ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M
DENGAN POST SECTIO CAESARIA G3 P3 A0 HARI KE-3 INDIKASI PRESENTASI
MELINTANG DI RUANG NIFAS RSUD DR LOEKMONO HADI KUDUS

Nama Mahasiswa : Ricka Ardila Susanti

NIM : P1337420918118
RS : dr. Loekmono Hadi Kudus
Ruangan : Nifas
Tanggal Pengkajian : 01 – 10 – 2018 pukul 16.30 WIB

I. DATA UMUM KLIEN

1. Inisial Klien : Ny.M
2. Usia : 34 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT
5. Pendidikan : SMA
6. Agama : Islam
7. Suku Bangsa : Jawa
8. Alamat : Kutuk 07/03 Undaan Kudus

1. Initial Suami : Tn. S

2. Usia : 37 Tahun
3. Status perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Buruh
5. Pendidikan : SMP

A. Keluhan Utama
Pasien mengatakan luka belum dibersihkan
 B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena luka setelah operasi sesar belum
dibersihkan. Pasien juga menanyakan kapan luka operasi sesar akan diganti
dibersihkan dan diganti perban, padahal sudah hari ke 2 dari pasien menjalani operasi.
Selain itu pasien juga mengatakan dirinya terkadang masih merasakan nyeri pada luka
operasi, nyeri tersebut hilang timbul dan terjadi ± 5 menit dengan skala nyeri 7
(sedang), nyeri tersebut dirasakan ketika pasien melakukan pergerakan aktif seperti
duduk, berjalan dsb dan nyeri akan berkurang jika pasien istirahat/berbaring sejenak.
Pasien mengatakan persalinan anak yang sekarang berbeda dengan persalinan
sebelumnya dan persalinan yang sekarang terasa lebih sakit dibanding sebelumnya.
Pasien juga mengatakan masih mengeluhkan ASI yang baru keluar sedikit,
payudara yang terasa kencang, padahal bayinya mau menghisap puitng susunya,
sehingga bayinya sering rewel ketika diberi ASI. Pada saat pengkajian pasien tampak
meringis dan gelisah.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah menjalani operasi sesar 2 kali pada
persalinan anak sebelumnya tanpa komplikasi atau keluhan persalinan. Pasien
mengatakan tidak pernah memiliki sakit kencing manis dsb
3. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti kencing manis, flek dsb di
dalam anggota keluarganya.
C. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Pasien sudah pernah menjalani proses kehamilan dan persalinan sebelumnya juga
dengan cara operasi sesar.

Tipe Keadaan bayi Komplikasi

No. Tahun Penolong JK BB lahir (gr)
persalinan lahir nifas
Tidak ada
2008 SC Dokter P 3200 gr Sehat sempurna
1.
 Tidak ada
2015 SC Dokter P 3300 gr Sehat sempurna
2.
Anemia,
urine
2018 SC Dokter L 3150 gr Sehat sempurna
3. berwarna
merah

Pengalaman menyusui : Ada

Berapa lama : Pasien mengatakan menyusui anak sebelumnya selama 2 tahun

D. Riwayat kehamilan saat ini

1. Berapa kali periksa kehamilan : 5 kali periksa kehamilan di Puskesmas
2. Masalah kehamilan : pasien mengatakan selama hamil mengalami penurunan nafsu
makan, mual, ngidam ingin makan sesuatu yang berubah-ubah setiap harinya
E. Riwayat persalinan
1. Jenis Persalinan : SC, presentasi punggung (melintang), lahir pada pukul 10.20 WIB,
tanggal 29/09/2018, lama persalinan ± 2 jam
2. Jenis Kelamin Bayi : laki-laki, BB : 3150 gr, TB: 46 cm, Nilai APGAR score 7-8-9
3. Jumlah darah selama persalinan diperkirakan ± 200 cc.
4. Masalah persalinan kala I : -
5. Masalah persalinan kala II : -
6. Masalah persalinan kala III : -
7. Masalah persalinan kala IV : -
F. Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi
a. Umur mulai mentruasi pada usia 18 tahun, masalah yang dialami saat menstruasi
yaitu pasien mengatakan menstruasi tidak teratur (menstruasi 3 bulan sekali),
terdapat gumpalan darah kental berdiameter 4 ruas jari, perut kram, sakit perut, dan
keringat dingin. Siklus pendek, siklus tidak teratur dan lama menstruasi 3 – 4 hari.
b. Apakah pernah mengalami perdarahan di luar masa haid? Pasien mengatakan tidak
pernah mengalami perdarahan di luar masa haid
 c. Apakah pernah mengalami infeksi atau peradangan daerah genital? Pasien
mengatakan pernah mengalami peradangan khususnya pada daerah saluran kencing
saat usia remaja yaitu pernah mengalami nyeri saat mengeluarkan urine, urine
keluar bercampur darah, sedikit demi sedikit dan menetes.
d. Apakah pernah mengalami kanker mulut rahim? Pasien mengatakan tidak pernah
mengalami kanker mulut rahim, kanker ovarium maupun kanker payudara.
e. Berapa lama anda terjadi kehamilan setelah menikah? Pasien mengatakan
mendapatkan anak pertama pada usia 1 tahun 3 bulan usia pernikahan mereka.
2. Apakah anda pernah menggunakan alat kontrasepsi?
Pasien mengatakan sebelumnya pernah menggunakan alat kontrasepsi pil KB
selama 2 tahun, tetapi selama pemakaian pasien mengeluh tidak mendapatkan
menstruasi secara teratur tiap bulannya, kemudian pasien mengganti dengan KB suntik
3 bulan selama 5 tahun sebelum kehamilan ini, tetapi pasien mengatakan memiliki
keluhan yang dialami selama menggunakan alat kontrasepsi suntik KB 3 bulan yaitu
berat badannya terus meningkat.

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

A. Status Obstetri : G3 P3 A0 dengan riwayat H Aterm presentasi punggung (Letak
melintang), bayi rawat gabung.
B. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
BB : 60 kg
TB : 157 cm
IMT : 24,35
TD : 120/ 80 mmHg
Nadi : 88 x/ mnt
RR : 22 x/ mnt
Suhu : 36.7˚C
C. Kepala Leher
1. Kepala : Bentuk simetris, rambut hitam, mudah rontok, tidak ada kelainan bentuk
kepala, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
 2. Mata : Tidak terdapat hematoma, luka dll, konjungtiva tampak pucat/anemis,
sklera tampak bersih dan berwarna putih
3. Hidung : Bersih, tidak terdapat polip, tidak ada sekret, fungsi penciuman baik
4. Mulut : Gigi bersih, tidak terdapat stomatitis, mukosa bibir lembab, pucat, gigi
bersih, tidak ada bau mulut dan terdapat gigi berlubang
5. Telinga : Telinga bersih, tidak ada perdarahan, peradangan pada telinga
6. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid, integritas kulit baik, bentuk
simetris, tidak ada pembesaran kelenjer tiroid, tidak ada kaku kuduk
7. Masalah Khusus : Terdapat masalah atau keluhan yang didapatkan di daerah kepala
leher pasien yaitu konjungtiva pucat/anemis.
D. Dada
1. Jantung : Tidak ada keluhan pada area dada
I : Tidak tampak ictus cordi
Pa : Tidak ada pembesaran jantung dan teraba iktus kordio
Pe : Terdengar pekak
A : Terdengar suara S1 (lub) dan S2 (dup)
2. Paru : Jalan napas bersih
I : Bentuk simetris, tidak ada jejas/luka
Pa : Taktil fremitus sama antara dada dekstra dan sinistra
Pe : Terdengar sonor
A : Terdengar vesikuler dan tidak ada suara tambahan
3. Payudara : Bentuk simetris kiri dan kanan, teraba payudara keras, dan menegang, ASI
sudah keluar tapi sedikit, areola; hiperpigmentasi areola mammae. Pada saat
pengkajian tampak bayi masih menangis setelah disusui.
4. Putting susu : Berwarna kehitaman (hiperpigmentasi) dan menonjol keluar
5. Pengeluaran ASI : Tampak ASI sudah keluar dalam jumlah sedikit
6. Masalah Khusus : Terdapat masalah atau keluahan pada daerah payudara dalam
mengeluarkan ASI
E. Abdomen
1. Involusio uterus : Perut teraba keras, TFU 1 cm di bawah pusat
2. Kandung kemih : Teraba tidak ada distensi pada vesika urinaria (kosong)
 3. Diastasis rektus abdominis : Teraba peregangan 2 cm
4. Fungsi pencernaan : Bissing usus 10 x/menit, tampak adanya luka bekas operasi
± 15 cm, tampak balutan lama & kotor
5. Masalah khusus : Terdapat balutan lama dan kotor serta pasien mengatakan terasa
adanya nyeri pada bagian luka bekas operasi ± 15 cm dengan skala nyeri 7 (Sedang),
nyeri hilang timbul, dan dalam waktu ± 5 menit. Pada saat pengkajian tampak gurita
kotor, terdapat bercak darah di sekitar area luka post sc.
F. Genetalia dan perinium
1. Vagina : Tidak adanya luka hecting pada perineum
Edema : Vagina tidak edema
Memar : Tidak adanya memar
Hematoma : Tidak adanya hematoma
2. Perineum : Utuh
Tanda REEDA :
R (Kemerahan) : Tampak adanya perdarahan ± 30 cc
Edema (Pembengkakan) : Tidak ada edema
Echimosis : Tidak ada
Discharge : Tidak ada
Approximation : tidak ada
Kebersihan : Tampak perineum pasien dalam keadaan bersih
3. Lochea : Rubra
Jumlah : ± 30 cc
Jenis/warna : Kemerahan
Konsistensi : Cair dan terdapat sedikit gumpalan darah
4. Hemoroid : Tidak terdapat hemoroid
5. Tidak ada masalah khusus : Tidak ada masalah atau keluhan yang didapatkan di daerah
genetalia dan perineum pasien
G. Ekstermitas
1. Ekstermitas atas dan bawah : Tidak terdapat edema, turgor kulit elastis/kembali < 3
detik, tidak terdapat nyeri
2. Varises : Tidak terdapat varises pada ekstermitas bawah
 3. Kekuatan otot : 5 5
5 5
6 Masalah Khusus : Tidak ada masalah atau keluhan yang didapatkan di daerah
ekstermitas pasien
H. Eliminasi
1. Urine : Kebiasaan BAK : 5-6 x/hari warna jernih berbau khas
BAK saat ini : Pasien sudah kekamar mandi untuk BAK
2. BAB Kebiasaan BAB : 2 x/hari konsistensi lunak berbau khas
BAB saat ini : Pasien sudah ke kamar mandi untuk BAB dan tidak mengalami
konstipasi
I. Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur teratur, tidak ada gangguan tidur biasanya tidur 4 jam disiang hari dan 7
jam di malam hari. Sejak mulai hamil sampai sebelum melahirkan pasien tidak
mengalami gangguan tidur., tetapi setelah melahirkan pasien mengalami susah untuk
tidur.
J. Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : sebelum sakit pasien bisa memenuhi ADL secara mandiri. Setelah
melahirkan passien masih butuh bantuan sedikit untuk memenuhi kebutuhan ADL
sendiri karena bekas operasi di perut pasien masih terasa nyeri saat bergerak
K. Nutrisi dan cairan
1. Asupan nutrisi : Tinggi kalori tinggi protein
2. Nafsu makan : Nafsu makan baik
3. Asupan cairan : Cukup (Minum sebanyak 2 – 3 liter per hari)
4. Masalah khusus : Tidak ada masalah atau keluhan yang didapatkan di nutrisi dan
cairan pasien
L. Keadaan Mental
1. Gambaran Diri
Pasien mengatakan sangat senang bayinya sudah lahir dengan sehat dan sempurna.
Kelahiran bayi ini sesuai dengan harapan pasien dan suami yang berharap dapat
 seorang anak dengan jenis kelamin laki – laki, karena semua anak sebelumnya
berjenis kelamin perempuan
2. Identitas
Pasien merupakan seorang perempuan berumur 34 tahun, sudah menikah dan
seorang ibu dari 3 anak
3. Ideal Diri
Pasien mengatakan menerima diri dengan kondisinya sekarang yang focus dengan
memberikan asuhan dan bimbingan untuk ketiga anaknya
4. Harga Diri
Pasien tetap merasa bisa merawat bayinya meskipun sudah menginjak usia 34 tahun
5. Peran
Pasien mengatakan tidak sabar ingin menjalankan perannya sebagai ibu.
M. Kemampuan Menyusui : Pasien mengatakan sudah pernah memiliki pengalaman
dalam menyusui 2 kali selama 2 tahun
N. Proses persalinan : Sectio cesarea
O. Komplikasi persalinan : Letak melintang + riwayat SC
P. Bayi lahir pada tanggal 29/09/2018 pukul 10.20 WIB
Q. Kondisi ketuban : utuh
R. Obat-obatan (Pasca operasi)
1. Tanggal 30 – 09 – 2018
a. Inj. Ceftriaxon 2 x 1 gr
b. Inj. Ketorolac 3 x 30 mg
c. Inj. Kalnec 3 x 100 mg
2. Tanggal 01 – 10 – 2018
a. Cefadroxil 2 x 500 mg
b. Asam mefenamat 2 x 500 mg
c. Ferosulfate 2 x 1 tablet
d. Metronidazol 500 mg 2 x 1 tablet
S. TTV : TD : 120/80 mmHg, Nadi : 88x/menit, S: 36,70C, RR: 22 x/ menit.
T. Jenis persalinan : SC
U. Proses persalinan : SC
 V. Komplikasi persalinan : -
W. Lamanya ketuban pecah : -

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR

A. Lahir tanggal : 29/09/2018 pada pukul 10.20 WIB
B. Kelahiran : Tunggal
C. Tindakan resusitasi : Dilakukan
D. Plasenta :
Berat : 500 gr
Panjang tali pusat : 50 cm
Ukuran : 20 cm x 20 cm x 2 cm
BB : 3150 gr
PB : 46 cm
Jumlah kotiledon : 18 kotiledon (lengkap dan utuh tidak ada yang bagian
yang hilang)
Selaput plasenta : Utuh, ketika dilakukan penyatuan dua sisi selaput,
kotiledon dapat tetutup dan kedua sisi dapat disatukan

NILAI APGAR SCORE

NILAI
TANDA 1 menit 5 menit 10 menit
0 1 2
- - <100 2 2 2
Denyut jantung
- - Menangis 2 2 2
Usaha nafas kuat
- - Gerakan 1 2 2
Tonus otot aktif
- Gerakan - 1 1 2
Reflex sedikit
- - Kemerahan 1 1 1
Warna
TOTAL 7 8 9
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 30 – 09 – 2018 pukul 07:40 WIB

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

9,5 10^3/ul 3,8-10,6
Leukosit
4,05 10^6/ul 4,4-5,9
Eritrosit
9,5 g/dL 13,2-17,3
Hemoglobin
28,5 % 40-52
Hematokrit
Trombosit 215 10^3/ul 150-440

V. PERENCANAAN PULANG
Pada perencanaan pulang, maka harus dipersiapkan sebagai berikut :
1. Pasien diberikan penjelasan tentang obat yang dibawa pulang
a. Cefadroxil 500 mg 2 x sehari 1 kapsul sesudah makan, obat ini merupakan
antibiotik yang harus dihabiskan
b. Asam mefenamat 500 mg 3 x sehari 1 tablet sesudah makan, obat ini merupakan
obat anti nyeri yang apabila tidak nyeri lagi boleh dihentikan
c. Fero sulfas tab 2 x sehari 1 tablet sesudah makan, obat ini merupakan obat untuk
penambah darah.
d. Metronidazol 500 mg 2 x 1 tablet sesudah makan, obat ini merupakan antibiotik
yang harus dihabiskan
2. Pasien diharapkan menjaga lingkungan yang bersih, dan aman untuk terhindar dari
resiko infeksi
3. Pasien diberikan fasilitas surat kontrol untuk mengontrol kesehatannya pasca bersalin
ke poli obgyn rumah sakit
4. Pasien telah diajarkan bagaimana cara mengganti balutan lukanya, cara
mempertahankan kebersihan personal hygientnya, perawatan payudara, caya
menyusui bayi yang benar.
5. Pasien disarankan berobat ke Puskesmas terdekat atau fasilitas kesehatan tingkat
pertama yang memfasilitasi BPJS nya apabila ada keluhan setelah melahirkan, atau
ketika psien mengalami demam tinggi, nyeri luka yang meningkat dan luka yang
berbau busuk serta terdapat cairan hijau di luka, pasien disarankan langsung ke
fasilitas kesehatan terdekat dengan loksi tempat tinggalnya.
6. Pasien dianjurkan makan-makanan yang tinggi proterin, seperti ikan gabus dan putih
telur, pasien diperbolehkan makan-makan yang disukai tetapi tidak menyebabkan
pasien alergi.
7. Pasien diperbolehkan pulang tanggal 02 Oktober 2018
 ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

A. KALA I
1. ANALISA DATA
Waktu
Symtom/Signs Etiologi Problem
Tgl & Jam
01/10/2018 DS : Trauma jaringan (sectio Resiko Infeksi
16.00 WIB - Pasien mengatakan merasa tidak secarea)
nyaman karena luka setelah operasi
sesar belum dibersihkan.
- Pasien juga menanyakan kapan luka
operasi sesar akan diganti dibersihkan
dan diganti perban, padahal sudah hari
ke 2 dari pasien menjalani operasi.

DO :
- Masih terdapat darah yang mengalir
dari vagina sebanyak ± 30 cc
- Posisi luka diatas simfisis pubis atau
dekat dengan vulva
- Tampak balutan lama dan kotor
- Tampak gurita pasien kotor dan ada
bercak darah pada gurita pasien di
sekitar luka post operasi SC
- Tampak adanya luka bekas operasi ± 15
cm
- TTV : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/ mnt
RR : 22 x/ mnt
Suhu : 36,7˚C
- Leukosit : 9,5 x 10^3/ul
01/10/2018 DS = Luka Seccio Caesaria Nyeri Akut
16.00 WIB - Pasien mengatakan dirinya terkadang
masih merasakan nyeri pada luka
operasi, nyeri tersebut hilang timbul
dan terjadi ± 5 menit dengan skala
nyeri 7 (sedang), nyeri tersebut
dirasakan ketika pasien melakukan
pergerakan aktif seperti duduk,
berjalan dsb dan nyeri akan berkurang
jika pasien istirahat/berbaring sejenak.
- Pasien mengatakan persalinan anak
yang sekarang berbeda dengan
persalinan sebelumnya dan persalinan
yang sekarang terasa lebih sakit
dibanding sebelumnya.

DO =
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak gelisah
- Posisi luka diatas simfisis pubis atau
dekat dengan vulva
- Tampak adanya luka bekas operasi ± 15
cm
- Skala nyeri 7 (Sedang)
Kurang Pengetahuan Mengenai Ketidakefektifan pemberian
DS :
01/10/2018 Perawatan Payudara ASI
- Pasien mengatakan masih
16.00 WIB
mengeluhkan ASI yang baru keluar
sedikit, payudara yang terasa kencang,
padahal bayinya mau menghisap
puitng susunya, sehingga bayinya
sering rewel ketika diberi ASI.
 DO :
- Pasien tampak gelisah
- Payudara pasien teraba keras dan
menegang
- Tampak bayi masih menangis setelah
disusui/menetek ibu
- Tampak ASI yang keluar dalam
jumlah sedikit
- TTV : TD : 135/87 mmHg
Nadi : 105 x/ mnt
RR : 20 x/ mnt
Suhu : 37,2˚C

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Waktu Diagnosa Keperawatan
Tgl & Jam (Harus Memenuhi Unsur PES)
01/10/2018 1. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan (sectio secarea)
16.00 WIB 2. Nyeri akut berhubungan dengan luka seccio caesaria ditandai dengan pasien tampak gelisah, posisi
luka diatas simfisis pubis atau dekat dengan vulva, tampak adanya luka bekas operasi ± 15 cm, skala
nyeri 7 (Sedang)
3. Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai perawatan
payudara ditandi dengan payudara pasien teraba keras dan menegang, tampak bayi masih menangis
setelah disusui/menetek ibu, ASI yang keluar dalam jumlah sedikit
3. TUJUAN DAN PERENCANAAN
Waktu Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
Tgl & Jam (NOC) (NIC)
01/10/2018 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perlindungan Infeksi
16.00 WIB selama 1 x 24 jam diharapkan pasien membaik - Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sitemik
dengan indikator: dan lokal
- Monitor TTV pasien
1. Keparahan Infeksi - Batasi jumlah pengunjung
Indikator A T - Periksa kondisi setiap sayatan bedah atau luka
- Kemerahan - Tingkatkan asupan nutrisi yang cukup
- Cairan (luka) yang berbau - Anjurkan asupan cairan dengan tepat
busuk - Anjurkan pasien untuk istirahat
- Drainase purulen
- Anjurkan peningkatan mobilitas dan latihan
- Demam dengan tepat
- Hipotermi
- Pantau adanya perubahan tingkat energi
- Nyeri
atau malaise (lemas)
- Malaise
Perawatan Luka
- Menggigil
- Lethargy - Angkat balutan dan plester perekat
- Hilang nafsu makan - Bersihkan dengan normal saline atau pembersih
yang tidak beracun, dengan tepat
- Berikan rawatan insisi pada luka, yang
Ket: 1=Berat 2=Cukup berat 3=Sedang 4=Ringan diperlukan
5=Tidak ada - Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
- Perkuat balutan luka, sesuai kebutuhan
- Pertahankan teknik balutan steril ketika
melakukan perawatan luka, dengan tepat
 - Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan
drainase
- Periksa luka setiap kali ganti balutan
- Posisikan untuk menghindari menempatkan
ketegangan pada luka, dengan tepat
- Dokumentasikan lokasi luka, ukuran dan
tampilan.

01/10/2018 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Pain Management

16.00 WIB 24 jam diharapkan pasien membaik dengan
indikator: - Kaji tingkat nyeri pada pasien
- Tingkat nyeri pasien berkurang atau hilang - Kaji tanda – tanda vital
- Pasien tampak tenang atau tidak gelisah - Ajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam
- Pasien mampu menunjukkan teknik relaksasi - Modifikasi lingkungan pasien yang lebih
- Kepuasan klien : manajemen nyeri nyaman
- Tanda – tanda vital dalam batas normal - Kolaborasi dalam memberikan obat analgetik
01/10/2018 3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x Konseling Laktasi
16.00 WIB 24 jam diharapkan pasien membaik dengan - Kaji motivasi serta persepsi ibu
indikator: tentang menyusui
Keberhasilan Menyusui: Bayi - Jelaskan tanda bayi membutuhkan makanan
(misalnya refleks rooting, menghisap serta diam
Indikator A T dan terjaga/quiet alertness)
- Posisi bayi menempel dengan baik - Ajari ibu tentang teknik menyusui yang benar
- Refleks menghisap - Ajari ibu tentang perawatan payudara dan
- Terdengar menelan manfaatnya
- Menyusui minimal 5-10 menit per - Monitor adanya nyeri pada puting susu dan
payudara gangguan integritas kulit pada puting susu ibu
- Bayi puas setelah makan
2.
Keberhasilan Menyusui: Maternal
Indikator
- Posisi nyaman selama menyusui
- Payudara penuh sebelum menyusui
- Teknik menyusui ibu
- Mengenali bayi menelan
- Intake cairan ibu
- Menggunakan dukungan keluarga
Ket: 1= Tidak adekuat
2= Sedikit adekuat
3= Cukup adekuat
4= Sebagian besar adekuat
5= Sepenuhnya adekuat
- Diskusikan kebutuhan untuk istirahat yang
cukup, hidrasi, dan diet yang seimbang
A T - Diskusikan strategi yang bertujuan untuk
mengotimalkan suplai ASI ibu (misalnya pijatan
payudara, sering mengeluarkan ASI,
mengosongkan ASI, perawatan kanguru dan
pengobatan)
- Dukung ibu untuk memakai pakaian yang
nyaman dan BH yang mendukung
4. PELAKSANAAN TINDAKAN
Waktu NO Tanda Tangan
Implementasi Evaluasi (Proses)
Tgl & Jam Dx
02/10/2018 1,2 - Memonitor adanya tanda dan S : pasien mengatakan masih nyeri sedikit paka
09.00 WIB gejala infeksi sitemik luka bekas operasinya
dan lokal O : perban luka tampak terkena darah dari
pembalutnya

02/10/2018 1,2 - Memonitor TTV pasien S : pasien mengatakan kedinginan

09.10 WIB O : TTV : TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
T : 36.7 oC

02/10/2018 1 - Membatasi jumlah S : pasien mengatakan lebih nyaman ketika

09.30 WIB pengunjung tidak ramai pengunjung
O : pasien tampak lebih rileks

02/10/2018 1 - Memeriksa kondisi setiap S : pasien mengatakan masih nyeri sedikit paka
09.40 WIB sayatan bedah atau luka luka bekas operasinya
O : luka tampak kering ± 15 cm

02/10/2018 1 - Menganjurkan asupan S : pasien mengatakan banyak minum

09.50 WIB cairan dengan tepat O : pasien tampak minum

02/10/2018 - Menganjurkan pasien untuk S : pasien mengatakan masih kurang tidur

10.00 WIB 1 istirahat O : pasien tampak lelah

02/10/2018 - Menganjurkan peningkatan S : pasien mengatakan sudah berjalan-jalan

10.30 WIB 1 mobilitas dan latihan dengan disekitar kamarnya
tepat O : pasien tampak jalan ke kamar mandi
02/10/2018 1 - Memantau adanya S : pasien mengatakan lemas karena kurang
10.40 WIB perubahan tingkat energi tidur
atau malaise (lemas) O : Pasien tampak lelah

02/10/2018 1 - Mengangkat balutan dan S : pasien mengatakan pelan-pelan

10.42 WIB plester perekat O : pasien tampak mengerutkan kening

1 - Membersihkan dengan S : pasien mengatakan lebih enakan

02/10/2018 normal saline atau pembersih O : luka bersih tidak ada pus
10.45 WIB yang tidak beracun, dengan
tepat

02/10/2018 1 - Memberikan rawatan insisi S : pasien mengatakan lebih enakan

10.50 WIB pada luka, yang diperlukan O : luka bersih tidak ada pus

02/10/2018 - Memberikan balutan yang S : pasien mengatakan jangan sampai terkena

10.53 WIB 1 sesuai dengan jenis luka rambut kemaluannya
O : balutan sesuai dengan ukuran luka

02/10/2018 - Memperkuat balutan luka, S : pasien mengatakan kalau direkatkan tidak

10.55 WIB 1 sesuai kebutuhan akan mudah basah kenak air
O : balutan direkatkan kekuat pinggiran luka

S : pasien mengatakan tidak terasa sakit pada

- Mempertahankan teknik
02/10/2018 1 luka
balutan steril ketika
11.00 WIB O : handscoon steril digunakan saat
melakukan perawatan luka,
membersihkan luka
dengan tepat
S : pasien mengatakan tidak terasa sakit pada
- Mengganti balutan sesuai
02/10/2018 1 luka
dengan jumlah eksudat dan
11.05 WIB O : tidak ditemukan eksudat, luka kering
drainase
02/10/2018 1 - Memeriksa luka setiap kali S : pasien mengatakan lebih nyaman
11.20 WIB ganti balutan O : luka kering tidak ada eksudat

02/10/2018 1 - Memposisikan untuk S : pasien mengatakan nyaman

11.25 WIB menghindari menempatkan O : posisi supine
ketegangan pada luka,
dengan tepat

02/10/2018 1 - Mendokumentasikan lokasi S : pasien mengatakan terimakasih

11.30 WIB luka, ukuran dan tampilan. O : lokasi luka pada abdomen, luka kering, tidak
terdapat eksudat, ukuran luka ±10 cm

02/10/2018 - Mengkaji motivasi serta

11.40 WIB 3 persepsi ibu S: Pasien mengatakan sangat ingin menyusui
tentang menyusui anaknya
O : pasien tampak berusaha menyusui anaknya
- Kaji tingkat nyeri pada
02/10/2018 2 pasien S : Pasien mengatakan masih merasakan nyeri
11.45 WIB O : Skala nyeri ± 7 sedang
- Kaji tanda – tanda vital
02/10/2018 1,2 S:-
11.50 WIB O : TD : 120/80 mmHg
N : 88 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36.7 oC
02/10/2018 2 - Ajarkan pasien teknik S : Pasien mengerti dengan penjelasan perawat
11.55 WIB relaksasi napas dalam dan mengatakan ingin mencoba
O : Pasien tampak memparaktekannya

02/10/2018 2 - Kolaborasi dalam S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala

12.05 WIB memberikan obat analgetik nyeri 3
O : Obat ketorolac sebanyak 1 ml berhasil
masuk melalui IV

02/10/2018 3 - Menjelaskan tanda bayi S : pasien mengatakan anaknya sering

12.10 WIB membutuhkan makanan terbangun
(misalnya refleks rooting, O : pasien tampak kelelahan
menghisap serta diam dan
terjaga/quiet alertness)

02/10/2018 3 - Mengajari ibu tentang teknik S : pasien mengatakan akan melakukannya

12.15 WIB menyusui yang benar dirumah
O : pasien tampak senang

02/10/2018 3 - Mengajari ibu tentang S : pasien mengatakan akan melakukannya

12.30 WIB perawatan payudara dan dirumah
manfaatnya O : pasien tampak senang

- Memonitor adanya nyeri S : pasien mengatakan payudaranya bengkak

02/10/2018 3 pada puting susu dan dan nyeri
12.40 WIB gangguan integritas kulit O : payudara terasa mengeras dan penuh
pada puting susu ibu
02/10/2018
- Mendiskusikan kebutuhan
12.30 WIB 1 S : pasien mengatakan tidurnya kurang
untuk istirahat yang cukup,
O : pasien tampak kelelahan
hidrasi, dan diet yang
seimbang
 - Mendiskusikan strategi yang S : pasien mengatakan akan melakukan pijatan
02/10/2018 3 bertujuan untuk payudara di rumah
12.40 WIB mengotimalkan suplai ASI O : pasien tampak mengangguk
ibu (misalnya pijatan
payudara, sering
mengeluarkan ASI,
mengosongkan ASI,
perawatan kanguru dan
pengobatan)
- Mendukung ibu untuk S : pasien mengatakan lebih nyaman tidak
02/10/2018 3 memakai pakaian yang memakai BH
12.40 WIB nyaman dan bra yang O : pasien tampak tidak memakai bra ketika
mendukung dilakukan breastcare
3. EVALUASI
Waktu NO
Diagnosa Evaluasi (Hasil)
Tgl & Jam Dx
02/10/2018 1 Risiko infeksi berhubungan dengan S = Pasien mengatakan merasa nyaman setelah luka operasi
14.00 WIB trauma jaringan (sectio secarea) sesar dibersihkan
O=
- Tampak balutan luka bersih
- Tampak gurita pasien sudah diganti dan bersih
- Tampak adanya luka bekas operasi ± 15 cm dalam kondisi
kering, bersih dan tidak ada tanda peradangan
A = Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan
(sectio secarea) teratasi
P = Hentikan intervensi (Pasien pulang)
02/10/2018 2 Nyeri akut berhubungan dengan luka S =
14.00 WIB seccio caesaria ditandai dengan
pasien tampak gelisah, posisi luka - Pasien mengatakan mengerti penjelasan mengenai napas
diatas simfisis pubis atau dekat dalam yang disampaikan perawat
dengan vulva, tampak adanya luka - Pasien mengatakan nyeri berkurang
bekas operasi ± 15 cm, skala nyeri 7 O =
(Sedang) - Pasien tampak rileks
- Luka operasi sesar tampak kering, bersih dan tidak ada
tanda peradangan
- Obat ketorolac berhasil dimasukkan melalui IV
sebanyak 1 ampul atau 30 mg
- Skala nyeri 3 (ringan)
A = Nyeri akut berhubungan dengan luka seccio caesaria
ditandai dengan pasien tampak gelisah, posisi luka diatas
simfisis pubis atau dekat dengan vulva, tampak adanya luka
bekas operasi ± 15 cm, skala nyeri 7 (Sedang) teratasi
P = Hentikan intervensi (Pasien pulang)
02/10/2018 3 Ketidakefektifan pemberian ASI
14.00 WIB berhubungan dengan kurang
pengetahuan mengenai perawatan
payudara ditandi dengan payudara
pasien teraba keras dan menegang,
tampak bayi masih menangis setelah
disusui/menetek ibu, ASI yang keluar
dalam jumlah sedikit
Mengetahui
Instruktur Klinik
(............................................)
S = Pasien mengatakan payudara terasa lebih lunak dan
ketegangan pada payudara berkurang
O=
- Pasien tampak rileks
- Payudara pasien teraba lunak dan tidak teraba bendungan
ASI
- Tampak ASI sudah mulai keluar lebih banyak
- Tampak bayi masih disusui/menetek ibu
A = Ketidakefektifan pemberian ASI berhubungan dengan
kurang pengetahuan mengenai perawatan payudara ditandi
dengan payudara pasien teraba keras dan menegang, tampak
bayi masih menangis setelah disusui/menetek ibu, ASI yang
keluar dalam jumlah sedikit teratasi
P = Hentikan intervensi
Mahasiswa
(Ricka Ardila Susanti)