Nama : Lazuardi Asrurullah Al-latif

NIM : 131711123071
Kelas :AJ2 / B20

KASUS 1 :
Tn. B usia 45 tahun, datang diantar oleh saudara ke UGD dengan keluhan kedua lengan kanan
dan kiri lumpuh atau paralisis. Gejala mirip Gulillain Bare Syndrome (GBS). Keluarga juga
mengatakan sudah 20 jam Tn.A tidak berkemih. Hasil pengkajian fisik suhu = 39,80C,
kesadaran menurun, RR=32x/menit dan Nadi 90x/menit. Keterangan dari keluarga
menyatakan bahwa Tn.A merupakan ODHA.
Tugas :
1. Tentukan jenis Infeksi Oportunistik pada Tn.A
2. Tentukan langkah diagnosis yang harus ditegakkan kepada Tn.A
3. Lakukan pengkajian focus pada Tn.A
4. Tentukan diagnosis keperawatan prioritas (3 diagnosis)
5. Tetapkan intervensi sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan.

JAWABAN
1. Jenis infeksi oportunistik pada Tn A
Jenis infeksi oportunistik adalah CMV, hal ini dikarenakan klien mengalami tanda dan
gejala seperti demam, kedua lengan kanan dan kiri lumpuh atau paralisis, tidak bisa
berkemih selama 20 jam. Tanda dan gejala tersebut sama seperti tanda dan gejala pada
penyakit CMV. Menurut Suromo (2007) CMV dapat menyebabkan gangguan pada
ginjal, febris (demam). Selain itu menurut CDC (2012) CVM juga dapat menyebabkan
Guillain Barre Syndrom (GBS) yang salah satu gejalanya yaitu kelumpuhan.
2. Langkah diagnosis yang harus harus ditegakkan kepada Tn. A
Menurut Suromo (2007) berikut merupakan cara – cara untuk mendiagnosis CMV :
a. Tes serologic
Tes serologic metoda enzyme linked immunosorbent assay (ELISA), atau enzyme
linked immunofluorescent assay (ELFA), merupakan cara yang paling sering
 dilakukan yaitu untuk menetapkan IgM, IgG, IgG avidity spesifik anti-CMV dalam
sirkulasi. Antibodi yang dideteksi dengan metoda serologik in vitro adalah antibodi
terhadap protein nonstruktural dari CMV dan bukan merupakan antibodi terhadap
protein struktural yang bersifat protektif in vivo. Hal ini berarti penetapan antibodi
anti-CMV in vitro hanya dapat dipakai untuk tujuan menunjang diagnosis dan tidak
bersifat protektif in vivo, karena struktur antigen dari antibodi ini tidak dijumpai baik
pada permukaan sel terinfeksi CMV ataupun CMV sendiri yang bersifat infeksius.
Antibodi anti-protein nonstruktural ini dijumpai menetap bertahun-tahun bahkan
sepanjang hidup.
b. Kultur virus
Kultur virus merupakan gold standard untuk infeksi CMV, namun metoda ini
memerlukan waktu 7 –10 hari. Spesimen harus diambil selama stadium akut, yaitu
ketika terjadi pelepasan virus tertinggi. Pemulihan terjadi sporadik dan hasil tidak
dapat dipercaya bila diambil selama stadium penyembuhan.11 Isolasi dilakukan dari
saliva atau urin, kadang-kadang dari darah perifer. Kultur virus tidak dapat membantu
untuk membedakan infeksi primer dengan infeksi lama, karena virus sering dijumpai
pada reaktivasi asimtomatik. Infeksi dalam jaringan dapat dideteksi , namun lebih
mudah terlihat pada sel. Antigenemia dapat diketahui dengan mendeteksi antigen
CMV pp65, yaitu fosfoprotein tegumen virus yang merupakan salah satu antigen
CMV paling imunogenik dalam leukosit segmen neutrofil darah tepi. Pemeriksaan
leukosit darah tepi merupakan tes yang valid dan sensitif untuk menilai kesembuhan
CMV, namun memerlukan waktu lebih lama dari metoda serologik. Metoda
pengecatan imunofluoresen dengan menggunakan antibodi monoklonal untuk
mendeteksi early antigen memiliki sensitivitas 84 %.
c. Identifikasi inklusi CMV intranukleus sel epitel tubulus ginjal pada sediaan sedimen
urin.
Menunjukkan replikasi virus adalah spesifik. Cara ini mudah dan sederhana, hanya
menggunakan sediaan mikroskopik sedimen urin rutin dengan pengecatan
Sternheimer- Malbin. Keterampilan, pengalaman dan kesabaran pemeriksa
 dibutuhkan untuk melakukan pemeriksaan ini. Konfirmasi pemeriksaan rutin dapat
dilanjutkan dengan melakukan pengecatan Papanicolaou, namun perlu diperhatikan
bahwa prosedur pemeriksaan dengan pengecatan Papanicolaou memerlukan
pencucian sedimen beberapa kali, sehingga sangat mungkin sel-sel ikut terbuang.
d. Polymerase chain reaction (PCR)
Untuk mendeteksi DNA dari CMV.11,18 Bahan pemeriksaan yang dipakai ialah urin,
darah atau jaringan. Deteksi CMV dengan hibridisasi DNA atau amplifikasi PCR
diperlukan untuk memperkuat hasil serologik. Metoda PCR mempunyai sensitivitas
89,2 % dan spesifisitas 95,8%.6 Peneliti lain melaporkan bahwa spesifisitas metoda
PCR adalah 100% untuk menunjang hepatitis CMV. Hasil PCR kualitatif positif
menunjukkan replikasi virus dalam sel, namun tidak dapat dipakai untuk menjelaskan
risiko perkembangan penyakit dan transmisi ke fetus. Aitken et al melaporkan bahwa
dengan mengukur kuantitas partikel virus per milliliter dapat menjelaskan perbedaan
antara infeksi primer dengan reaktivasi-reinfeksi. Muatan virus (viral load) pada
infeksi primer lebih tinggi daripada reinfeksi.
3. Pengkajian focus pada Tn. A
a. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengalami sesak napas dengan RR: 32x/ menit
2) Riwayat Penyaki Sekarang
Pasien datang dengan keluhan kedua lengan kanan dan kiri mengalami
kelumpuhan (Paralisis), pasien sudah 20 jam tidak berkemih. Hasil pengkajian
fisik suhu: 39,80C, kesadaran menurun, sesak napas dengan RR: 32x/menit dan
Nadi 90x/menit
3) Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan bahwa Tn.A adalah ODHA
4) Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit HIV ataupun CMV
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Primer
1) B1 (Breathing)
a. Keluhan: Pasien sesak napas
b. RR: 32x/ menit
c. Terdapat penggunaan otot bantu pernapasan yaitu retraksi intercosta.
d. Irama napas: Tidak teratur
e. Pola napas: Dispnoe
f. Suara napas: Wheezing
g. Alat bantu napas: Nasal kanul (flow 4 lpm)
MASALAH KEPERAWATAN : KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS
2) B2 (Blood)
a. Nadi: 90x/ menit
3) B3 (Brain)
a. Penurunan kesadaran
b. Pasien demam
c. Suhu tubuh pasien: 39,80C
MASALAH KEPERAWATAN : HIPERTERMIA
Menurut Suromo (2007) CMV juga menyerang mata , yaitu retinitis atau
chorioretinitis yang dapat menyebabkan juling (strabismus), katarak, gangguan
visus, dapat pula sampai timbul kebutaan. CMV juga dapat menyerang telinga,
umumnya disebabkan karena infeksi dengan gejala klinik nyata sampai terjadi
ketulian ( sensorineural deafness) yang
timbul di kemudian hari.
4) B4 (Bladder)
a. Keluhan: Pasien tidak bisa berkemih selama 20 jam
MASALAH KEPERAWATAN : RETENSI URIN
Menurut Suromo (2007) CMV dikenal pula sebagai salah satu penyebab infeksi
pada ginjal dan saluran kemih.
 5) B5 (Bowel)
Pada Tn.A tidak terdapat masalah keperawatan pada sistem bowel. Akantetapi
pada pasien CMV pada sistem bowel biasanya terjadi masalah seperti :
a. Nyeri abdomen
b. Diare
c. Bibir tampak kering
d. Gerakan peristaltic naik turun
e. Kulit abdomen pucat
f. Mual
Menurut Suromo (2007) CMV Radang hati atau Hepatitis CMV dapat terjadi
disertai dengan atau tanpa ikterus, asites berulang.
6) B6 (Bone)
a. Pergerakan sendi: terbatas
b. Kekuatan otot:
- - -
+ +
c. Kelumpuhan (paralisis) pada kedua ekstermitas atas
d. Kelemahan (letargi)
4. Diagnosis keperawatan prioritas
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan neurologis (00032)
b. Hipertermia berhubungan dengan sespsis (00007)
c. Retensi urin berhubungan dengan berhubungan dengan inhibisi arkus refleks (00023)
d. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuscular (00085)
 5. Intervensi sesuai dengan diagnosis yang ditegakkan

Diagnosa
No Kriteria hasil Intervensi keperawatan Paraf
keperawatan
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Monitor Pernafasan (3350)
pola nafas keperawatan selama 1 x 24
berhubungan jam diharapkan pola nafas 1. Beikan bantuan terapi nafas jika
dengan pasien kembali efektif dengan diperlukan seperti pemberian Firda
gangguan kriteria hasil : terapi oksigen dengan nasal kanul
neurplogis Status pernafasan : ventilasi atau yang lainnya
(00032) (0403) 2. Monitor pola nafas
- Frekuensi pernafasan : 16 – 3. Monitor saturasi oksigen
20 x / menit 4. Monitor kecepatan, irama,
- Irama nafas : regular kedalaman dan kesulitan bernafas
- Tidak ada suara nafas 5. Catat pergerakan dada,
tambahan ketidaksimetrisan, penggunaan
- Tidak muncul otot bantu oto bantuan nafas dan retraksi
pernafasan otot supraclaviculas dan
- Tidak ada retraksi dinding intercosta
dada 6. Auskultasi suara nafas tambahan.
- Pengembangan dinding
dada simetris Managemen Jalan Nafas (3140)

Status pernafasan : kepatenan 1. Posisikan pasien untuk

jalan nafas (0410) memaksimalkan ventilasi dan
- Tidak ada pernafasan mengurangi sesak
cuping hidung 2. Kelola udara atau oksigen yang
dilembabkan, sebagaimana
Status pernafasan : pertukaran mestinya.
gas (0402)
- Saturasi oksigen 98 – 100 Monitor Tanda – Tanda Vital (6680)
%
- Kesadaran komposmentis 1. Monitor tekanan darah, nadi,
- GCS 15 suhu dan status pernafasan
- Tidak terjadi sianosis dengan tepat
2. Monitor warna kulit suhu dan
kelembaban

Managemen Energi (0180)

1. Monitor sistem kardiorespirasi
pasien selama kegiatan (misalnya
frekuensi pernafasan)
 2. Ajarkan pasien mengani
pengelolaan kegiatan dan teknik
managemen waktu untuk
mencegah kelelahan

Monitor Neurologis (2620)

1. Monitor tingkat kesadaran

2. Monitor GCS
2 Hipertermia Setelah dilakukan tindakan Perawatan demam (3740)
berhubungan keperawatan selama 1 x 24
dengan sespsis jam diharapkan suhu pasien 1. Pantau suhu dan tanda tanda vital Firda
(00007) kembali menjadi normal lainnya seperti tekanan dara, nadi
dengan kriteria hasil : dan pernafasan
- Tanda – tanda vital (0802) 2. Monitor warna kulit
Suhu : 36,5 – 37,50C 3. Tutup pasien dengan selimut atau
Nadi : 80 – 100 x / menit pakaian yang ringan, tipis dan
Pernafasan : 16 – 20 x / menyerap keringat
menit 4. Lembabkan bibir dan mukosa
Tekanan darah : 100- hidung yang kering
120/60-90 mmHg
Managemen cairan (4120)
- Hidrasi (0602)
Intake cairan : 2000 - 2500 1. Jaga intake atau asupan cairan
cc / 24 jam yang akurat dan catat output
Output urin 0,5 – 1 cc / kg 2. Pasang kateter urin untuk
/ jam memantau output
Mukosa bibir lembab 3. Monitor status hidrasi (seperti
Tidak ada keluhan haus membrane mukosa lembab)
4. Berikan terapi IV sesuai dengan
yang resep
5. Tingkatkan asupan oral melalui
NGT (pasien tidak sadar)

Monitor Tanda – Tanda Vital (6680)

1. Monitor tekanan darah, nadi,

suhu dan status pernafasan
dengan tepat

Pencegahan kejang (2690)

1. Berikan obat anti epileptik
3 Retensi urin Setelah dilakukan tindakan Kateterisasi urin (0580)
berhubungan keperawatan selama 1 x 24
dengan jam diharapkan pasien tidak 1. Pasang kateter urin sesuai dengan Firda
berhubungan mengalami retensi urin prosedur
dengan inhibisi dengan kriteria hasil : 2. Jelaskan prosedur dan
arkus refleks Eliminasi urin (0503) : rasionalisasi kateter
(00023) - Jumlah urine : 0,5 – 1 3. Ajarkan pasien dan keluarga
cc/kg/jam tentang perawatan kateter yang
- Bau urin amoniak tepat
- Warna urine : Kuning
cerah Manajemen Eliminasi Perkemihan
- Kandung kemih kosong (0590)
sepenuhnya
- Intake cairan 1. Monitor eliminasi urin temasuk
2000 – 2500 cc/24 jam frekuensi, konsistensi, bau,
volume, dan warna

Management cairan (4120)

1. Jaga intake atau asupan yang
akurat catat output
2. Monitor status hidrasi (mukosa
lembab, denyut nadi adekuat)
3. Monitor TTV
4. Berikan terapi IV
5. Berikan cairan yang tepat
6. Berikan asupan oral
7. Monitor turgor kulit
Kasus 2
Anak S usia 1,5 tahun dibawa oleh nenek dengan keluhan sesak nafas. Klien tampak gizi
buruk atau malnutrisi. Keluarga menyampaikan bahwa anak S merupakan anak yatim piatu
yang ditinggal mati kedua orangtua karena HIV/AIDS. Hasil anamnesa menyebutkan bahwa
kakek anak S megalami batuk lama yang tidak sembuh dan sekarang pengobatan TB. Hasil
pengkajian RR = 65x/menit, BB dibawah 5 persentil, Suhu = 37,80C. Nadi = 90x/mnt. Batuk
tidak ada.

Tugas :
1. Tentukan jenis infeksi oportunistik pada anak S.!
2. Tentukan alur atau algoritma skrining Tb dan tata laksana uji tuberculin pada Anak
S!
3. Tentukan OAT pada anak S!
4. Lakukan pengkajian focus!
5. Tetapkan 3 diagnosis keperawatan prioritas !
6. Buatlah intervensi Keperawatan pada Anak S!

JAWABAN

1. Jenis infeksi oportunitis pada anak S adalah masuk pada jenis infeksi oportunitis
Tuberkulosis (TB), Mycobacterium avium complex (MAC).
2. Alur atau alogaritma skrining TB dan tata laksana uji tuberculin pada Anak S
a. Alogaritma skrining kontak TB dan tata laksana bila uji tuberkulin dan foto rontgen
dada tidak tersedia
/
Catatan:
Semua kontak serumah yang tidak menunjukkan gejala sakit TB diberikan profilaksis
isoniazid setiap hari selama 6 bulan. Cara terbaik untuk deteksi infeksi TB adalah uji
tuberkulin dan foto rontgen dada. Apabila uji tuberkulin dan foto rontgen dada tidak
tersedia, hal ini tidak boleh menghalangi skrining kontak dan tata laksana. Penilaian
klinis saja sudah cukup untuk menentukan apakah kontak sehat atau simtomatik.
Penilaian rutin terhadap kontak yang terpajan tidak memerlukan uji tuberkulin dan foto
rontgen dada. Pendekatan ini berlaku pada sumber TB paru dengan sputum BTA
positif, namun skrining juga harus tersedia untuk sumber TB paru dengan BTA sputum
negatif. Apabila kontak dengan sumber TB dengan BTA sputum negatif terdapat
gejala, maka diagnosis TB perlu dicari, tanpa melihat usia kontak. Apabila kontak
asimtomatik, investigasi lebih lanjut dan tindak lanjut tergantung pada kebijakan
nasional. Rekomendasi profilaksis untuk anak HIV yang terpajan penderita TB dewasa
adalah isoniazid 10 mg/kgBB setiap hari selama 6 bulan. Pemantauan harus dilakukan
sebulan sekali sampai terapi lengkap. Perlu dilakukan rujukan ke rumah sakit tersier
bila ada keraguan diagnosis. Sumber penularan harus diobati dan dilaporkan sesuai
ketentuan program DOTS.
b. Alogaritma skrining kontak TB dan tata laksana dengan uji tuberculin dan foto
rontgen dada.
 Uji tuberculin :
Uji tuberkulin harus distandarisasi di setiap negara, baik menggunakan tuberkulin atau
derivat protein murni (purified protein derivative, PPD).
Uji tuberkulin dikatakan positif bila :
- Pada anak dengan risiko tinggi (termasuk anak terinfeksi HIV dan gizi buruk,
seperti adanya tanda klinis marasmus atau kwashiorkor): diameter indurasi > 5 mm
- Pada anak lainnya (baik dengan atau tanpa vaksin Bacille Calmette-Guerin, BCG):
diameter indurasi > 10 mm
3. OAT pada anak S
Pedoman internasional merekomendasikan bahwa TB pada anak yang terinfeksi HIV
harus diobati dengan paduan selama 6 bulan seperti pada anak yang tidak terinfeksi HIV.

Catatan:
l. Dosis rekomendasi harian etambutol lebih tinggi pada anak (20 mg/kg) daripada
dewasa (15 mg/kg), karena adanya perbedaan farmakokinetik (konsentrasi puncak dalam
serum pada anak lebih rendah daripada dewasa pada dosis mg/kg yang sama). Meskipun
etambutol sering dihilangkan dari paduan pengobatan pada anak karena adanya kesulitan
pemantauan toksisitas (khususnya neuritis optikus) pada anak yang lebih muda, literatur
menyatakan bahwa etambutol aman pada anak dengan dosis 20 mg/kg/hari (rentang 15-
25 mg/kg).
2. Streptomisin harus dihindari pada anak apabila memungkinkan karena injeksi
merupakan prosedur yang menyakitkan dan dapat menimbulkan kerusakan saraf
auditorius ireversibel. Penggunaan streptomisin pada anak terutama untuk meningitis
TB pada 2 bulan pertama.
Durasi paduan OAT
• Tuberkulosis pada anak terinfeksi HIV (selain TB milier, meningitis TB dan TB
tulang harus diberikan 4 macam obat (RHZE) selama 2 bulan pertama dilanjutkan RH
sampai minimal 9 bulan.
• Pada meningitis TB dan TB milier diberikan RHZES selama 2 bulan pertama
dilanjutkan RH sampai 12 bulan
• Pada TB tulang diberikan RHZE selama 2 bulan pertama, dilanjutkan RH sampai 12
bulan
 Catatan:

Paduan terdiri dari 2 fase, yaitu inisial dan lanjutan. Nomor di depan setiap fase
menunjukkan durasi fase tersebut dalam hitungan bulan. Contoh : 2HRZ/4HR Fase inisial
terdiri dari 2HRZE, sehingga durasi fase tersebut 2 bulan. Terdiri dari isoniazid,
rifampisin pirazinamid dan etambutol. Fase lanjutan terdiri dari 4HR, durasi fase tersebut
4 bulan terdiri atas isoniazid dan rifampisin. Semua obat diminum tiap hari.

4. FOKUS PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : An. S Tgl. MRS : 30 - 9 - 2011
Umur : 1,5 tahun Diagnosa : TB paru
Jenis kelamin : Laki-Laki
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Pendidikan :-
Alamat : sukabumi
Alasan Dirawat : sesak nafas

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan Utama : nenek klien mengatakan sesak napas
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mempunyai TB paru karena kakek di rumah klien mnederita TB paru
dan sedang dalam pengobatan
Riwayat Penyakit Sekarang
Klien sesak nafas di rumah neneknya, kemudian nenek klien langsung
membawa klien ke rumah sakit
Riwayat Kesehatan Keluarga
 Klien tinggal bersama nenek dan kakenya yang menderita TB Paru.nenek klien
mengatakan jika orang tua klien sudah meninggal dunia dikarenakan penyakit
HIV/AIDS
III. Pemeriksaan Fisik
keadaan umum : Somnolen
Tanda vital : TD. 130/80 mmHg, N. 170 x/mnt, S. 37, 80C, RR. 65 x/mnt
Mata : mata cowong, Konjungtiva pucat, sclera tidak ikterik
Hidung : Septum nasal tidak dehidrasi, konka tidak hiperemi
Tenggorok : Tonsil faring tidak hiperemi
Gigi mulut : Oral hygiene cukup, lidah basah
Leher : JVP. S-2 cmH2O, kaku kuduk negative
Dada : I: Pergerakkan dada mengembang saat inspirasi kurang
sama kanan dan kiri.
P: Fremitus kanan dan kiri sama
P: Sonor
A: Vesikular, ronkhi (+) kiri dan kanan, basah kasar
Jantung : I: Ictus kordis tak terlihat
P: Ictus di sela iga ke-4
P: Batas jantung kiri dan kanan normal
A: Bunyi jantung I & II normal, murmur (-), gallop (-),
takhikardi (+)
Perut : I: Datar
P: Hepar, liver (+) teraba, NT (-), lemas
P: Tympani seluruh perut
A: Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, oedema (-), turgor kulit menurun >2 detik
KGB : Tidak ada pembesaran
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Darah:
Hb : 11,2 gram %
Ht : 33 gram %
Eritrosit : 4,66 juta
Trombosit : 221.000
Leukosit : 10.900
Ureum : 42
Kreatinin : 0,9

No. Analisa Data Etiologi Diagnosa Keperawatan

1. S: Penurunan ekspansi paru, Ketidakefektifan Pola
Nenek pasien mengatakan akumulasi udara Nafas (00032) NANDA
cucunya sesak nafas.
Pola Nafas Tidak Efektif
O: (D.0005) SDKI
- Dipsnea
- Penggunaan Otot
Pernafasan
- Nafas cepat dan dangkal
- TD : 140/80 mmHg
- RR : 65X/Menit
- S : 37,8C
2 S: Kerusakan membrane alveolar Gangguan Pertukaran Gas
Nenek pasien mengatakan mengakibatkan aveolus (00030) NANDA
pasien sesak nafas mengalamau kosolidasi dan
eksudasi Gangguan Pertukaran Gas
O: (D.0003) SDKI
- Dipsnea
- hiperventilasi
- Penggunaan Otot
Pernafasan
- Nafas cepat dan
dangkal
- Bunyi nafas tambahan
Ronkhi (+)
- TD : 140/80 mmHg
 - RR : 65X/Menit
- S : 37,8C
- Hasil BGA :
Ph : 7,50
PaCO2 : 25 mmHg
PaO2 : 112 mmHg
HCO3 : 18,6mEq/liter
Saturasi O2 : 80%

3 S: Distensi abdomen Ketidakseimbangan Nutrisi

menyebabkan anoreksia Kurang dari
O: KebutuhanTubuh (00002)
- BB Menurun 5 persentil NANDA
dibawah normal
- Turgor kulit menurun >2” Defisit Nutrisi (D.0019)
- Albumin SDKI
- Hb : 10gr/
- Tanda-tanda vital
TD : 140/80 mmHg
N : 170x/menit
S : 37,8 C
GDS : 101
Analisa Gas Darah:
pH : 7,48
PCO2 : 25
PO2 : 112
HCO3 : 18,6
Saturasi O2 : 99 %
Na : 125
K : 5,0
Rontgen thorak:
TB paru positif tipe advances
Infiltrat sekunder belum dapat disingkirkan.
5. Analisa Data dan Diagnosis Keperawatan

Analisa Data

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Nafas Tidak Efektif (D.0005) berhubungan dengan gangguan neuromuscular
ditandai dengan :
- Dipsnea
- Penggunaan Otot Pernafasan
- Nafas cepat dan dangkal
- Suara nafas tambahan ronkhi (+)
- TD : 140/80 mmHg
- RR : 65X/Menit
- S : 37,8

2. Gangguan Pertukaran Gas (D.0003) berhubungan dengan kerusakan membrane

alveolus, ditandai dengan :
- Dipsnea
- hiperventilasi
- Penggunaan Otot Pernafasan
- Nafas cepat dan dangkal
- Bunyi nafas tambahan Ronkhi (+)
- TD : 140/80
- RR : 65X/Menit
- S : 37,8C
- Hasil BGA :
o Ph : 7,50
o PaCO2 : 25 mmHg
o PaO2 : 112 mmHg
o HCO3 : 18,6mEq/liter
o Saturasi O2 : 80%

3. Defisit Nutrisi (D.0019) berhubungan dengan distensi abdomen, ditandai dengan :

- BB Menurun 5 persentil dibawah normal
- Turgor kulit menurun >2”
- Albumin
 - Hb : 10gr/
- Tanda-tanda vital
- TD : 140/90 mmHg
- N : 140x/menit
- S : 37,8 C

INTERVENSI KEPERWATAN
Hari/Tang Wakt DIAGNOSIS INTERVENSI RASIONAL
gal u KEPERAWATAN KEPERAWATA
(TUJUAN, N
KRITERIA HASIL)
Pola nafas tidak efektif NIC 1. Memudahkan
NOC: Airway klien untuk
 Respiratory Manageme bernafas
status : nt spontan,
Ventilation 1. Buka jalan memberikan
 Respiratory nafas, jalan untuk
Status : Airway gunakan ventilasi
patency tehnik chin pernafasan
 Vital Sign lift atau jaw 2. Memudahkan
status trust bila pasien untuk
Setelah dilakukan perlu bernafas dan
tindakan keperawatan 2. Posisikan perrtukaran
selama 1x24 ja, pola pasien udara
nafas kembali efektif, untuk 3. Untuk
dengan kriteria hasil : memaksima mendukung
1. Mendemonstrasi lkan dan
kan batuk efektif ventilasi mempertahanka
dan suara naafas 3. Identifikasi n pernafasan
yang bersih, pasien pasien
tidak ada perlunya 4. Untuk
sianosis dan pemasanga memberikan
dyspnea (mampu n alat jalan jalan masuk
mengeluarkan nafas dan keluar
sputum, mampu buatan untuk pasien
bernafas dengan 4. Pasang bernafas
mudah, tidak ada mayo bila 5. Untuk
pursed lips) perlu melunturkan
2. Menunjukkan 5. Lakukan secret atau
jalan nafas yang fisioterapi sumabatan yang
 paten (klien dada jika ada pada jalan
tidak merasa perlu nafas pasien
tercekik, irama 6. Keluarkan 6. Untuk
nafas, frekuensi secret membersihkan
pernafasan dengan jalan nafas
dakam rentang batuk atau pasien agar o2
normal, tidak suction dan co2 bisa
ada suara nafas 7. Auskulltasi bertukar dengan
abnormal). suara nafas, mudah
3. Tanda-tanda catat 7. Untuk
vital dalam batas adanya meminimalkan
normal suara gangguan pada
tambahan jalan nafas
8. Lakukan 8. Untuk
suction mencegah
pada mayo terjadinya
9. Berikan sumbatan pada
bronkodilat jalan nafas
or bila perlu karena secret
10. Berikan 9. Untuk
pelembab merelaksasikan
udara kassa otot pernafasan
basah NaCl 10. Untk
lembab melembabkan
11. Atur intake udara yang
untuk masuk kedalam
cairan tubuh pasien
mengoptim 11. Untuk
alkan menyeimbangk
keseimbang an pertukaran
an gas okisigen
12. Monitor dan carbon
respirasi dioksida pada
dan status system
O2 pernafasan
pasien
Oxygen 12. Untuk
Therapy meminimalkan
13. Bersihkan terjadinya
mulut, gangguan
hidung dan pernafasan atau
 secret pertukaran
trakea udara
14. Pertahanka 13. Agar jalan
n jalan system
nafas yang pernafasan
paten pasien idak
15. Atur kotor dan
peralatan tersumbat
oksigenasi dengan kotoran
16. Monitor 14. Agar
aliran pernafasan
oksigen pasien tetap
17. Pertahanka stabil
n posisi 15. Untuk
klien membantu
18. Observasi pernafasan
adanya pasien agar
tanda-tanda mendapatkan
hipoventilas okisgen yang
i cukup
19. Monitor 16. Untuk
adanya megetahui ada
kecemasan sumbatan atau
pasien tidak pada jalan
terhadap nafas pasien
oksigenasi 17. Untuk
Vital Sign mempertahanka
Monitoring n posisi system
20. Monitor pernafasan
tanda-tanda yang pas pada
vital psien
21. Catat danya 18. Mencegah
fluktuasi terjadinya
tekanan dipsnea dan
darah cyanosis
22. Monitor 19. Mencegah
vital sign pasien cemas
saat pasien dan menambha
berbaring, beratkan pada
duduk, atau kondisinya
berdiri
23. Auskultasi 20. Mengethaui
Tekanan kondisi pasien
Darah pada secara umum
kedua 21. Mencegah
lengan terjadinya
bandingkan penurunan atau
24. Monitor kenaikan
Tekanan tekanan darah
Darah, 22. Mengetahui
Nadi, RR kondisi secara
Sebelum, umum pasien
selama, dan 23. Mengetahui
setelah kondisi secara
aktivitas umum
25. Monitor padapasien
kualitas dari 24. Mengetahui
nadi konidis secara
26. Monitor umum pasien
frekuensi saat atau
dan irama setelah
pernafasan melakukan
27. Monitor aktivitas
suara paru 25. Mengetahui
28. Monitor kondisi umum
pola pasien
pernafasan 26. Mengetahui
abnormal secara umum
29. Monitpr kondisi pada
suhu, airway dan
warna, dan breathing pada
kelembaban pasien
kulit 27. Mengtehaui
gangguan pada
paru –paru
pasien
28. Mengetahui
kondisi system
pernafasan
pasien secara
umum
29. Mengetahui
kondisi pasien
 secara umum
apakah
kkebutuhan
okisgen pada
pasien sudah
cukup atau
belum

Gangguan Pertukaran NIC 1. Memudahkan

Gas Airway klien untuk
NOC : Management bernafas
 Respiratory 1. Buka jalan spontan,
status : Gas nafas, memberikan
Exchange gunakan jalan untuk
 Respiratory tehnik ventilasi
status : chinlift pernafasan
ventilation ataujaw 2. Memudahkan
 Vital Sign trust bila pasien untuk
Status perlu bernafas dan
Setelah dilakukan 2. Posisikan perrtukaran
tindakan keperawatan pasien udara
selama 1x24 jam, untuk 3. Untuk
gangguan pertukaran memaksima mendukung dan
gas pada pasien dapat lkan mempertahanka
ditasi dengan kriteria ventilasi n pernafasan
hasil : 3. Identifikasi pasien
1. Mendemonstras pasien 4. Untuk
ikan perlunya memberikan
peningkatan pemasanga jalan masuk dan
ventilasi dan n alat jalan keluar untuk
oksigenasi yang nafas pasien bernafas
adekuat buatan 5. Untuk
2. Memelihara 4. Pasang melunturkan
kebersihan par- mayo bila secret atau
paru dan bebas perlu sumabatan yang
dari tanda-
 tanda doostress 5. Lakukan ada pada jalan
nafas fisioterapi nafas pasien
3. Menedemonstr dada jika 6. Untuk
asikan batuk perlu membersihkan
efektif dan 6. Keluarkan jalan nafas
suara nafas secret pasien agar o2
yang bersih, dengan dan co2 bisa
tidak ada batuk atau bertukar dengan
sianosis dan suction mudah
dypsneu 7. Auskulltasi7. Untuk
(mampu suara nafas, meminimalkan
mengeluarkan catat gangguan pada
sputum, adanya jalan nafas
mampu suara 8. Untuk mencegah
bernafas tambahan terjadinya
dengan mudah, 8. Lakukan sumbatan pada
dan tidak ada suction jalan nafas
pursed lips ) pada mayo karena secret
4. Tanda- 9. Berikan 9. Untuk
tandavital bronkodilat merelaksasikan
dalam batas or bila perluotot pernafasan
normal 10. Berikan 10. Untk
pelembab melembabkan
udara kassa udara yang
basah NaCl masuk kedalam
lembab tubuh pasien
11. Atur intake
11. Untuk
untuk menyeimbangka
cairan n pertukaran gas
mengoptim okisigen dan
alkan carbon dioksida
keseimbang pada system
an pernafasan
12. Monitor pasien
respirasi 12. Untuk
dan status meminimalkan
O2 terjadinya
gangguan
Respirator pernafasan atau
y pertukaran udara
Monitoring 13. Mengetahui
secara umum
13. Monitor kondisi pada
rata-rata, airway dan
kedalaman, breathing pada
irama dan pasien
usaha 14. Mengetahui
respirasi secara umum
14. Catat kondisi pada
pergerakan airway dan
dada, amati breathing pada
kesimetrisa pasien
n ], 15. Mengetahui
penggunaan apajkah pada
otot bantu jalan nafas
tambahan, utama klien ada
retraksi otot sumbatan atau
supraclavic tidak yang bis
ular dan membuat
intercostal pertukaran gas
15. Monitor pada tubuh tidak
suara nafas, sempurna.
seperti 16. Mengetahui
dengkur apajkah pada
16. Monitor jalan nafas
pola nafas : utama klien ada
bradipnea, sumbatan atau
takipnea, tidak yang bis
kussmaul, membuat
hiperventila pertukaran gas
si, cheyne pada tubuh tidak
stokes, biot sempurna.
17. Monitor 17. Mengetahui
kelelahan secara umum
otot kondisi pada
diafragma ( airway dan
gerakan breathing pada
paradoksis ) pasien
18. Auskultasi 18. Mengetahui
suaar secara umum
nafas,catat kondisi pada
area airway dan
penurunan/ breathing pada
tidaknya pasien
 adanya 19. Untuk
ventilasi membuat jalan
dan suara nafas utama
nafas bebas dari
tambahan sumbatan secret
19. Tentukan sehingga
kebutuhan pertukaran gas
suction dapat berjalan
dengan lancar
mengauskul 20. Untuk
tasi crakles mengetahui
dan ronkhi apakah tindakan
pada jalan yang dilakukan
nafas utama sudah berhasil
20. Auskultasi atau tidak
suara paru
setelah
tindakan
untuk
mengethui
hasilnya.
Ketidakseimbangan NIC 1. Agar saat
Nutrisi kurang dari Nutrition
makan
Kebutuhan Tubuh / Management
Defisit Nutrisi 1. Kaji adanya tidak
NOC : alergi
timbul
 Nutritional makanan
Status 2. Kolaborasi masalah
 Nutritional dengan ahli
lain yaitu
Status : food gizi untuk
and fluid menentukan timbulnya
 Intake jumlah
alergi dan
 Nutritional kalori dan
Status : nutrient nutrisi yang agar pasien
intake dibutuhkan
tidak salah
 Weight control oleh klien.
Setelah dilakukan 3. Anjurkan makan
tindakan keperawtaan pasien
2. Agar
3x24 jam, dengan meingkatka
kriteria hasil : n konsumsi pemenuhan
1. Adanya Fe
nutrisi yang
peningkatan 4. Anjurkan
 berat badan pasien dibutuhkan
sesuai dengan untuk
oleh pasien
tujuan meningkatk
2. Berat badan an protein terpenuhu
ideal sesuai dan vitamin
atau
dengan tinggi C
badan 5. Berikan tercukupi
3. Mampu substansi
3. Untuk
mengindetifika gula
si kebutuhan 6. Yakinkan meningkatk
nutrisi diet yang
an produksi
4. Tidak ada tanda dimakan
tanda mengandun sel darah
malnutrisi g serat
merah agar
5. Menunjukkan tinggi untuk
peningkatan mencegah Hb bisa
fungsi menelan konstipasi.
mengikat
dan pengecapan 7. Berikan
6. Tidak terjadi makanan o2 dan
penurunan yang
metabolism
berat badan terpilih
yang berarti (sudah berjalan
dikonsulkan
lancar
dengan ahli
gizi) 4. Untuk
8. Monitor
mempercel
jumlah
nutrisi dan ancar
kandungan
metabolism
kalori
9. Berikan tubuh dan
informasi
menjaga
tentang
kebutuhan daya tahan
kalori
tubuh
10. Kaji
kemampuan pasien
pasien
5. Untuk
untuk
mendapatka memenuhi
n nutrisi
kebutuhan
yang
 dibutuhkan glukosapad
11. Aajrkan
a pasien
pasien
bagaimana 6. Untuk
membuat
memperlan
catatan
makanan car buang
harian
air besar
Nutrition dan
Monitoring mecegah
12. BB pasien konstipas
dalam batas 7. Agar sesuai
normal dengan
13. Monitor kebutuhan
adanya nutrisi
penurunan pasien
berat badan 8. Agar tidak
14. Monitor terjadi
tipe dan kekurangan
jumlah nutrisi atau
aktivitas kelebihan
yang bisa nutrisi yang
dilakukan dibutuhkan
15. Monitor oleh tubuh
interaksi pasien
orang tua 9. Agar
dengan keluarga
anak selama pasien
makan mnegrti
16. Monitor akan
 lingkungan kebutuhan
selama nutrisi yang
makan dibutuhkan
17. Jadwalkan oleh pasien
pengobatan dana agar
dan tidak
tindakan berlebihan
tidak serta tidak
selama jam salah
makan memberika
18. Monitor n makanan
kulit kering atau nutris
dan 10. Agar kita
perubahan bisa
pigmentasi mengetahui
19. Monitor nutrisi
turgor kulit pasien
20. Monitor tercukupi
kekeringan, atau tidak
rambut 11. Agar pasien
kusam, dan bisa belajar
mudah memenuhi
patah kebutuhan
21. Monitor kalori atau
mual dan nutrisi pada
muntah tubuhnhya
22. Monitor 12. Agar tidak
kadar terjadi
 albumin, malnutrisi
total 13. Supaya bisa
protein, Hb mnngatasi
dan kadar secara dini
Ht jika ada
23. Monitor penurunan
pertumbuha berat badan
n dan sehingga
perkembang bisa
an menjadi
24. Monitor seimbang
pucat, atau normal
ekmerahan kembal
dan 14. Agar bisa
kekeringan mengatur
jaringan kebutuhan
konjungtiva nutrisi
25. Monitor pasien
kalori dan untuk berat
intake badan yang
nutrisi seimbang
26. Catat 15. Agar lebih
adanya mudah
edema, memberika
hiperemik, n
hipertonik implementa
papilla lidah si berupa
dan cavitas pemnuhan
 oral nutrisi
27. Catat jika untuk
lidah pasien
berwarna 16. Agar lebih
magenta, nyaman dan
scarlet. bisa
menambah
nafsu
makan
pasien
17. Agar tidak
menggangg
u tindakan
keperawata
n dalam
memenuhi
kebutuhan
nutrisi oleh
tubuh
pasien
18. Untuk
mengetahui
nutrisi yang
dibutuhkan
pasien
sudah
tercukupi
atau belum
19. Untuk
mengetahui
nutrisi yang
dibutuhkan
pasien
sudah
tercukupi
atau belum
20. Untuk
mengetahui
nutrisi yang
dibutuhkan
pasien
sudah
tercukupi
atau belum
21. Untuk
mengetahui
adanya
gangguan
tidak dalam
pemenuhan
kebutuhan
nutrisi
22. Untuk
mengetahui
nutrisi yang
dibutuhkan
 pasien
sudah
tercukupi
atau belum
23. Untuk
mengetahui
nutrisi yang
dibutuhkan
pasien
sudah
tercukupi
atau belum
24. Untuk
mengetahui
nutrisi yang
dibutuhkan
pasien
sudah
tercukupi
atau belum
25. Untuk
menegtahui
adanya
gangguan
atau tidak
dalam
memenuhi
kebutuhan
 nutrisi dari
tubuhnhya
26. Untuk
menegtahui
adanya
gangguan
atau tidak
dalam
memenuhi
kebutuhan
nutrisi dari
tubuhnhya
27. Untuk
menegtahui
adanya
gangguan
atau tidak
dalam
memenuhi
kebutuhan
nutrisi dari
tubuhnhya