PONDOK PESANTREN KANURU

KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

Sekretariat : Jln. Pantai Pero Desa Pero Konda Kecamatan Kodi
Kabupaten Sumba Barat Daya – NTT 87261

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 02/KEP/PP.KANURU/X/2017

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Ahmad Abubakar, S.Pd. M.Pd

Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren Kanuru
Alamat Pesantren : Jl. Pantai Pero, Desa Pero Konda, Kecamatan Kodi,
Kabupaten Sumba Barat Daya – NTT

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1 Pondok pesantren yang kami kelola benar-benar menjunjung tinggi nilai-nilai keindonesiaan,
kebangsaan, kenegaraan dan persatuan yang didasarkan atas Negara Kesatuan Republik
Indonesia, Pancasila, UUD 1945, dan Bhineka Tunggal Ika;
2 Surat pernyataan ini merupakan bagian yang tak terpisahkan dari kelengkapan berkas
permohonan pemutakhiran izin operasional pondok pesantren;
3 Data-data yang terisi dalam berkas permohonan pemutakhiran izin operasional pondok pesantren
ini benar adanya dan tidak dilakukan pemalsuan apapun;
4 Jika di kemudian hari ternyata pesantren yang kami kelola menyalahi atas surat pernyataan ini
maka kami siap untuk dicabut izin operasional pondok pesantren dan sanksi lainnya sesuai
peraturan perundangundangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Pero Konda, 23 Oktober 2017

Pengasuh Pondok Pesantren Kanuru

Ahmad Abubakar, S.Pd. M.Pd