FORMULIR PENDAFTARAN KHITANAN MASSAL

DALAM RANGKA MAULID NABI MUHAMMAD SAW 1439H

YAYASAN ASSALAMAH UNGARAN
TAHUN 2017

Formulir Pendaftaran
Nomor : ….……………..*)

I. Identitas Orang Tua

a. Nama : ....................................................................
b. Alamat : ....................................................................
....................................................................
c. Telepon yg bisa dihubungi :..............................................................

II. Identitas Anak

a. Nama : ....................................................................
b. Asal Sekolah**) : ....................................................................
c. Umur : ....................................................................
d. Tinggi badan : ....................................................................
e. Ukuran peci : ....................................................................
f. Ukuran sandal : ....................................................................
g. Ukuran no: Baju***) : 7 8 9 10 11 12 13

Persyaratan
1. Foto Copy KTP Orang Tua
2. Foto Copy Kartu Keluarga (KK)

Catatan:
*) Diisi oleh petugas
**) Bagi yang sudah sekolah
***) Pilih salah satu sesuai nomor baju anak kalo tidak tersedia no mohon ditulis disamping
Pendaftaran sewaktu-waktu ditutup jika kuota sudah terpenuhi.

Ungaran, ...........................
Orang Tua/Wali,

(......................................)
Nama Jelas