SKENARIO 2

1. Perawatan periodontal fase II

Perawatan periodontal fase II adalah kelanjutan dari evaluasi respon
terapi fase I yang berkembang sebagai suatu hasil dari penyakit sebelumnya
dan menjadi faktor predisposisi atau rekurensi dari penyakit periodontal.
Perawatan pada fase ini bertujuan untuk memperbaiki kerusakan anatomi dan
penyakit yang masih berlanjut setelah perawatan fase I.
2. perawatan bedah periodontal sederhana ialah perawatan bedah yang hanya
melewatkan gingiva tanpa jaringan tulang.
1. Berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan radiografi yaitu: adanya
poket periodontal, penumpukan plak subgingiva di sertai dengan
pembentukan kalkulus, pembentukan poket periodontal, terjadi resesi gingival
bersamaan dengan kehilangan perlekatan, resorbsi tulang hingga ½ panjang
akar, serta melibatkan >30% bagian gingival, maka diagnosa dari kasus pada
skenario adalah periodontitis kronis generalis.
2. Usia: Faktor usia memang menyebabkan perubahan pada jaringan periodontal
yang sehat, namun penyakit periodontal bukan salah satu diantaranya.
Vaskulatur, gingiva, ligamen periodontal, sementum, dan tulang alveolar,
semuanya menunjukkan efek perubahan usia dan mungkin saja perubahan
vaskular misalnya penebalan dinding pembuluh, penyempitan lumen, bahkan
atriosklerosis adalah salah satu dari perubahan jaringan secara umum. Pada
ligamen periodontal, bundel serabut umumnya menjadi lebih tebal dan kurang
jelas. Sementum, terutama pada daerah apikal umumnya menjadi lebih tebal
sebagai kompensasi dariatrisi permukaan oklusal gigi. Tulang alveolar akan
menjadi kurang vaskular dan kehilangan beberapa sistem haversian. Beberapa
osteoporosis dapat ditemukan, tetapi keadaan ini biasanya tidak separah
seperti yang terjadi pada tulang panjang.
Jenis kelamin: Pada wanita, perubahan keadaan periodontal disebabkan oleh
pengaruh dari hormon dimana peningkatan hormon estrogen dan progesteron

1
 dapat meningkatkan jumlah bakteri gram negatif anaerob sehingga dapat
menyebabkan respon berlebihan dari jaringan periodontal.
3. Berdasarkan tanda-tanda klinis yang ada pada kasus scenario, maka perawatan
yang paling tepat adalah dengan kuretase. Kuretase adalah prosedur yang
dilakukan pada jaringan lunak yang terinflamasi yang berada di lateral
dinding poket .Pada pelaksanaannya, jaringan nekrotik harus dihilangkan.
Perawatan kuretase dilakukan apabila setelah skaling dan rootplaning tidak
ada perubahan jaringan.
Sebelum dilakukan terapi bedah perlu dilakukan perawatan pendahuluan
seperti:
 Pemeriksaan kalkulus, apabila dalam pemeriksaan didapatkan kalkulus
maka dilakukan scalling dan rootplaning. Dalam kasus pada skenario,
splinting temporer bisa dilakukan jika kegoyangan gigi akan mengganggu
proses scalling dan rootplaning.
 Instruksi DHE.
 Memastikan bahwa pasien tidak mempunyai riwayat penyakit sistemik,
apabila ada penyakit sistemik maka kompromis medis harus dikontrol
terlebih dahulu.
 Dilakukan medikasi terlebih dahulu apabila terjadi inflamasi akut.
 Diberikan antibiotic profilaksis untuk menghindari kontaminasi pada
daerah yang akan di bedah (1 jam sebelum perawatan).
 Diberikan obat antiinflamasi.

a. Pasien harus melewati perawatan pada fase I, karena perawatan pada fase
I bertujuan untuk menghilangkan penyebab atau factor etiologi dari
penyakit. Jika setelah dievaluasi perawatan fase I tidak memberikan
perubahan, barulah perawatan dilanjutkan pada fase II.
b. Kuretase pada gigi anterior sebaiknya diminimalisir karena, pengaruhnya
terhadap faktor estetik. Namun pada kasus di skenario dilakukan rencana
perawatan kuretase untuk membersihkan daerah gingiva yang

2
 terinflamasi. Untuk kegoyangan gigi yang mencapai derajat dua,
sebaiknya dipertahankan jika tidak ada kerusakan yang berarti.
c. Jika setelah dilakukan evaluasi perawatan kuretase tidak menunjukkan ada
perbaikan, dapat dilakukan perawatan bone graft untuk menggantikan
resorbsi tulang alveolar.

2.1 Pengertian Bedah Periodontal secara Umum

Adalah teknik yang berkaitan dengan pemotongan atau insisi gingiva yang
mempunyai tujuan:

1. Mengontrol atau menghilangkan penyakit periodontal.

2. Mengoreksi kondisi anatomis jaringan pendukung penyakit periodontal,
gangguan estetik dan penempatan protesa.
3. Penempatan implant.
(Fermin A.Carranza and Henry H. Takei, 2002 : 719)

Fase Bedah Terapi Periodontal bertujuan untuk:

1. Memperbaiki prognosis gigi dan penggantinya.

2. Memperbaiki estetik.
Fase bedah terdiri dari perawatan poket dan koreksi defek morfologi atau
mucogingiva.

Perawatan poket bertujuan untuk:

1. Membuka daerah poket untuk memudahkan pengambilan seluruh iritan.

2. Menghilangkan atau mengurangi kedalaman poket.
3. Menghilangkan perubahan patologis pada dinding poket.
4. Membentuk jaringan periodontal yang stabil, mudah pemeliharaannya.
5. Meningkatkan regenerasi jaringan periodontal.
(Fermin A.Carranza and Henry H. Takei, 2002:719)

2.2 Macam-macam Perawatan Bedah Periodontal secara Umum

Bedah periodontal terdiri dari bedah periodontal untuk perawatan poket dan
koreksi anatomis atau defek morfologi.

3
A. Teknik Bedah Periodontal untuk perawatan poket terdiri dari:

1. Reseksi (gingivektomi, apikal displaced and undispaced flap dengan atau

tanpa reseksi osseus).
2. Regenerasi (flap with graps, membranes).
B. Koreksi anatomis atau defek morfologi terdiri dari:

1. Bedah plastik (free gingival graft).

2. Bedah estetik (root coverage, re-creation of gingival papille).
3. Bedah Preprostetik (crown lengthening, ridge augmentasi, vestibular
deepening).
4. Penempatan dental implant.
(Fermin A.Carranza and Henry H. Takei, 2002:720)

Tipe perawatan bedah tergantung pada bentuk lesi sebagai berikut:

1. Lesi sederhana atau supraboni, dimana semua dinding lesi terletak pada jaringan
lunak dan tidak diperumit dengan adanya masalah mukogingiva.
2. Lesi infraboni dimana dasar poket terletak diapikal dari tepi tulang oleh sebab
itu, satu atau beberapa dinding poket dibatasi oleh tulang
3. Lesi yang disertai dengan kerusakan mukogingiva seperti misalnya perlekatan
otot yang tinggi atau absennya perlekatan gingival
(J.D Manson & B.M Eley, 1993:76)
Kontraindikasi bedah periodontal secara umum
Dapat oral atau sistemik
1. Pada pasien berusia lanjut dimana gigi-geligi dapat tetap bertahan tanpa perlu
melakukan perawatan yang radikal
2. Adanya penyakit sistemik seperti penyakit kardiovaskuler yang parah,
keganasan, penyakit ginjal dan penyakit hati, penyakit darah dan gangguan
pembekuan darah serta diabetes yang tidak terkontrol dst. Di sini perlu dilakukan
rujukan ke dokter yang merawat pasien.
3. Bila skaling subgingiva dan pembersihan gigi dirumah yang menyeluruh dapat
menghilangkan dan mengontrol lesi.
4. Bila motivasi pasien kurang adekuat.

4
5. Bila ada infeksi akut.
6. Bila estetik pasca operasi sangat buruk sehingga mengganggu kejiwaan pasien.
7. Bila prognosa sangat buruk sehingga tanggalnya gigi tidak mungkin dicegah.
(J.D Manson & B.M Eley, 1993:76)
PR

1. Gleser gingivektomi.
2. Periode kontrol setelah bedah sederhana beserta alasannya.
3. Keadaan yang mengharuskan dilakukan repack kembali.
4. Instruksi pasca bedah.
1. Gingivektomi Laser
Pemanfaatan teknologi laser (light amplification by stimulated emission of
radiation) di dalam praktik kedokteran gigi bukanlah hal yang asing lagi. Salah
satu contoh pengaplikasian laser adalah gingivektomi laser.
- Dasar Pemikiran

Prinsip kerja laser adalah photothermal (perubahan energi cahaya

menjadi energi panas). Ketika laser diaplikasikan pada suatu jaringan, maka
akan terjadi interaksi photobiologic. Interaksi inilah yang dimanfaatkan dalam
melakukan gingivektomi laser. Terdapat empat jenis interaksi antara laser
dengan jaringan, yaitu transmisi, refleksi, hamburan,dan absorpsi. Transmisi
adalah energi laser yang langsung diteruskan tanpa adanya penyerapan pada
jaringan. Refleksi adalah sinar laser yang dipancarkan ke jaringan akan
dipantulkan kembali dari permukaan jaringan sehingga tidak berdampak apa-
apa pada jaringan tersebut. Interaksi ketiga adalah hamburan (scattering),
yaitu energi laser akan dihamburkan menuju jaringan lain disekitar jaringan
utama sehingga dapat menyebabkan kerusakan pada jaringan sehat lain. Jenis
interaksi yang terakhir sekaligus yang paling bermanfaat adalah absorpsi atau
penyerapan, adalah penyerapan energi laser oleh kandungan air di dalam
jaringan ataupun oleh chromophore (sekelompok atom yang menyerap atau
memantulkan cahaya) darah dan pigmen jaringan. Interaksi yang terjadi pada

5
 jaringan dapat berbeda-beda karena interaksi laser-jaringan sangat ditentukan
oleh sifat optik jaringan. (Coluzzi, 2008)

Energi laser yang diaplikasikan pada jaringan akan diserap dan akan terjadi
perubahan energi dari energi cahaya menjadi energi panas. Panas yang dihasilkan ini
kemudian akan menimbulkan kondisi hipertemia pada jaringan. Kondisi ini tidak
merusak jaringan, namun akan menginaktivasi bakteri non-spora (50oC). Pada suhu
60oC, protein akan terdenaturasi dan terkoagulasi. Para klinisi dapat mengatur laser
agar tetap pada suhu ini sehingga dapat menghilangkan sel-sel yang rusak tanpa
adanya penguapan. Pemanasan pada suhu 70o-80oC akan menyebabkan sel-sel
beranastomosis. Ketika suhu sudah mencapai 100oC, air yang terkandung dalam
jaringan akan menguap dan yang kemudian menyebabkan jaringan-jaringan hancur.
Eksisi dapat dimulai pada suhu ini. Pengaplikasian laser secara terus-menerus akan
menaikkan suhu pada jaringan. Dehidrasi jaringan akan sempurna pada suhu 200oC
dan jaringan akan terkarbonasi. Jaringan yang telah terkarbonasi akan menyerap laser
(yang masih terus diaplikasikan) untuk mencegah perusakan pada jaringan-jaringan
sehat disekitarnya. (Coluzzi, 2008)

- Jenis

Laser dapat dikategorikan menjadi dua, yaitu laser jaringan lunak dan
laser jaringan lunak dan keras.

6
 a. Laser jaringan lunak

Laser jenis ini memiliki chromophore pada pigmen jaringan lunak,

mikroorgaisme patogen, dan jaringan vaskular. Contoh laser jenis ini adalah
KTP, diode, Nd:YAG (neodymium:yttrium-alumunium-garnet).

b. Laser jaringan lunak dan keras

Disebut juga sebagai all-tissue instrumen karena kemampuannya

untuk dapat diserap baik oleh jaringan keras, jaringan lunak, dan kristal apatit.
Namun, laser jenis ini memiliki kekurangan yaitu terbatasnya kemampuan
hemostatis yang dikarenakan cahaya laser ini tidak dapat diserap oleh
haemoglobin dan memiliki durasi pulse yang sangat singkat. Contoh laser
jenis ini adalah laser Erbium (Er, Cr:YSGG, Er:YAG) dan CO2. Sebagai
tambahan, laser CO2 atau karbon monoksida memang bagus untuk jaringan
keras, namun karena memiliki durasi pulse yang panjang maka dapat
menyebabkan karbonasi dan pecahnya jaringan keras. (Coluzzi, 2008)

Dari sekian banyak jenis laser yang telah disebutkan, laser CO2,
Nd:YAG (neodymium:yttrium-alumunium-garnet), dan diode adalah laser
yang lebih umum dan telah terbukti bagus untuk perawatan periodontal karena
kemampuan yang bagus dalam hemostatis dan menghancurkan jaringan.
(Carranza, 2006)

- Teknik

Berdasarkan kondisi klinis, terdapat dua teknik dasar dalam

menggunakan laser. Pada kondisi jaringan yang tipis dan sedikit, serta
anestesi topikal merupakan pilihan, maka digunakan bevel eksternal. Ujung
laser diangulasikan 45o, dengan bevel eksternal, dan kekuatan laser diatur
pada 0,6-0,12 watts. Insisi dilakukan dengan gerakan sapuan kecil maju
mundur. Penghilangan jaringan dilakukan dengan kedalaman yang bergradasi

7
 sesuai dengan gerakan insisi. Kepingan-kepingan jaringan dapat dibersihkan
dengan cotton pellete basah atau hidrogen peroksida. (As,-)

Teknik kedua dilakukan pada jaringan fibrous yang keras dan

membutuhkan tenaga besar. Tenaga yang besar mengharuskan injeksi anetesi
dan air sebagai heat sink dan menyerap panas yang dihasilkan oleh laser.
Ujung laser diposisikan pada sudut 90o terhadap sumbu panjang jaringan,
bevel eksternal, menandai area yang akan dieksisi dengan menggunakan
kekuatan yang rendah 0.5 watts. Menggunakan kekuatan 1,5-2,3 watts pada
jaringan yang telah dibasahi. Sinar dipenetrasikan untuk membuat tusukan
secara vertikal pada awal, tengah, dan akhir area yang akan diinsisi.
Pembuatan tusukan dilanjutkan hingga terbentuk titik-titik yang
bersambungan. Ambil jairngan dengan menggunakan kuret atau laser.
Gunakan cotton pellete basah atau hidrogen peroksida untuk membersihkan
kepingan-kepingan jaringan. (As,-)

I II

III IV

8
2. Periode kontrol setelah bedah sederhana beserta alasannya.
Kontrol pasca bedah dilakukan setiap 7 hari sekali hingga hari ke 56
setelah pembedahan untuk melihat proses penyembuhan jaringan (Damante,
dkk 2004; dan Hagenaars, dkk 2004). Selama 24 jam pertama pasca bedah,
jaringan akan mengalami inflamasi sebagai respon terhadap pembedahan.
Beberapa jaringan mengalami nekrosis dan menjadi jaringan granulasi.
Kemudian setelah 7 hari akan mulai terbentuk epithelial lining yang masih
tipis dan rapuh (Newman dkk, 2006). Proses penyembuhan jaringan
periodontal terlihat signifikan selama 21 hari pertama pasca pembedahan.
Setelah periode tersebut tidak terdapat perbedaan yang berarti pada jaringan
periodontal (Damante, dkk 2004).
Pada beberapa kasus bedah periodontal yang menggunakan
periodontal pack, pack dibuka pada hari ke tujuh. Pembukaan pack
menggunakan surgical hoe yang dimasukan pada tepi pack kemudian dilepas
dengan tekanan pelah dan hati-hati agar tidak merusak epithelial lining yang
telah terbentuk. Kemudian pack di angkat menggunakan scaler. Jika pack

9
 lepas sebelum jadwal kontrol, segera hubungi dokter gigi untuk segera
dilakukan penggantian pack (Anderson & Alice, 2000).

3. Keadaan yang mengharuskan dilakukan repack kembali.

Setelah pack dilepas, biasanya tidak diperlukan pemakaian pack

kembali. Namun, beberapa pasien dengan indikasi tertentu disarankan untuk
lebih baik dipakaikan pack kembali dengan waktu yang lebih lama
dibandingkan normal. Adapun indikasi dilakukan repack adalah:

a. Ambang nyeri yang rendah yang sangat tidak nyaman ketika pak
dilepaskan,

b. Keterlibatan periodontal yang sangat luas, atau

c. Penyembuhan yang lambat.

Penilaian secara klinis membantu dalam memutuskan apakah daerah

tersebut akan direpack atau meninggalkan awal pack pada lebih dari 1 minggu
(Takei&Carranza, 2012).

4. Instruksi pasca bedah

- Pasien harus diperingatkan tentang kemungkinan terjadinya pembengkakan
wajah. Bengkak akan timbul selama 3 hari pasca operasi dan perlahan-lahan
mengempis.
- Dressing dan jahitan baru dapat dibuka 1 minggu kemudian dan penggunaan
larutan klorheksidin biasanya diteruskan sampai satu minggu setelahnya.
- Pasien harus dimotivasi untuk segera kembal menyikat giginya menggunakan
sikat gigi ekstra lembut selama 2-3 minggu.
- Perawatan tambahan diperlukan misalnya pengontrolan plak selama beberapa
minggu pertama setelah operasi karena kerusakan jaringan sudah mulai pulih
dalam jangka waktu ini dan sangat rentan terhadap kerusakan.
- Modifikasi cara menyikat gigi perlu disesuaikan dengan variasi pemulihan
yang berlangsung pada setiap pasien. (Eley B.M, 1993)

10
LO:

1. Macam- macam Perawatan Periodontal Fase II (Bedah Periodontal Sederhana.

Definisi dan Dasar Pemikiran)
a. Kuretase
- Definisi

Kuretase adalah prosedur membuang dinding gingiva dari poket

periodontal untuk menghilangkan jaringan lunak yang terinfeksi. Kuretase
dibedakan menjadi dua yaitu kuretase gingiva dan kuretase subgingiva.
Kuretase gingiva adalah prosedur menghilangkan jaringan lunak terinflamasi
pada sisi lateral dinding poket dan junctional epithelium atau dasar poket
gingiva. Kuretase subgingiva adalah prosedur menghilangkan jaringan lunak
terinflamasi pada daerah di apical junctional apithelium dan perlekatan
jaringan ikat disingkirkan sampai pada krista tulang alveolar
(Carranza,2012:544).

Kuretase gingival dan kuretase subgingival adalah salah satu teknik

bedah saku yang sangat terbatas indikasinya. Keterbatasan indikasi ini
terutama berkaitan dengan tidak dapatnya teknik bedah ini memperbaiki
aksesibilitas, dan karena teknik ini hanya dapat diindikasikan pada saku
dengan dinding berkonsistensi lunak/oedematous (Takei&Caranza,2002:744).

Pada waktu penskeleran dan penyerutan akar, tanpa sengaja

sebenarnya terjadi juga kuretase, yang dinamakan inadvertent curettage.
Namun dalam uraian berikut yang dimaksudkan dengan kuretase adalah
prosedur yang dengan sengaja dilakukan, baik bersamaan dengan prosedur
penskeleran dan penyerutan akar maupun sesudahnya, dengan tujuan
mengurangi kedalaman saku dengan jalan memungkinkan terjadinya
penyusutan gingiva dan/atau perlekatan jaringan ikat baru
(Takei&Caranza,2002:744).

11
 - Dasar Pemikiran

Prosedur kuretase dilakukan untuk menghilangkan jaringan granulasi

terinflamasi kronis yang terbentuk pada lateral dari poket periodontal.
Berbeda dengan jaringan granulasi pada keadaan normal, jaringan granulasi
pada dinding jaringan ikat poket periodontal selain fibroblastic dan proliferasi
angioblastic, juga mengandung daerah-daerah terinflamasi kronis dan
memiliki partikel-partikel kalkulus dan koloni bakteri. Adanya koloni bakteri
tersebut akan mempengaruhi gambaran patologis dari jaringan dan
menghalangi proses penyembuhan. Jaringan graulasi yang terinflamasi
dilapisi oleh epitel dan bagian epitel berpenetrasi sampai ke jaringan. Epitel
ini akan menghambat perlekatan dari serat-serat periodontal yang baru ke
permukaan sementum pada daerah tersebut. Jaringan granulasi ini sebaiknya
dihilangkan dengan prosedur kuretase agar kalkulus dan koloni bakteri yang
bersifat patologis dapat dieliminasi, terjadu reduksi poket, dan serabut-
serabut periodontal dapat melekat kembali (Carranza,2012:544).

Apabila dalam melakukan perawatan permukaan akar dibersihkan

dengan sempurna, sumber utama bakteri hilang dan perubahan patologis
mereda, tidak perlu lagi dilakukan kuretase untuk menyingkirkan jaringan
granulasi. Jaringan granulasi lambat laun akan diresorbsi; bakteri, yang tidak
bertambah jumlahnya oleh plak yang ada dalam poket, akan dihancurkan oleh
mekanisme pertahanan periodonsium. Dengan demikian tidak ada gunanya
melakukan kuretase apabila tujuannya semata-mata untuk menyingkirkan
jaringan granulasi yang terinflamasi. Hasil penelitian menunjukkan bahwa
perbaikan pada kondisi jaringan periodonsium yang dicapai dengan scalling
dan root planing yang disertai dengan kuretase tidaklah jauh melebihi
perbaikan yang dicapai dengan pensekeleran dan penyerutan akar saja
(Takei&Carranza,2002:744-745).

12
 Kuretase sebenarnya dapat menyingkirkan sebagian atau keseluruhan
epitel yang mendindingi poket (epitel poket), perluasan epitel yang penetrasi
ke jaringan granulasi, dan epitel penyatu. Kegunaan kuretase masih
diperlukan terutama bila diharapkan terjadinya perlekatan baru pada poket
infraboni. Namun ada perbedaan pendapat dalam hal terjaminnya
penyingkiran epitel dinding poket dan epitel penyatu. Beberapa peneliti
menemukan bahwa dengan penskeleran dan penyerutan akar epitel dinding
poket hanya terkoyak dan epitel dinding poket serta epitel penyatu tidak
tersingkirkan. Sekelompok peneliti lain menemukan terjadinya penyingkiran
epitel poket dan epitel penyatu, meskipun tidak tuntas
(Takei&Carranza,2002:744).

Gambar. Daerah pengkuretan pada kuretase gingival (panah putih) dan

kuretase subgingival (panah hitam).

b. Gingivektomi
- Pengertian
Gingivektomi adalah prosedur mengeksisi gingiva dengan
menghilangkan dinding poket (Carranza,2012:547).

- Dasar Pemikiran

13
 Gingivektomi dilakukan untuk menghilangkan poket supraboni
dimana apabila konsistensi dari dinding poket tersebut fibrous. Dengan
dihilangkannya dinding poket maka akan menyediakan pandangan dan
aksesibilitas yang memadai untuk mengilangkan kalkulus dan menghaluskan
permukaan akar. Selain itu gingivektomi juga dilakukan untuk mengeliminasi
adanya gingiva enlargement, yaitu adanya pembengkakan gingiva yang
menetap dimana poket yang sesungguhnya dangkal namun terlihat adanya
pembesaran dan deformasi gingiva yang cukup besar. Gingivektomi nuga
digunakan untuk mengeliminasi abses periodontal yang berada pada dinding
poket, dan yang paling penting gingivektomi dilakukan untuk menciptakan
lingkungan yang menguntungkan bagi penyembuhan gingiva dan restorasi
kontur gingiva yang fisiologis (Carranza,2012:547).

2. Indikasi dan kontraindikasi bedah periodontal sederhana

A. Indikasi dan Kontraindikasi Kuretase

Menurut Manson J.D., 1975

- Indikasi
1. Apabila terdapat poket sedalam 3 sampai 4 mm
2. Apabila poket sedalam 3 sampai 4 mm tersebut terdapat di area gigi
anterior atas, dimana gingivektomi merupakan kontraindikasi karena
dapat membuat segi estetik menjadi buruk (Manson,1975:116)
- Kontraindikasi
1. Dinding poket yang fibrotic
2. Poket yang dalam
3. Keterlibatan percabangan akar
4. Daerah yang sulit dijangkau atau aksesibilitas kurang memadai
(Manson,1975:116)

Menurut Carranza edisi 11

14
- Indikasi
a. Kuretase dapat dilakukan sebagai bagian dari prosedur perlekatan
baru pada poket infraboni dengan kedalaman sedang yang berada
pada sisi yang aksesibel dimana bedah tertutup diperhitungkan lebih
menguntungkan. Namun demikian, hambatan teknis dan aksesibilitas
yang inadekuat sering menyebabkan teknik ini dikontraindikasikan.
b. Kuretase dapat dilakukan sebagai perawatan nondefinitif (perawatan
alternative) untuk meredakan inflamasi sebelum penyingkiran poket
dengan teknik bedah lainnya, atau bagi pasien yang karena alasan
medis, usia, dan psikologis tidak mungkin diindikasikan teknik bedah
yang lebih radikal seperti bedah flap. Namun harus diingat, bahwa
pada pasien yang demikian, tujuan penyingkiran poket adalah
dikompromikan, dan prognosis menjadi kurang baik. Indikasi yang
demikian hanya berlaku apabila teknik bedah yang sebenarnya
diindikasikan tidak memungkinkan untuk dilakukan. Baik klinisi
maupun pasien harus memahami keterbatasan perawatan nondefinitif
ini.
c. Kuretase sering juga dilakukan pada kunjungan berkala dalam rangka
fase pemeliharaan, sebagai metode perawatan pemeliharaan pada
daerah-daerah dengan rekurensi atau kambuhnya inflamasi dan
pendalaman poker, terutama pada daerah dimana telah dilakukan
beda poket (Carranza, 2002).
B. Indikasi dan Kontraindikasi Gingivektomi
Menurut Carrzanza edisi 11
- Indikasi :
a. Eliminasi poket supraboni ,tidak tergantung dari kedalaman
poketnya,dengan syarat dinding poket fibrous dan keras
b. Eliminasi gingival enlargement
c. Eliminasi abses periodontal
- Kontra indikasi

15
 a. Pada kasus yang membutuhkan pembedaha tulang untuk membenahi
morfologinya
b. Keadaan dimana bagian bawah dari poket lebih ke apical daripada
mucogingival junction
c. Pertimbangan estetik dimana jarang dilakukan untuk gigi gigi anterior
rahang atas (Takei&Carranza, 2012)

Menurut buku ajar periodonti JD Manson 1993:178, indikasi

gingivektomi adalah:

a. Adanya poket supraboni dengan kedalaman lebih dari 4 mm yang

tetap ada walaupun sudah dilakukan scalling dan pembersihan mulut
yang cermat berkali kali dan keadaan dimana prosedur gingivektomi
akan menghasilkan daerah perlekatan gingival yang adekuat
b. Adanya pembengkakan gingival yang menetap. Dimana poket
sebenarnya dangkal namun ada pembengkakan gingival yang cukup
besar dengan jaringannya merupakan jaringan fibrous
c. Abses gingiva
d. Adanya kerusakan furkasi (tanpa disertai cacat tulang) dimana terdapat
daerah perlekatan gingiva yang cukup lebar (Manson, 1993).
3. Instrumentasi dan prosedur dari setiap macam bedah periodontal sederhana
- Teknik Kuretase:
1. Anestesi, tidak seperti pada scaling dan root planing yang bersifat
opsional membutuhkan anestesi, kuretase selalu membutuhkan anestesi.
2. Jenis kuret dipilih (misalnya Gracey #13-#14 untuk permukaan mesial,
Gracey #11-#12 untuk permukaan distal, atau 4R-4L Columbia Universal
Curette)
3. Instrumen dimasukkan mengenai batas bawah dinding poket dan dibawa
menyusuri jaringan lunak dengan arah sapuan horisontal. Dinding poket
didukung dengan menekan permukaan luar secara lembut. Kuret
kemudian ditempatkan dibawah junctional epitelium untuk

16
 mengambilnya.
4. Pada kuretase subgingiva, jaringan perlekatan di antara dasar poket dan
tulang alveolar dihilangkan dengan gerakan menyapu ke arah permukaan
gigi.

5. Area dibersihkan dari debris, kemudian jaringan diadaptasikan ke gigi

dengan menekan menggunakan jari dengan lembut.
6. Pada beberapa kasus, penjahitan papila yang terpisah dan aplikasi
periodontal pack apabila dibutuhkan (Carranza, 2012).

- Teknik Gingivektomi
1. Poket pada masing-masing permukaan di eksplorasi dengan probe
periodontal dan ditandai dengan probe marker. Masing-masing poket
ditandai pada beberapa daerah sebagai outline di permukaannya.

2. Pisau periodontal digunakan untuk insisi pada daerah permukaan fasial

dan lingual. Pisau periodontal orban digunakan untuk insisi terdental jika
diperlukan, Insisi dimulai dari apikal ketanda poket dan secara langsung
kekoronal diantara dasar poket dan puncak tulang. Insisi dibevel kurang
lebih 45° sehingga blade dapat menembus seluruh gingiva menuju dasar
poket.

17
 3. Menghilangkan dinding poket yang telah di eksisi, membersihkan daerah
dan memeriksa permukaan akar. Bila insisi sudah dapat memisahkan
seluruh dinding poket dari jaringan dibawahnya, dinding poket akan
dihilangkan dengan kuret atau skaler yang besar, sisa jaringan fibrosa dan
jaringan granulasi dapat dibersihkan seluruhnya dengan kuret tajam.
4. Hati-hati saat mengkuret dibagian jaringan granulasi dan buang kalkulus
dan sementum nekrotik agar dapat meninggalkan permukaan yang halus
dan bersih.
5. Lapisi dengan periodontal pack
4. Kontrol pasca bedah, instruksi pasca bedah dan respon jaringan terhadap
perawatan
A. Kontrol Pasca Bedah Periodontal
Kontrol pasca bedah dilakukan setiap 7 hari sekali hingga hari ke 56
setelah pembedahan untuk melihat proses penyembuhan jaringan (Damante,
dkk 2004; dan Hagenaars, dkk 2004). Selama 24 jam pertama pasca bedah,
jaringan akan mengalami inflamasi sebagai respon terhadap pembedahan.
Beberapa jaringan mengalami nekrosis dan menjadi jaringan granulasi.
Kemudian setelah 7 hari akan mulai terbentuk epithelial lining yang masih
tipis dan rapuh (Newman dkk, 2006). Proses penyembuhan jaringan
periodontal terlihat signifikan selama 21 hari pertama pasca pembedahan.
Setelah periode tersebut tidak terdapat perbedaan yang berarti pada jaringan
periodontal (Damante, dkk 2004).

Pada beberapa kasus bedah periodontal yang menggunakan periodontal

pack, pack dibuka pada hari ke tujuh. Pembukaan pack menggunakan surgical
hoe yang dimasukan pada tepi pack kemudian dilepas dengan tekanan pelah
dan hati-hati agar tidak merusak epithelial lining yang telah terbentuk.
Kemudian pack di angkat menggunakan scaler. Jika pack lepas sebelum
jadwal kontrol, segera hubungi dokter gigi untuk segera dilakukan
penggantian pack (Anderson & Alice, 2000).

18
B. Instruksi pada Pasien Pasca Bedah Periodontal
 Untuk 3 jam pertama setelah operasi, hindari makanan yang panas untuk
membiarkan pack agar bisa mengeras, kurang lebih selama 24 jam
pertama. Pasien dapat makan apapun, tetapi cobalah untuk mengunyah di
daerah yang tidak dilakukan tindak operasi. Lebih disarankan untuk
memakan makanan yang lembut tidak terlalu padat untuk dikunyah,
seperti bubur. Hindari makanan yang sangat pedas, dan minuman
beralkohol, karena akan menimbulkan rasa sakit.
 Tidak diperbolehkan untuk merokok. Panas dan asap rokok akan
mengiritasi gusi, dan efek imunologi dari nikotin akan menghambat
penyembuhan dan mencegah tercapainya keberhasilan dari prosedur yang
dilakukan. Mungkin dengan hal ini dapat digunakan kesempatan, untuk
berhenti merokok. Selain semua risiko kesehatan lainnya, perokok
memiliki penyakit gusi lebih banyak daripada yang bukan perokok.
 Jangan sikat pack. Sikat dan floss (benang) pada daerah mulut yang
tidak tertutup oleh pack, seperti biasa dilakukan. Gunakan chlorhexidine
(Peridex, PerioGard) untuk berkumur-kumur setelah menyikat
(sebagaimana resep dokter yang diberikan).
 Selama hari pertama, gunakanlah es secara perlahan di atas wajah daerah
yang dioperasi. Selain itu mengisap butiran es secara perlahan selama 24
jam pertama, hal ini dapat bermanfaat. Metode ini akan membuat semua
jaringan terasa dingin dan mengurangi inflamasi serta pembengkakan.
 Pasien mungkin mengalami perasaan sedikit lemah atau kedinginan
selama 24 jam pertama. Sebaiknya ini tidak menyebabkan kegelisahan
atau khawatir tetapi sebaiknya pasien harus memberitahukannya pada
kunjungan berikutnya. Pasien dapat mengikuti kegiatan rutinnya sehari-
hari, tetapi hindari dari pekerjaan yang berlebihan jenis apa pun. Golf,
tenis, ski, bowling, berenang, atau berjemur harus ditunda selama
beberapa hari setelah operasi.

19
 Bengkak yang tidak biasa, terutama pada daerah-daerah yang dilakukan
tindakan pembedahan yang luas. Pembengkakan biasanya dimulai 1
sampai 2 hari setelah operasi dan secara berangsur-angsur mereda (pulih)
di hari ke 3 atau ke 4. Jika hal ini terjadi, kompres dengan menggunakan
air hangat diatas daerah yang dioperasi. Jika pembengkakan semakin
menyakitkan atau menjadi lebih buruk, segera untuk menghubungi dokter
gigi.
 Adakalanya, mungkin terlihat darah di dalam air liur (saliva) untuk 4 atau
5 jam pertama setelah dilakukan operasi. Hal ini biasa terjadi dan akan
memperbaiki dengan sendirinya. Jika ada perdarahan yang cukup besar di
luar ini, ambil sepotong kasa, bentuk ke dalam bentuk U, tahan dengan
jari jempol dan telunjuk, menerapkannya ke kedua sisi pack, lalu ditahan
di bawah tekanan selama 20 menit . Jangan mengangkatnya sebelum 20
menit. Jika perdarahan tidak berhenti setelah 20 menit, hubungi dokter
gigi. Jangan mencoba untuk menghentikan perdarahan dengan cara
berkumur-kumur.
 Setelah pack dilepaskan, gusi kemungkinan sangat besar, akan
mengeluarkan darah lebih daripada sebelum operasi. Hal ini masih dalam
keadaan normal pada tahap awal penyembuhan dan secara bertahap akan
mereda (pulih). Karena itu janganlah berhenti untuk pembersihan rongga
mulut (Newman dkk, 2006).
C. Respon Jaringan Pasca Bedah Periodontal
- Respon Jaringan Setelah Scaling dan Kuretase
Segera setelah kuretase, gumpalan darah memenuhi area poket, yang
secara menyeluruh atau sebagian menghilangkan lapisan epitel. Hemoragik
juga terlihat pada jaringan dengan kapiler yang mengalami dilatasi dan
polimorfonuklear leukosit (PMN) yang melimpah terlihat pada permukaan
luka. Hali ini diikuti dengan poliferasi yang cepat dari jaringan granulasi
dengan penurunan jumlah dari pembuluh darah kecil sejalan dengan
kematangan jaringan.

20
 Perbaikan dan pembentukan epitel pada sulkus secara general
membutuhkan waktu 2 hingga 7 hari dan perbaikan juctional epithelium
terjadi pada hewan 5 hari setelah perawatan. Serat kolagen yang belum
matang muncul setelah 21 hari. Serat gingiva yang sehat yang secara tidak
sengaja rusak disembuhkan pada proses penyembuhan. Beberapa investigasi
telah melaporkan bahwa pada monyet dan manusia yang dirawat dengan
scaling dan kuretase, menunjukkan hasil penyembuhan dengan
pembentukan junctional epithelium yang panjang dan tipis, tanpa perlekatan
baru dari jaringan ikat. Pada beberapa kasus, epitelium yang panjang ini
diinterupsi oleh “jendela” pada perlekatan jaringan ikat.
- Kenampakan Klinis Setelah Scaling dan Kuretase
Sesegera setelah scaling dan kuretase, gingiva terlihat hemoragik dan
berwarna merah terang. Setelah 1 minggu, tinggi gingiva terlihat menyusut
karena adanya perubahan pada apikal gingival margin. Gingiva juga terlihat
semakin berwarna merah gelap dari normal namun kurang gelap dari
beberapa hari sebelumnya. Setelah 2 minggu dan dengan menjaga oral
higiene yang tepat, warna yang normal, konsistensi, tekstur permukaan dan,
kontur gingiva dapat tercapai dan margin gingiva beradaptasi dengan baik
kepada gigi (Newman dkk, 2012).
- Respon Jaringan Setelah Bedah Gingivektomi
Respon pertama setelah gingivektomi adalah pembentukan
perlindungan permukaan oleh gumpalan darah. Jaringan di bawahnya menjadi
terinflamasi kronis dengan nekrosis. Selanjutnya gumpalan digantikan oleh
jaringan granulasi. Dalam 24 hari, ada peninggian sel-sel jaringan ikat, yang
didominasi oleh angoblast di bawah lapisan permukaan inflamasi dan jaringan
nekrotik. Hari ke-3, fibroblas dalam jumlah yang banyak terlihat di area ini.
Jaringan granulasi vaskular yang tumbuh pesat menuju koronal, membentuk
sebuah free gingival margin dan sulkus yang baru. Kapiler-kapiler yang
tebentuk dari pembuluh darah pada ligamen periodontal bermigrasi menuju

21
 jaringan granulasi dan dalam waktu 2 minggu, mereka terhubung membentuk
pembuluh gingiva.
Setelah 12 hingga 24 jam, sel-sel epitel pada tepi luka mulai
bermigrasi menuju jaringan granulasi, memisahkan diri dari lapisan permukaan
gumpalan yang terkontaminasi. Aktivitas epitel pada tepi mencapai puncak
dalam waktu 24 hingga 36 jam.
Setelah 5 hingga 14 hari, permukaan epitelisasi telah sempurna.
Selama 4 minggu pertama setelah gingivektomi, keratinisasi berkurang jika
dibandingkan dengan sebelum bedah. Perbaikan epitel dengan sempurna
membutuhkan waktu sekitar 1 bulan. Vasodilatasi dan vaskularisasi mulai
berkurang setelah harii ke-4 dari penyembuhan dan terlihat menjadi hampir
normal pada hari ke 6-10. Penyembuhan sempurna dari jaringan ikat memakan
waktu hingga 7 minggu.
Aliran dari gingival fluid pada manusia mulai meningkat setelah
gingivektomi dan berkurang sejalan dengan proses penyembuhan. Aliran
maksimal diraih setelah 1 minggu, bertepatan dengan waktu inflamasi
maksimal.
Meskipun perubahan jaringan yang terjadi pada penyembuhan
postgingivektomi adalah sama pada semua individu, waktu yang dibutuhkan
untuk penyembuhan secara sempurna bergantung pada area yang diinsisi dan
intervensi dari iritasi lokal dan infeksi. Pada pasien dengan physiologic gingival
melanosis, pigmentasi berkurang pada gingiva yang telah sembuh (Newman
dkk, 2012).

22