CHECKLIST KOTAK P3K

POLITEKNIK PERKAPALAN NEGERI SURABAYA

Nama Inspektor :

Tanggal Inspeksi :

Lokasi :

No. Item Check Ketersediaan Keterangan

Ya Tidak N/A
1. Jumlah kotak P3k sesuai
dengan jumlah pekerja
di setiap unit kerja (1
Kotak A = < 26 pekerja;
1 Kotak B/2 Kotak A =
26 s.d 50 pekerja; 1
Kotak C/2 Kotak B/4
Kotak A/1 Kotak B & 2
Kotak A = setiap 100
pekerja).
2. Kotak P3K terbuat dari
bahan yang kuat.
3. Kotak P3K mudah
dibawa (untuk yang
tidak permanen).
4. Kotak P3K berwarna
dasar putih dengan
lambang berwarna hijau.
5. Penempatan Kotak P3K
diletakkan pada tempat
yang mudah terlihat dan
dijangkau.
6. Penempatan Kotak P3K
diberi tanda arah yang
jelas, cukup cahaya serta
mudah diangkat.
7. Terdapat kasa steril
terbungkus (Kotak A =
20; Kotak B = 40; Kotak
C = 40)
8. Terdapat perban (lebar 5
cm) Kotak A = 2; Kotak
B = 4; Kotak C = 6.
9. Terdapat perban (lebar
10 cm) Kotak A = 2;
Kotak B = 4; Kotak C =
6.
10. Terdapat plester (lebar
 1,25 cm) Kotak A = 2;
Kotak B = 4; Kotak C =
6.
11. Terdapat plester cepat
(Kotak A = 10; Kotak B
= 15; Kotak C = 20).
12. Terdapat kapas (25
gram) Kotak A = 1;
Kotak B = 2; Kotak C =
3.
13. Terdapat kain
segitiga/mittela (Kotak
A = 2; Kotak B = 4;
Kotak C = 6).
14. Terdapat gunting (Kotak
A = 1; Kotak B = 1;
Kotak C = 1).
15. Terdapat peniti (Kotak
A = 12; Kotak B = 12;
Kotak C = 12).
16. Terdapat sarung tangan
sekali pakai (pasangan)
Kotak A = 2; Kotak B =
3; Kotak C = 4.
17. Terdapat masker (Kotak
A = 2; Kotak B = 4;
Kotak C = 6).
18. Terdapat pinset (Kotak
A = 1; Kotak B = 1;
Kotak C = 1).
19. Terdapat lampu senter
(Kotak A = 1; Kotak B
= 1; Kotak C = 1).
20. Terdapat gelas untuk
cuci mata (Kotak A = 1;
Kotak B = 1; Kotak C =
1).
21. Terdapat kantong plastik
bersih (Kotak A = 1;
Kotak B = 2; Kotak C =
3).
22. Terdapat aquades (100
ml lar. Saline) Kotak A
= 1; Kotak B = 1; Kotak
C = 1.
23. Terdapat povidon iodin
(60 ml) Kotak A = 1;
Kotak B = 1; Kotak C =
1.
24. Terdapat alkohol 70%
(Kotak A = 1; Kotak B
= 1; Kotak C = 1).
25. Terdapat buku panduan
P3K si tempat kerja
(Kotak A = 1; Kotak B
= 1; Kotak C = 1).
26. Terdapat buku catatan
Daftar isi kotak (Kotak
A = 1; Kotak B = 1;
Kotak C = 1).

Literatur : Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan Transmigrasi No. 15 Tahun 2008 tentang

Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan di Tempat Kerja.