol 100-120 mmHg,
- Pasien tampak mengerang kesakitan sesuai instruksi
diastol 60-80 mmHg)
- region femur dextra tampak memendek,
bengkak, deformitas angulasi ke lateral
- nyeri tekan
- nyeri gerak aktif & pasif
P (provokasi) : fraktur

Q (quality) : nyeri tusuk

R (regio) : 1/3 femur dextra

S (scale) :7
T (time) : 2-3 menit
3 Hipervolemia Setelah dilakukan tindakan - Pantau vital sign
Ditandai dengan: keperawatan selama 3x24 jam - Periksa tanda dan gjala
DS: hipervolemia teratasi dengan hipervolemia
Pasien mengatakan BAK sedikit sejak kriteria hasil: - Ukur intake dan output
HD. cairan
- Haluaran urin meningkat
DO: - Hitung balance cairan per
- Edema menurun
- Vital sign hari
- TTV membaik
TD : 150/100 mmHg - Batasi asupan cairan
- Asupan cairan menurun
HR : 110 x/menit - Ajarkan keluarga cara
T : 37 0C membatasi cairan.
RR : 26 x/menit - Timbang BB setiap hari pada
- GCS: E4M6V5 (composmentis) waktu yang sama
- k/u lemah - Kolaborasi pemberian
- Oliguria diuretik
- Terdapat edema anasarka
- Pasien tampak sesak
- Hasil lab Ur: 101 mg/dl (Tinggi)
- Kreatinin : 8,1 mg/dl (Tinggi)
- Albumin 6 gr/dl (Tinggi)
 Cara menghitung balance cairan
• Intake (cairan masuk):
- Air (makan + minum)=…..cc
- Cairan infus=….cc
- Terapi injeksi=…cc
- Tranfusi = ….cc
- Air metabolisme :….cc ( 5cc x kg BB/ 24 jam )

• Output (cairan Keluar):

- Urin =.... Cc
- Feses =....cc
- Muntah/perdarahan/cairan drainase luka/cairan NGT terbuka
- IWL (Insensible water loss) = 15cc x kg BB/ 24 jam, Jika demam maka rumus IWL +
200 x (suhu saat ini- 36,8 C)

BALANCE CAIRAN = INTAKE – OUTPUT

 CONTOH PERHITUNGAN BALANCE
• BB = 60kg CAIRAN
• Intake (cairan masuk):
- Air (makan + minum) dalam 24 jam = 200 cc
- Cairan infus 10 tpm dalam 24 jam = 750 cc
- Terapi injeksi= 30 cc
- Tranfusi = 0 cc
- Air metabolisme :….cc ( 5cc x 60 kg/ 24 jam )= 300 cc /24 jam

• Output (cairan Keluar):

- Urin= 50 cc
- Feses = 100 cc
- Muntah/perdarahan/cairan drainase luka/cairan NGT terbuka= 0 cc
- IWL (Insensible water loss) = 15cc x 60/ 24 jam= 900 cc/ 24 jam

BALANCE CAIRAN = INTAKE – OUTPUT

= 1280 cc- 1050 cc
= + 230 cc
CONTOH TABEL BALANCE CAIRAN
3 Hambatan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan tindakan - Identifikasi adanya nyeri
Berhubungan dengan : keperawatan selama 3x24 atau keluhan fisik lainnya
Gangguan musculoskeletal jam mobilitas fisik meningkat - Monitor kondisi umum
Ditandai dengan: dengan criteria hasil: selama mobilisasi
DS:
- pergerakan ekstremitas - Batasi aktivitas pasien
Pasien mengatakan kaki kanan tidak bias
meningkat
digerakkan - Fasilitasi aktivitas mobilisasi
- kaku sendi menurun
DO: dengan alat bantu
- gerakan terbatas menurun
- Vital sign - Kolaborasi dengan tim
- ROM meningkat
TD : 150/100 mmHg kesehatan lainnya
HR : 110 x/menit
T : 37 0C RR : 28 x/menit
- GCS: E4M6V5 (composmentis)
- k/u lemah
- terdapat pemendekan, bengkak,
deformitas, angulasi kelateral pada
tungkai kanan
- hasil rontgen: fraktur femur 1/3
tengah
- rentang gerak terbatas
- Kekuatan otot
5555 5555

2222 5555
 Perbedaan diagnosa pola nafas tidak efektif
dengan bersihan jalan nafas tidak efektif

• Jika adanya pernafasan cuping hidung,

menggunakan otot bantu pernafasan, pola
nafas abnormal tanpa ada mukus atau sekret
dijalan napas, maka diagnosa yang di angkat
adalah pola nafas tidak efektif
• Jika adanya sekret atau mukus dijalan napas,
adanya suara napas tambahan, maka diagnosa
yang diangkat adalah bersihan jalan nafas
tidak efektif
 Perbedaan diagnosa hambatan mobilitas
fisik dengan intoleran aktivitas
• Jika kerusakan atau kelemahan/cedera pada
anggota gerak sehingga pasien mengalami
keterbatasan gerak seperti pada pasien fraktur,
stroke dll. Maka diagnosa yang diangkat adalah
hambatan mobilitas fisik
• Jika pasien mengalami ketidakcukupan energi
atau kelelahan saat melakukan aktivitas seperti
pasien penyakit jantung, anemia dll. Maka
diagnosa yang diangkat adalah intoleran aktivitas
 Referensi
• PPNI (2017). STANDAR DIAGNOSIS
KEPERAWATAN INDONESIA. JAKARTASELATAN:
Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
• Panduan Asuhan keperawatan RSUD TGK. Chik
Ditiro Sigli.