GELAR APRESIASI RELAWAN MUDA (GARDA)

UNIT KEGIATAN MAHASISWA

KORPS SUKARELA PALANG MERAH INDONESIA
UNIT UNIVERSITAS UDAYANA
Sekretariat : Markas UKM KSR-PMI Unit Universitas Udayana
Gedung Student Center Universitas Udayana : Jl. Dr. Goris No. 7A, Denpasar
Contact person: Armini (0895365105767) Seri (087762137657)

FORMULIR PENDAFTARAN PMR MADYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dra Ni Made Suardani

Jabatan : Pembina PMR

Sekolah : SMP Negeri 5 Amlapura

Alamat : Jln Untung Surapati Amlapura

Mendaftarkan nama-nama yang tercantum di bawah ini untuk menjadi peserta GARDA (Gelar Apresiasi
Relawan Muda) se-Bali yang diselenggarakan oleh UKM KSR-PMI Unit Universitas Udayana :

LOMBA PERTOLONGAN PERTAMA PMR MADYA

1. Nama : Ni Ketut Novi Andila Pradnyani (/P)

Tempat, Tanggal Lahir : 11 November 2003

PAS FOTO

3X4 Veget/Non Veget : Non Veget

Nomor HP : 087762975366

2. Nama : I Gst Agung Ayu Dwinanda Fayola (/P)

Tempat, Tanggal Lahir : 22 Juli 2004

PAS FOTO

3X4 Veget/Non Veget : Non Veget

Nomor HP : 087762975366
 GELAR APRESIASI RELAWAN MUDA (GARDA)
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KORPS SUKARELA PALANG MERAH INDONESIA
UNIT UNIVERSITAS UDAYANA
Sekretariat : Markas UKM KSR-PMI Unit Universitas Udayana
Gedung Student Center Universitas Udayana : Jl. Dr. Goris No. 7A, Denpasar
Contact person: Armini (0895365105767) Seri (087762137657)

3. Nama : Ni Wayan Desi Candra Wati (/P)

Tempat, Tanggal Lahir : 11 Desember 2004

PAS FOTO

3X4 Veget/Non Veget : Non Vegetarian

Nomor HP : 087762975366

LOMBA FASILITATOR PMR MADYA

1. Nama : Ni Kadek Dewi Kartika Darmayanti(L/P)

Tempat, Tanggal Lahir : 7 Februari 2005

PAS FOTO

3X4 Veget/Non Veget : Non veget

Nomor HP : 087762975366

2. Nama : Ni Wayan Rahayu Pradnyawati Putri/P)

Tempat, Tanggal Lahir : 28 Mei 2005

PAS FOTO

3X4 Veget/Non Veget : Non Veget

Nomor HP : 087762975366
 GELAR APRESIASI RELAWAN MUDA (GARDA)
UNIT KEGIATAN MAHASISWA
KORPS SUKARELA PALANG MERAH INDONESIA
UNIT UNIVERSITAS UDAYANA
Sekretariat : Markas UKM KSR-PMI Unit Universitas Udayana
Gedung Student Center Universitas Udayana : Jl. Dr. Goris No. 7A, Denpasar
Contact person: Armini (0895365105767) Seri (087762137657)

SARASEHAN PEMBINA PMR

Nama : Dra Ni Made Suardani (/P)

Tempat, Tanggal Lahir : 02 Mei 1967

Veget/Non Veget : Non Veget

Nomor HP : 087762975366

Bersama ini kami lampirkan persyaratan untuk menikuti kegiatan sebagai berikut :

 Surat keterangan atau tanda keanggotaan PMR sekolah atau lembaganya

 Surat tugas dari sekolah atau lembaganya

Amlapura, 06 Agustus 2018

(Dra Ni Made Suardani)