DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI MEI 2018

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN

INFEKSI HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN

OLEH:

Fitri Sasmita Kusuma

C111 12 291

RESIDEN PEMBIMBING :
dr. Natami Dewi R

SUPERVISOR PEMBIMBING :
Dr. dr. Fatmawaty Madya, Sp. OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018

1
2
 HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan bahwa :

Nama : FITRI SASMITA KUSUMA B

NIM : C 111 12 291
Judul Referat : INFEKSI HEPATITIS B DALAM KEHAMILAN

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Departemen

Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Mei 2018

Supervisor Residen Pembimbing

Dr. dr. Fatmawaty Madya, SpOG dr. Natami Dewi R

Mengetahui,
Koordinator Pendidikan Mahasiswa
Departemen Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Dr. dr. Elizabet C. Jusuf, M.Kes, Sp.OG (K)

3
 SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama : FITRI SASMITA KUSUMA B

NIM : C111 12 291

Benar telah membacakan referat dengan judul “Infeksi Hepatitis B Dalam

Kehamilan” pada:

Hari / tanggal :

Tempat :

Konsulen / Pembimbing : Dr. dr. Fatmawaty Madya, Sp.OG

dr. Natami Dewi R
Minggu dibacakan : VIII (Delapan)

Nilai :

Dengan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaik-baiknya dan digunakan

sebagaimana mestinya.

Makassar, Mei 2018

Supervisor Pembimbing

Dr. dr. Fatmawaty Madya, Sp.OG dr. Natami Dewi R

Mengetahui,
Koordinator Pendidikan Mahasiswa
Bagian Obstetri dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Dr. dr. Elizabet C. Jusuf, M.Kes, Sp.OG (K)

4
PENDAHULUAN

Menurut American College of Obstetricians dan Gynecologists (2006),

transmisi ibu – janin adalah modus utama penularan hepatits B di seluruh dunia.

Infeksi hepatitis B selama kehamilan memberikan masalah pada manajemen.

Aspek perawatan yang harus diperhatikan mencakup efek ibu dan janin yang

terjangkit hepatitis B, efek dari kehamilan itu sendiri terhadap infeksi hepatitis B

dan komplikasinya, pengobatan hepatitis B selama kehamilan dan pencegahan

infeksi perinatal. Infeksi HBV kronis biasanya ringan pada wanita hamil, tapi bisa

berkembang setelah melahirkan. 1,2,3

Dari sekitar 350 juta individu yang diperkirakan terinfeksi virus hepatitis

B (HBV) di seluruh dunia, biasanya paling tidak 50% terinfeksi pada saat

perinatal atau pada awal masa anak-anak, terutama di negara dimana HBV adalah

penyakit endemik. Telah diketahui sejak lama bahwa pencegahan penularan

perinatal adalah prioritas utama untuk menurunkan masalah HBV kronis.

Imunoprofilaksis dengan immunoglobulin hepatitis B (HBIG) dan vaksin hepatitis

B diketahui sebagai pencegahan yang aman dan efektif. Gejala hepatitis viral akut

dapat mencakup ikterus, malaise, kelelahan, anoreksia, mual, muntah, dan nyeri

abdomen kuadran kanan atas.2,4

5
EPIDEMIOLOGI

Diperkirakan di Amerika Serikat sekitar 200.000 kasus primer baru infeksi

HBV terjadi tiap tahun, hanya 25% yang berhubungan dengan infeksi akut

simptomatik. Sekitar 1,25 juta individu yang terinfeksi secara kronis yang

bertindak sebagai karier. Di Amerika Serikat, HBV paling sering tertular melalui

hubungan seksual. Penyakit ini juga bisa ditularkan melalui paparan darah yang

terinfeksi. HBV akut terjadi pada 1 hingga 2: 1.000 kehamilan dan HBV kronik

pada 5 hingga 15:1.000 kehamilan. Penularan dari ibu ke bayi biasanya terjadi

pada saat persalinan.5,6

Hal utama pada kehamilan adalah risiko penularan pada anak, yang

kemudian dapat berkembang menjadi hepatitis B kronis. Lebih dari 95%

penularan perinatal terjadi intrapartum. Resiko transmisi ibu-janin adalah 90%

pada hepatitis B e antigen (HBeAg)-positif dan 10-40% pada pasien HBeAg-

negatif.7

ETIOLOGI

Virus hepatitis B merupakan virus DNA yang memiliki amplop yang

berasal dari keluarga Hepadnaviridae. Virion lengkapnya adalah sebesar 42-nm,

partikel sferis yang terdiri dari sebuah amplop disekitar inti yang memiliki

diameter 27-nm. Inti terdiri dari nukleokapsid yang mengandung genom DNA.

Genom viral terdiri dari DNA untai ganda dengan sedikit untaian tunggal yang

pendek. Virus ini terdiri dari 3200 nukleotida, membuatnya menjadi virus DNA

6
yang terkecil. Komponen inti yang lain adalah antigen inti hepatitis B (HBcAg)

dan HBeAg, yang merupakan glikoprotein dengan berat molekul yang ringan.8

Amplop virus mengandung HBsAg, yang terdiri dari satu protein utama

dan dua protein yang lain. Agregat HBsAg seringkali ditemukan dalam jumlah

besar dalam serum selama infeksi. Mereka dapat memiliki bentuk sferis atau

filamentous dengan diameter rata-rata 22 nm dan dapat berisi bagian

nukleokapsid. DNA hepatitis B juga dapat terdeteksi dalam serum dan merupakan

sebuah indikasi dimana virion yang bersifat infeksious ada disana. Pada jaringan

hepar yang terinfeksi, HBcAg, HBeAg, dan DNA hepatitis B ditemukan pada

nukleus hepatosit yang terinfeksi, sedangkan HBsAg ditemukan di sitoplasma.

Replikasi virus hepatitis B melibatkan langkah reverse transcription dan hal ini

merupakan sesuatu yang unik diantara virus DNA. Pada replikasi virus, transkrip

RNA virus positif dimasukkan kedalam partikel inti yang matang di akhir siklus

replikasi.8

PATOFISIOLOGI

Tidak lama setelah virus memasuki host, respon awal yang terjadi adalah

untuk menginfeksi sel-sel hati, yang disebut hepatosit. Target utama virus adalah

hati karena virus memiliki antigen permukaan spesifik untuk reseptor yang

ditemukan pada sel hati saja. Pengikatan antigen virus pada reseptor hepatosit

menyebabkan masuknya virus oleh endositosis yang dimediasi reseptor di

sitoplasma. Umumnya, hati bertanggung jawab untuk memurnikan darah dan

pengolahan nutrisi. Hati yang sehat adalah penting untuk fungsi darah, getah

7
bening, dan produksi empedu. Jika hati gagal, semua organ-organ lain dalam

tubuh akan segera mulai gagal.9

Dalam sitoplasma, partikel inti dari virion akan memindahkan DNA virus

dan DNA polimerase ke dalam inti hepatosit. DNA ini kemudian diselenggarakan

untuk membentuk virus mini-kromosom. Setelah di dalam inti sel, genom

hepatitis B ditranskripsi menjadi mRNA (messenger RNA), di mana ia kemudian

diterjemahkan menjadi protein permukaan virus hepatitis B, protein inti virus,

DNA polimerase, dan hepatitis B e-antigen protein. Sel kemudian memperbanyak

jumlahnya. Virus yang dilepaskan dari membran sel hati ke dalam aliran darah

dapat menginfeksi sel hati lainnya dan bisa bereplikasi dengan efektif.9

Gambar 1: Siklus Hidup HBV (dikutip dari kepustakaan 8)

8
MANIFESTASI KLINIS

Rangkaian manifestasi klinis dari HBV akut sama dengan HAV dan tidak

dirubah oleh adanya kehamilan. Sebagian besar infeksi HBV yang teridentifikasi

pada saat kehamilan adalah HBV yang kronis, asimptomatik, dan terdiagnosis

oleh pemeriksaan serologikal prenatal yang rutin dilakukan. Setelah periode

inkubasi, hepatitis B dapat terbukti secara klinis. Gejala awal yang paling sering

adalah demam, sakit kepala, dan nyeri abdominal, yang setelah beberapa hari

diikuti oleh kesembuhan gejala secara spontan. Pada saat ini urin mungkin

berubah menjadi gelap, dan mulai terlihat ikterus. Biasanya hepar membesar dan

lebih kenyal.1, 8

Karena ikterus berkurang, pasien secara spontan akan merasa lebih baik

dan biasanya mengalami masa pemulihan yang cepat. Seperti yang telah kita

ketahui, pada sekitar 10% pasien dengan hepatitis B adalah hepatitis B kronis.

Hepatitis B dapat muncul sebagai bentuk fulminan akut yang dapat menjadi fatal,

walaupun bentuk ini jarang dalam populasi negara besar yang bergizi baik.

Hepatitis fulminan disebabkan oleh penyusutan hepar yang berlangsung cepat,

peningkatan kadar billirubin yang berlangsung cepat, dan kelainan waktu

protrombin, dengan terjadinya ensefalopati dan asites. Angka mortalitas pada

kasus hepatitis fulminan melebihi 80%. Pada neonatus, presentasi infeksi hepatitis

yang paling sering adalah anak yang asimptomatik dengan infeksi kronis.1, 8

9
DIAGNOSIS

Infeksi ibu: HBV sering dikaitkan dengan gejala non-hepatik, seperti ruam,

arthralgias, mialgia, dan sesekali arthritis. Ikterus terjadi pada sebagian kecil

pasien. Pada orang dewasa, lebih dari 95% kasus akut sembuh sepenuhnya, dan

pasien mengembangkan tingkat perlindungan dari antibodi. 1% sampai 5% dari

pasien menjadi infeksi kronis. Pasien ini memiliki tingkat terdeteksi HBsAg tapi

benar-benar asimtomatik dan memiliki hasil tes fungsi hati normal. Insiden sirosis

dilaporkan menjadi 8% sampai 20% selama periode 5-tahun dalam pembawa

kronis. Hepatitis akut membawa kematian 1%.5

Infeksi janin: Transmisi ibu-janin transmisi biasanya terjadi pada saat

melahirkan. Pada wanita yang seropositif untuk kedua HBsAg dan HBeAg,

tingkat transmisi vertikal meningkat menjadi 90% . Namun, jika ibu HBsAg

positif dan anti HepB positif, dengan nilai DNA hepatitis B negatif, maka risiko

penularan adalah 10% sampai 30%. Frekuensi transmisi vertikal juga dipengaruhi

oleh waktu infeksi ibu. Jika infeksi terjadi ketika ibu pada trimester pertama, 10%

dari neonatus didapati seropositif, pada trimester ketiga, 80% sampai 90% dari

neonatus didapati terinfeksi. 5

Diagnosis dikonfirmasi oleh serologi:

 HBsAg muncul dalam darah sebelum gejala klinis berkembang, dan

kehadirannya berarti pembawa atau status infektif.5

10
  HBeAg yang terdeteksi selama replikasi virus aktif. Hilangnya HBeAg

dan munculnya anti-IgG HBcAg menunjukkan penurunan infektivitas,

kehadiran anti-HBsAg IgG menunjukkan kekebalan atau pemulihan. 5

 Jika seorang pasien diuji selama periode dimana hasil untuk HBsAg

negatif, HBV dapat diidentifikasi dengan adanya anti-HBsAg IgM 5

TRANSMISI PERINATAL HEPATITIS B

Transmisi perinatal merupakan cara penularan virus hepatitis B yang

dominan pada daerah dengan angka prevalensi yang tinggi. Angka penularan

yang telah dilaporkan yang berasal dari ibu yang positif antigen e hepatitis B

(HBeAg) berkisar dari 7% hingga 28%. Transmisi perinatal HBV tetap terjadi

pada janin meskipun telah diberi imunisasi pasif dan aktif.10

Mekanisme transmisi HBV yang tepat masih belum diketahui, tetapi

tampaknya infeksi dapat terjadi intrapartum atau in utero. Virus DNA hepatitis B

dan HBsAg telah terdeteksi dalam cairan amnion, sel plasenta, dan sekret vagina

pada wanita yang positif HBsAg dan pada darah janin mereka. Cara persalinan

tampaknya tidak berpengaruh pada resiko infeksi HBV perinatal. Telah diterima

secara luas bahwa sebagian besar penularan perinatal terjadi pada saat

intrapartum. Resiko teoritis untuk penularan HBV pada saat persalinan mencakup

terpapar oleh sekret servikal dan darah maternal. Penularan transplasental

umumnya menyebabkan sebagian kecil infeksi yang tidak dapat dicegah oleh

imunisasi. 2,11,12

11
 Transmisi hepatitis B transplasenta

Rute ini kemungkinan terjadi pada sebagian kecil kasus hepatitis B,

yang tidak terlindungi oleh imunisasi pasif dan aktif. Resiko utama terjadinya

infeksi HBV intrauterin adalah HBeAg positif pada serum maternal dan

adanya HBV pada plasenta, terutama pada sel endotel kapiler vili. Angka

transmisi intrauterin meningkat seiring dengan peningkatan serum maternal

titer HBsAg dan konsentrasi DNA HBV. Peningkatan resiko transmisi

intrauterin juga terjadi pada pasien yang memiliki polimorfisme pada gen

TNF-α dan IFN-γ.11

Meskipun resiko transmisi intrauterus hepatitis B sangat kecil, rute ini

masih menjadi cara penularan terpenting oleh karena itu cara pencegahan

sebaiknya secepatnya diberikan. Beberapa penelitian di Cina telah

memperlihatkan bahwa pemberian imunoglobin hepatitis B pada ibu yang

terinfeksi dapat berguna dalam pencegahan penularan HBV intrauterin.11

 Penularan pada saat persalinan

Telah diketahui bahwa sebagian besar transmisi HBV perinatal terjadi

pada saat intrapartum. Vaksinasi neonatal mencegah infeksi bayi baru lahir

pada sekitar 80-95% kasus. Mekanisme yang mendasari penularan hepatitis B

dari ibu ke anak mencakup transfusi darah ibu ke janin pada saat kontraksi

persalinan, infeksi setelah pecahnya ketuban, dan kontak langsung antara janin

dengan sekret atau darah yang terinfeksi dari traktus genital maternal.

Terdapat hipotesis bahwa operasi caesar yang dilakukan sebelum pecah

12
 ketuban atau onset persalinan, dapat membantu menghindari hal ini. Wang

dan rekan tidak menemukan adanya perbedaan mengenai efek cara persalinan

pada pencegahan transmisi HBV maternal-janin.11

Sebuah meta analisa terbaru dari sepuluh penelitian menyimpulkan

bahwa ASI tetap harus diberikan bahkan jika sang ibu menderita hepatitis B.

Satu-satunya yang dapat mencegah pemberian ASI adalah jika pada puting ibu

terdapat retak atau terdapat perdarahan atau lesi luka pada payudara ibu. Jika

terdapat hal seperti ini ibu harus menghentikan pemberian ASI hingga lesi

tersebut sembuh.13

PENANGANAN

Penanganan dari penyakit infeksi hepatitis virus terdiri dari penanganan

medis suportif seperti pada pasien yang tidak hamil. Resiko maternal dan janin

cukup rendah jika nutrisi yang adekuat dapat dipertahankan. Terminasi kehamilan

hanya pada kasus koma hepatik. Keputusan mengenai penanganan infeksi HBV

selama kehamilan adalah berdasarkan pemeriksaan HBsAg, antibodi HBcAg, dan

antibodi HBsAg pada trimester pertama. Jika ibu HBsAg negatif, dapat dimulai

vaksinasi HBV maternal dan bayinya divaksinasi pada saat dilahirkan. Wanita

dengan viral load yang tinggi dapat dipertimbangkan untuk menerima pengobatan

dengan menggunakan terapi antiviral. Salah satu strategi terapi adalah

penggunaan lamivudin, tenofovir, atau telbivudine yang dimulai pada umur

kehamilan 32 minggu. Terapi antiviral yang paling sering digunakan adalah

lamivudin. Lebih dari 4600 wanita telah terpapar oleh obat ini pada saat trimester

13
kedua dan ketiga. Lamivudin dapat diberikan secara oral dengan dosis sebesar 150

mg/hari yang dimulai pada minggu ke-34.4, 14

Semua antiviral HBV adalah inhibitor polimerasi nukleosid atau

nukelotida. Walaupun obat-obat ini secara khusus menargetkan pada polimerasi

DNA yang bergantung pada RNA dari HBV, obat ini juga mengganggu replikasi

DNA mitokondria, dan hal ini dapat menyebabkan toksisitas mitokondrial yang

menyebabkan sindrom asidosis laktat. Walaupun sindrom asidosis laktat sangat

jarang terjadi pada orang dewasa, tetapi sindrom ini dapat mempengaruhi

organogenesis.15

PENANGANAN PERSALINAN

Persalinan pada ibu hamil dengan titer HBV tinggi (3,5 pg /Ml) atau

HbeAg positif lebih dianjurkan melakukan Operasi Sectio Caesar pada persalinan

yang lebih dari 14 jam. Pada infeksi akut persalinan pervaginam usahakan dengan

trauma sekecil mungkin dan di rawat bersama dengan Ahli Penyakit dalam.6,14

Tindakan Sectio Caesar dapat mencegah penularan Mother-to-child-transmission

(MTCT), lebih efektif dilakukan sebelum ketuban pecah, Pan et al.

menganalisis data dari 1.409 bayi yang lahir melalui persalinan pervaginam,

seksio sesaria elektif atau operasi caesar darurat untuk ibu dengan HBsAg positif.

Infeksi HBV yang ditularkan pada bayi yang lahir dengan operasi caesar elektif

memiliki persentase yang lebih kecil (1,4%), dibandingkan dengan persalinan

pervaginam (3,4%) atau operasi caesar darurat (4,2%). Operasi caesar darurat

tidak berpengaruh oleh penularan vertikal dibandingkan dengan persalinan

pervaginam, sedangkan bayi yang lahir dengan operasi caesar elektif memiliki

14
tingkat signifikan lebih rendah dari penularan vertikal dari mereka yang lahir

dengan operasi caesar non-elektif.6,14

PENCEGAHAN

Menurut WHO, wanita yang terpapar dengan HBV harus diberikan

immunoglobulin hepatitis B (HBIG) sesegera mungkin dalam waktu 48 jam

setelah paparan. Tujuan dari pemeriksaan secara luas adalah untuk

memungkinkan dilakukannya penanganan bayi yang berasal dari wanita yang

HBsAg positif dengan menggunakan HBIG dan vaksin hepatitis B, sebuah

regimen yang 90% efektif dalam mencegah terjadinya HBV kronis pada bayi baru

lahir. Bayi yang dilahirkan oleh wanita HBsAg positif harus mendapatkan HBIG

(0,5 ml secara intramuskular) saat mereka telah stabil, lebih diutamakan dalam 12

jam setelah kelahiran. Selain itu, bayi-bayi ini harus mendapatkan vaksin HBV

rekombinan (5 µg per dosis), atau mereka dapat menerima vaksin yang berasal

dari plasma (Engerix-B) (10 µg per dosis). Vaksin-vaksin ini harus diberikan

secara intramuskular dalam rangkaian berikut ini: yang pertama pada saat

dilahirkan dan yang kedua dan ketiga pada usia 1 bulan dan 6 bulan. Pada bayi

yang dilahirkan oleh ibu seronegatif, HBIG tidak diindikasikan, tetapi vaksinasi

aktif sekarang direkomendasikan untuk semua neonatus.6,8

PROGNOSIS

Infeksi virus hepatitis B dapat berupa akut (self limiting) atau kronis

(lama). Penderita dengan infeksi self limiting bisa bebas dari infeksi secara

spontan dalam beberapa minggu ke bulan.16

15
 Anak-anak cenderung lebih rentan terkena infeksi hepatitis B

dibandingkan orang dewasa. Lebih dari 95% orang yang terinfeksi sebagai orang

dewasa atau anak-anak akan melalui tahap pemulihan penuh dan mengembangkan

kekebalan protektif terhadap virus. Namun, hal ini turun menjadi 30% untuk anak-

anak muda, dan hanya 5% bayi baru lahir yang terinfeksi dari ibu mereka saat

lahir akan bebas infeksi. Populasi ini memiliki risiko seumur hidup untuk

mengalami mortalitas akibat dari sirosis atau karsinoma hepatoseluler. Dari

mereka yang terinfeksi antara umur satu sampai enam tahun, 70% akan bebas

daripada infeksi. 16

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham Gary, et al. Williams Obstetric. New York: McGraw-Hill. Ed 23;

2005.

16
2. Jonas Maureen M. Hepatitis B and Pregnancy: An Underestimated Issue.

[cited on 1st September 2012]. Available on www.emedicine.medscape.com

3. Eke A.C., et al. Prevalence, correlates and pattern of hepatitis B surface

antigen in a low resource setting. Virology Journal 2011. [cited on 5th

September 2012]. Available on www.virilogyj.com

4. Gabbe, S et al. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies. Ed 5.

Philadelphia: Churcill Livingstone. 2007.

5. Kimberly, Fortner. The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics,

3rd edition. Maryland, Lippincott Williams & Wilkins ; 2007

6. James D.K et al. High Risk Pregnancy Management Options, 3rd edition.

Philadelphia, Elsevier Saunders; 2006

7. Reece Albert E, et al. Clinical Obstetric the Fetus and Mother, 3rd edition.

Massachusets, Blackwel publishing; 2007

8. Drew L.W., MD, PhD. Current Diagnosis & Treatment in Infectious Disease,

2001 edition. United States of America, McGraw-Hill Companies ; 2001.

9. Unknown. Hepatitis B Virus. [cited on 31st August 2012]. Available from

http://www.ppdictionary.com/viruses/hepatitis_b_patho.htmpatologi anatomi

10. Wiseman Elke, et al. Perinatal Transmission Of Hepatitis B Virus: An

Australian Experience. [cited on 31st August 2012]. Available from

www.mja.com.

17
11. Dhar Sudhipta. Perinatal Transmission of Hepatitis B. [cited on 2nd September

2012]. Available from www.hepatitisbannual.com.

12. Ugebor O, et al. The prevalence of hepatitis B and C viral infections among

pregnant women. North American Journal of Medical Sciences 2011. [cited on

8th September 2012]. Available from www.ncbi.nlm.nih.gov

13. Milla M. Hepatitis B And Breastfeeding. [cited on 3rd September 2012].

Available from www.infantrisk.com.

14. Tran Tram T. Management of Hepatitis B in Pregnancy: Weighing the

options. [cited on 3rd September 2012]. Available from www.ccjm.org

15. Bjowez Natalie. Hepatitis B therapy in pregnancy. [cited on 28th August

2012]. Available from www.ncbi.nlm.nih.gov

16. Unknown. Hepatitis B Prognosis. [cited on 4th September 2012]. Available

from http://www.news-medical.net/health/Hepatitis-B-Prognosis.aspx

18