Checklist Pemeriksaan P3K

Doc ID: PSD-HSE-F-24

Revision History
Version Description of Version Prepared by & Date Reviewed by & Date

1.0 Initial Version QA/QC Associate Jhon Malau

(QA/QC Sr. Manager)
 Approved by & Date

Budi Handoko
(COO)
Checklist Pemeriksaan P3K
Doc ID: PSD-HSE-F-24
Revision: 1.0 | Revision Date: 01-03-2023
Internal Use| Controlled Copy | Do not Duplicate

FORMULIR PEMERIKSAAN KOTAK P3K DAN KOTAK OBAT

First Aid Kit and Medicine Box Inspection Checklist

Catatan/Note :
Langkah 1/Step 1 : Periksa jumlah isi jika segel rusak/Check Quantity of the Kotak A / Box A = untuk 25 pekerja atau
content if the seal is broken employees

Langkah 2/Step 2: Periksa masa berlaku obat/Check expired date of Kotak B / Box B = untuk 50 pekerja atau
the drug employees
Langkah 3/Step 3: Order jika obat yang di pakai berkurang/Order if any quantity of the content is Kotak C / Box C = untuk 100 pekerja atau
less than minimum requirement employees
1 Kotak B setara dengan 2 kotak A / 1 bo
A
Lokasi/Location : 1 Kotak C setara dengan 2 kotak B / 1 bo
B

Jumlah Tanggal JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT
No. Uraian/Description / Kedaluwarsa/ OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO
Qty Expired Date

A Kotak Obat P3K/First Aid Kit (Standar:PER.15/MEN/VIII/2008) - Kotak A

1 Kasa Steril Terbungkus/Sterile Gauze 20
2 Perban/Bandage (5 Cm) 2
3 Perban/Bandage (10 Cm) 2
4 Plaster ( 1,25 Cm) 2
5 Plester cepat/Fast Plaster 10
6 Kapas/Cotton (25 gr) 1
7 Kain segitiga/mittela 2
8 Gunting/Scissor 1
9 Peniti/Safety Pins 2
10 Sarung tangan seteril/Glove Steril 1
11 Masker/Mask 1
12 Pinset/forceps 1
13 Senter/Flashlight 1
14 Gelas pencuci mata/Glasses for eye 1
15 wash
Plastik bersih/Clean Plastic Bag 1
16 Aquades (100 ml lar. Saline) 1
17 Betadine 60 mL 1
18 Rivanol 100 mL 1
19 Buku panduan P3K/First Aid Book 1
20 Buku catatan obat/Record of Medician 1
Book

B Kotak Obat Diluar Kotak P3K/Medical Box outside the First Aid Kit

Nama:
Sign:
Date:
ote :
ox A = untuk 25 pekerja atau kurang/for 25

ox B = untuk 50 pekerja atau kurang/for 50

ox C = untuk 100 pekerja atau kurang/for 100

etara dengan 2 kotak A / 1 box B equals with 2 boxes

etara dengan 2 kotak B / 1 box C equals with 2 boxes

NOV DEC Keterangan/

OK NO OK NO Remarks
Checklist Pemeriksaan P3K
Doc ID: PSD-HSE-F-24 FORMULIR PEMERIKSAAN KOTAK P3K DAN KOTAK OBAT
First Aid Kit and Medicine Box Inspection Checklist
Catatan/Note :
Langkah 1/Step 1 : Periksa jumlah isi jika segel rusak/Check Quantity of the content if the seal is broken Kotak A / Box A = untuk 25 pekerja atau
Langkah 2/Step 2: Periksa masa berlaku obat/Check expired date of the drug Kotak B / Box B = untuk 50 pekerja atau
Langkah 3/Step 3: Order jika obat yang di pakai berkurang/Order if any quantity of the content is less than minimum requirement Kotak C / Box C = untuk 100 pekerja atau
employees
1 Kotak B setara dengan 2 kotak A / 1 bo

Lokasi/Location : 1 Kotak C setara dengan 2 kotak B / 1 bo

Jumlah Tanggal JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT
No. Uraian/Description / Kedaluwarsa/ OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO OK NO
Qty Expired Date

A Kotak Obat P3K/First Aid Kit (Standar:PER.15/MEN/VIII/2008) - Kotak A

1 Kasa Steril Terbungkus/Sterile Gauze 20
2 Perban/Bandage (5 Cm) 2
3 Perban/Bandage (10 Cm) 2
4 Plaster ( 1,25 Cm) 2
5 Plester cepat/Fast Plaster 10
6 Kapas/Cotton (25 gr) 1
7 Kain segitiga/mittela 2
8 Gunting/Scissor 1
9 Peniti/Safety Pins 2
10 Sarung tangan seteril/Glove Steril 1
11 Masker/Mask 1
12 Pinset/forceps 1
13 Senter/Flashlight 1
14 Gelas pencuci mata/Glasses for eye 1
15 wash
Plastik bersih/Clean Plastic Bag 1
16 Aquades (100 ml lar. Saline) 1
17 Betadine 60 mL 1
18 Rivanol 100 mL 1
19 Buku panduan P3K/First Aid Book 1
20 Buku catatan obat/Record of Medician 1
Book
21 Tandu / Stretcher 1
B Kotak Obat Diluar Kotak P3K/Medical Box outside the First Aid Kit

Nama:
Sign:
Date:
ote :
ox A = untuk 25 pekerja atau kurang/for 25 employees
ox B = untuk 50 pekerja atau kurang/for 50 employees
ox C = untuk 100 pekerja atau kurang/for 100
etara dengan 2 kotak A / 1 box B equals with 2 boxes A

etara dengan 2 kotak B / 1 box C equals with 2 boxes B

NOV DEC Keterangan/

OK NO OK NO Remarks