RUMAH SAKIT ST.

RAFAEL – CANCAR
Jl. Ruteng Labuan Bajo
Kotak Pos I – Ruteng 86511
No. Telp. 085239810401
Email : st.rafael hospital@yahoo.com
Website: www.rumah sakitstrafael.com

REKAPITULASI PERTEMUAN TIM PERSIAPAN

AKREDITASI RUMAH SAKIT ST. RAFAEL CANCAR
HARI/TANGGAL : SABTU, 13 AGUSTUS 2016
WAKTU : PUKUL 08.30 – SELESAI
TEMPAT : AULA RS St. RAFAEL CANCAR
Dengan Agenda sebagai berikut:
1) Melihat dokumen dan sarana yang sesuai dengan dokumen yang belum
dilengkapi
2) Penentuan waktu untuk implementasi dokumen dan format dari setiap
POKJA (PPI, HPK, KPS, SKP).
3) Usul Saran.

Peserta yang hadir: 15 orang

Bendahara Akreditasi tidak hadir dalam pertemuan karena ada tugas luar.
1. Sapaan selamat dari Ketua Akreditasi oleh Sr. Lusia Lihpa,SSpS.
2. Doa Pembuka oleh Ibu Sofia Jita (Ketua POKJA KPS)
3. Melihat dokumen dan sarana yang sesuai dengan dokumen yang belum
dilengkapi
4. Penentuan waktu untuk implementasi dokumen dan format dari setiap POKJA
(PPI, HPK, KPS, SKP).
A. POKJA HPK: dokumen yang belum lengakap:
 SOP pemberian penjelasan tentang Hak dan Kewajiban pasien oleh
petugas Admisi di Rajal.
 SOP pemberian penjelasan tentang Hak dan Kewajiban pasien oleh
petugas Admisi di Ranap.
 HPK 1.3: sarana yang belum : Loker tempat penyimpanan harta milik
pasien sesuai dengan SOP yang sudah disusun oleh POKJA HPK.
 HPK 1.4,1.5:
 SOP perlindungan terhadap pasien yang beresiko disakit (Resiko
penyiksaan,NAPI,KDRT)
 SOP pemeriksaan orang yang tidak mempunyai identitas.
 SOP perlindungan terhadap penderita Cacat
 SOP perlindungan terhadap usia lanjut + gangguan kesadaran.
  Sarana yang belum:
Pembatas yang jelas antara Rajal dan Ranap
Alur pintu masuk dan pintu keluar pasien dan
pengunjung.
Plan aturan tata tertib Rumah sakit.
Kartu penunggu pasien –lembaran belakangnya berisikan
tata tertib dan aturan penunggu pasien sesuai dengan SOP
yang telah disusun

 HPK 2.1 : SK pemberian penjelasan Medis dan meminta persetujuan

tindakan kedokteran
Sarana pendukung yang belum ada: Sertifikat pelatihan Staf tentang
komunikasi pemberian informasi dan edukasi efektif---- apakah ada
dalam rancangan anggaran Rumah sakit untuk kegiatan ini?
 HPK 2.5 : SK DNR --- minta di Sr. Venisia, SSpS
 HPK 3: Badan HUMAS di Rumah Sakit St. Rafael Cancar tidak ada, alur
komplain penyelesaian terakhir oleh Direktur. SOP disesuaikan dengan
kondisi Rumah Sakit St. Rafael Cancar.
 Dokter DPJP di Rumah Sakit St. Rafael Cancar belum ada.
 Penerapan General Consent satu kesatuan dengan Hak Pasien dan
Keluarga.
 Formulir Persetujuan dan Penolakan Tindakan Medis tidak boleh
digabung di buat 2 Formulir (formulir Persetujuan Tindakan Medis dan
Formulir Penolakan Tindakan Medis)
 HPK 6.4: yang belum: Bukti pertemuan Komite Medik dan daftar hadir
pertemuan komite medik
 Untuk privasi pasien:
Polik Rajal belum ada ruangan tertutup untuk anamnese pasien
Sceren untuk pembatas setiap tempat tidur di ranap belum ada.
B. POKJA KPS:
 SK CI belum ada
 Sertifikat pelatihan CI belum ada
 Pedoman unit di buat di unit masing-masing dan diserahkan kepada
POKJA KPS untuk disimpan sebagai dokumen.
 Panitia Mutu Rumah Sakit belum ada ---- Rumah Sakit segera
membentuk Panitia Mutu.
 Beberapa dokter yang bekerja di Rumah Sakit St. Rafael Cancar belum
memiliki SIP.
 Bukti kegiatan Panitia Mutu dan K3 belum ada
 Sertifikat BHD yang latih oleh dokter Budi, direvisi dengan
mencantumkan nama dan tanda tangan dari kepala DINKES Kab.
Manggarai juga Ketua PPNI Kab. Manggarai.
 C. POKJA PPI: semua dokumen sudah dikerjakan.
 SK Komite belum disyahkan
 Pelaksanaan koordinasi kegiatan PPI di Rumah Sakit St. Rafael
cancar belum ada karena kegiatan PPI belum dijalankan.
 RKA RS---kolaborasi dengan POKJA KPS
 SIRS untuk program PPI belum ada
 Data kegiatan dan bukti pelaksanaan PPI berupa laporan panitia
PPI belum ada
 Sterilisator ada di beberapa unit sehingga SOP di lihat kembali
disesuaikan dengan kondisi di Rumah Sakit.
 Pembuangan bahan limbah dari laundry dan gizi masih terbuka,
belum dibuatkan saluran pembuangan tertutup.
 Bukti fisik tempat pembuangan dan peresapan akhir limbah di
Rumah Sakit belum tahu tempatnya.
 Petugas kamar jenazah belum ada.
 Dilihat lagi alur keluar masuk jenazah dari Ruangan ke kamar
jenazah dan dari kamar jenazah ke luar Rumah Sakit.
 Peti jenazah yang tertutup dari ruangan ke kamar jenazah belum
ada.
 Belum ada tempat central pemusnahan benda tajam di Rumah Sakit
St. Rafael Cancar.
 Belum ada data yang menyangkut kegiatan pembangunan dan
renovasi gedung di Rumah Sakit St. Rafael cancar yang diserahkan
kepada Panitia ICRA, IPCN dan PPI.
 Ruang isolasi di Rumah Sakit St. Rafael Cancar belum sesuai
dengan standar
 Panitia K3 Rumah Sakit belum ada. Karena alur evakuasi dan
penentuan titik evakuasi adalah tugas dari K3.

D. POKJA SKP
 Dokumen SKP dari standar 1 s/d standar 6 sudah dikerjakan,
implementasi yang belum.
 Sarana yang sesuai dengan dokumen yang belum ada:
Kursi roda yang mempunyai Rem, walker,kruk, kesek
karet.
Sarana untuk identifikasi pasien sudah ada namun belum
difungsikan.
5. Penentuan waktu untuk implementasi dokumen yang sudah dikerjakan.
 Dokumen SKP merupakan awal dari masuknya pasien maka untuk
implementasi SOP identifikasi pasien didahulukan dengan penguasaan
bahan SOP Identifikasi pasien yang sudah dibagi ke setiap unit.
 Pembacaan/penguasaan SOP Identifikasi Pasien di setiap unit mulai hari
Senin 15 s/d 20 Agustus 2016.
  Skrining batuk dan resiko jatuh dilakukan oleh petugas polik Rajal
 Untuk penguasaan Visi dan Misi Rumah Sakit yang baru, diminta setiap
pagi setelah doa pagi dibacakan Visi dan Misi Rumah Sakit yang baru.
 Implementasi format-format mulai hari senin, 15 Agustus 2016
 Dokumen yang belum lengkap, dilengkapi mulai hari Senin 15 Agustus
2016
6. Usul Saran:
1) Penomoran pelayanan berdasarkan unit pelayanan harus di-SK-kan
2) SK Pembentukan Tim Persiapan Akreditasi Rumah Sakit st. Rafael Cancar
sudah dibuat mundur yaitu pada bulan Desember 2014. Sedangkan Program
Kerja Tim, panduan, SOP dan format dari setiap POKJA dikerjakan dari
bulan Januari 2015.
3) SK Pemberlakuan disyahkan apabila semua dokumen sudah selesai
dikerjakan.
4) Setiap pegawai memberikan NIM dan Nama Institusi Perkuliahan terakhir
kepada sekretaris KPS untuk dilakukan verfikasi ke DIKTI.
5) Cairan desinfektan yang ditentukan oleh PPI adalah CREOLIN, bukan Soft
clean lantai. Untuk itu semua unit menganfrak cairan CREOLIN dan tidak
ada lagi yang menganfrak soft clean lantai.
6) PPI menentukan waktu, kapan mulai menggunakan tempat sampah infeksius
dan non infeksius, kapan mulai menggunakan cairan Algryn sehingga
menjadi suatu kebiasaan.
7) Menyangkut tindakan invasif: pelimpahan wewenang dari dokter ke
perawat.--- jenis-jenis tindakan invasif mana yang boleh dilakukan oleh
perawat? (KPS berkolaborasi dengan Komite Medik).
8) Untuk dokumen dan format pembiusan/Anestesi bisa dibuat seperti format
tindakan Pre Operasi hanya diperbaiki kalimatnya menyangkut
pembiusan/anestesi, sesuai dengan SOP Pembiusan/Anestesi.--- SKP akan
mencari format dan panduan anestesi.
9) Rumah Sakit segera membuat Anggaran untuk pelatihan Staf tentang
komunikasi pemberian informasi dan edukasi efektif. Karena setiap
Staf harus memiliki Sertifikat tentang komunikasi pemberian
informasi dan edukasi efektif.
10) Pihak Rumah Sakit segera menelusuri di mana tempat pembuangan
limbah Akhir Rumah Sakit.
11) Rumah Sakit Segera membuat saluran pembuangan limbah tertutup
di Unit Gizi dan Laundry sampai ke tempat pembuangan terakhir.
12) Rumah Sakit segera mengadakan tempat central pemusnahan benda
tajam dan alat pemusnahan benda tajam.
13) Pada saat pembangunan dan renovasi gedung di Rumah Sakit, Pihak
Rumah Sakit harus bekerja sama dan berkolaborasi dengan Komite
PPI, ICRA dan Petugas IPCN.
 14) Ruang CSSD belum ada, pihak Rumah Sakit harus memikirkan
segera di mana tempat CSSD, karena alat sterilisator ada di beberapa
ruangan.
15) Rumah Sakit segera mengadakan ruang Isolasi yang sesuai dengan
Standar.

9. Penutup: Ucapan terima kasih kepada semua peserta pertemuan oleh Ketua
Akreditasi dan kerja keras dari setiap POKJA untuk berusaha
menyelesaikan dokumen. Bagi dokumen dan sarana yang belum ada,
segera dibereskan sehingga saat jadwal BIMTEK diturunkan dari KARS,
kita sudah mempersiapkan semuanya. Mohon kerja sama yang baik dari
kita semua.

10. Doa Penutup oleh Sr. Maria Ero Djawa, SSpS.

Cancar, 13 Agustus 2016

Mengetahui Yang merekap dokumen

Ketua Akreditasi RS. Sekretaris Akreditasi Rumah Sakit.

Sr. Lusia Lihpa, SSpS Angela Mamo Godhi, SST