ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

DENGAN DIAGNOSA MEDIS : STROKE NON HEMORAGIK (SNH)

DI RUANG ALAMANDA RUMAH SAKIT TUGU REJO SEMARANG

Tanggal Pengkajian/Jam: 21-8-2018/19.30 WIB Ruang/RS: Alamanda/Tugurejo

A. BIODATA
1. Biodata Pasien:
a. Nama : Tn.Kaslan
b. Umur : 66 Tahun 4 Bulan 12 Hari
c. Alamat : Mlaten RT 02 RW 04 Sumberejo,Kaliwungu Kendal
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan :-
f. Tanggal masuk : 21-8-2018
g. Diagnosa medis : SNH dengan riwayat TB paru aktif lama (BTA Negatif)
h. Nomor registrasi : 565992
2. Biodata Penganggung jawab
a. Nama : Churiyah
b. Umur : 43 Tahun
c. Alamat : Mlaten RT 02 RW 04 Sumberejo, Kaliwungu Kendal
d. Pendidikan :-
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Hubungan dengan klien : Anak

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan kulitnya terasa gatal

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan kulitnya terasa gatal, batuk dan tidak dapat mengeluarkan
dahak serta pusing. Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien mengeluh
diare, pusing dan lemas pada hari kamis pagi dini hari (16-08-2018), setelah itu
pasien ke kamar mandi dan pasien terjatuh di dalam kamar mandi. Keluarga pasien
 mengatakan langsung membawa pasien dalam keadaan kondisi tidak sadarkan diri
ke IGD RS Tugu Rejo dan dipindah ke Ruang ICU untuk mendapatkan perawatan
intensif. Keluarga pasien mengatakan setelah keadaan pasien lebih baik, pasien
dipindahkan ke Ruang Alamanda pada Hari Kamis tanggal 21-08-2018.
Keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui apakah pasien mengkonsumsi
obat tertentu atau berobat ke dokter untuk menangani keluhan diare yang diarasakan
sebelumnya, karena pasien hanya tinggal sendirian/tidak tinggal satu rumah dengan
anak dan cucunya, selain itu, pasien sudah lama pisah dengan istrinya sehingga
setiap hari aktivitas pasien dilakukan sesuai dengan keinginannya dan tidak
diketahui oleh anak – anaknya.
2. Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
penyakit yang saat ini dialaminya, hanya pasien pernah memiliki riwayat
pengobatan lama TB Paru selama beberapa tahun belakang ini, namum karena tidak
rutin minum obat, sehingga kambuh
3. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan orang tua atau kakek&nenek tidak memiliki
riwayat penyakit kencing manis, tekanan darah tinggi ataupun stroke. Keluarga
pasien mengatakan di dalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki sakit
paru, hanya pasien yang memiliki sakit atau keluhan di paru, hal ini diakibatkan
pasien selalu tidur dekat dengan kipas dalam keadaan tidak memakai pakaian atas.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL (UNIVERSAL SELF CARE/TEORI

DOROTHEA OREM)
1. Kebutuhan Oksigen
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami batuk dan sulit untuk
mengeluarkan dahak,namun pasien tidak mengalami sesak. Hasil pengkajian yang
dilakukan perawat; tidak ada kelainan/luka di bagian thorak, terdengar bunyi ronchi
di bagian paru dektra dan sinistra, terdengar suara pekak/redup di bagian paru
dekstra dan sinistra, tidak ada nyeri tekan pada bagian thorax.
2. Kebutuhan Cairan
Saat pengkajian, pasien sudah terpasang cairan infus RL di ektremitas inferior
dekstra.
 3. Kebutuhan Eliminasi
Saat pengkajian, pasien sudah terpasang DC (dower cateter) dan jumlah urine
sebanyak ± 300 cc berwarna kuning pekat.
4. Interaksi Sosial
Keluarga pasien mengatakan pasien masih sering melakukan pergi jauh keluar
rumah menggunakan sepeda motor untuk mengunjungi teman – temannya.
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengikuti komunitas atau kegiatan rutin
tertentu di lingkungan tempat tinggalnya dan pasien hanya melakukan kegiatan
yang disukai atau sesuai keinginannya.
5. Aktivitas Istirahat dan Tidur
Keluarga pasien mengatakan tidak mengetahui jadwal istirahat dan tidur pasien,
karena tidak tinggal satu rumah dengan pasien.

E. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tingkat Kesadaran = Compos Mentis
2. Pasien tampak terbaring di tempat tidur
3. Tanda – Tanda Vital :
a. Tekanan Darah = 179/123 mmHg
b. Nadi = 82 x/menit
c. Respirasi = 20 x/menit
d. Suhu = 36,5 OC
4. Kepala : Rambut berwarna hitam putih, tidak ada luka di bagian kepala
5. Wajah : Terdapat hematoma/luka memar pada bagian okuli sinistra
sampai zigomatikum sinistra
6. Hidung : Tidak terdapat kotoran hidung, pasien tampak menggunakan
nasal kanul sebanyak 3 liter/menit, tidak ada nyeri tekan
7. Telinga : Tidak terdapat luka di bagian telinga luar, tidak terdapat cairan
atau darah yang keluar dari telinga
8. Mulut dan Tenggorokan : Mulut pasien tampak kotor, gigi kotor dan tidak lengkap
9. Leher : Leher tampak simetris, tidak ada kelainan/luka/jejas di leher
10. Thorak : Tidak terdapat jejas pada bagian thorak, perkusi;bunyi
pekak/redup pada paru dekstra & sinistra, tidak terdapat nyeri tekan, terdengar
bunyi napas tambahan (ronchi) pada paru dekstra & sinistra
 11. Abdomen : Tidak terdapat luka/jejas pada bagian abdomen, terdengar
peristaltic usus sebanyak ± 8 x/menit, tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi, tidak
terdapat pembesaran hepar dan limpa, perkusi; terdengar distensi abdomen di
bagian epigastric.
12. Ekstremitas : Pasien mengatakan lemas,terdapat kelemahan fungsi motoric
ekstremitas dekstra & sinistra, hasil kaji kekuatan otot : ekstremitas superior dekstra
3, ekstremitas superior sinistra 2, esktremitas inferior dekstra 3, ekstremitas inferior
sinistra 2
13. Kulit : Berwarna sawo matang, terdapat lesi & ruam kemerahan di
hampir semua bagian kulit tubuh, turgor kulit jelek, CRT < 2 detik, pasien tampak
menggaruk kulit, kulit pasien tampak kotor
14. Genetalia : Terpasang DC/Dower Cateter dengan urine sebanyak ± 300 cc
berwarna kuning pekat
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pasien belum dilakukan pemeriksaan diagnostic atau pemeriksaan laboratorium
di Ruang Alamanda, hanya ada hasil pemeriksaan terakhir pada Hari Kamis Tanggal
21 Agustus 2018 jam 06.01 WIB (Hasil EKG) di ruangan sebelumnya/ICU. Adapun
hasil EKG TN.K sebagai berikut :
1. QRS = 78 ms
2. QT/QTC = 398/481 ms
3. PR = 124 ms
4. P = 112 ms
5. RP/PP = 710/680 ms
6. P/QRS/T = 4/43/51/ deg
7. Interpretasi = Sinus rhythm with premature atrial complexes with abberant
conduction septal infarct, age undetermined abnormal ECG.

G. PROGRAM TERAPI
1. Infus RL sebanyak 20 tpm
2. Ramipril 1x5 mg
Fungsi : Untuk menurunkan tekanan darah tinggi dan mencegah terjadinya stroke
3. Vestein 3x1
Fungsi : Untuk mengobati gangguan saluran pernapasan akut dan kronis, termasuk
batuk pada penderita eksaserbasi akut bronchitis kronis.
4. Codein 3x1
Fungsi : Untuk mengurangi rasa nyeri ringan hingga berat
5. Cetirizine 2x1
Fungsi : Untuk mengobati gejala – gejala yang ditimbulkan dari alergi
6. Nebulizer (kombinasi fluxadex:bisolvon 15 tetes)
Fungsi : Untuk membantu mengencerkan sputum atau dahak sehingga mudah untuk
dikeluarkan
7. Salep kulit 3x1
Fungsi : Untuk mengobati inflamasi, kemerahan,eksim dsb
8. Bisoprolol 1x5 mg
Fungsi : Untuk mengurangi tekanan darah tinggi
9. Betahistin 3x1
Fungsi : Untuk mengurangi vertigo, pusing dsb
10. Flunarizin 2x1
Fungsi : Untuk mengurangi sakit kepala
11. CPG (Clopidogrel) 1x75 mg
Fungsi : Untuk mencegah trombosit (platelet) saling menempel yang beresiko
membentuk gumpalan darah
12. Citicolin 2x500
Fungsi : Untuk mengurangi kerusakan otak saat jaringan otak cedera
13. Ranitidin 2x1
Fungsi : Untuk mengobati dan mencegah berbagai penyakit perut dan
kerongkongan yang disebabkan oleh peningkatan produksi asam lambung
14. Piracetam 4x3 gr
Fungsi : Untuk meningkatkan kemampuan kognitif tanpa menimbulkan rangsangan
pada otak dan tidak menyebabkan rasa kantuk (nootropic)
 DAFTAR MASALAH
Tanggal/ Masalah
No. Etiologi
Jam Data fokus Keperawatan
1. 21-8- DS = Cedera pada jaringan otak Defisit perawatan diri/
2018 - Pasien mengatakan gatal Gangguan Personal
20.00 DO = Proses metabolisme dalam otak Hygine
WIB - Pasien tampak menggaruk kulit terganggu
- Kulit pasien tampak kotor
- Terdapat lesi & ruam kemerahan di hampir Suplai darah dan O2 ke otak
semua bagian kulit tubuh berkurang
- Tampak mulut dan gigi kotor
Kerusakan pada arteri cerebri media

Disfungsi Nervus XI (Assesoris)

Penurunan fungsi motoric dan

musculoskeletal

Kelemahan pada satu /ke empat

anggota gerak
 Hemiparase/plegi kanan & kiri

Gangguan mobilitas fisik

Defisit perawatan diri

2. 21-8- DS = Kerusakan pada arteri cerebri media Ketidak bersihan jalan
2018 - Pasien mengatakan batuk dan tidak dapat napas/Gangguan
mengeluarkan dahak Disfungsi Nervus IX Oksigenasi
DO = (Glossofaringeus)
- Auskultasi ; terdengar suara ronchi pada
paru bagian dekstra dan sinistra Proses menelan tidak efektif
- Perkusi ; terdengar bunyi pekak pada paru
bagian dekstra dan sinistra Refleks batuk menurun

Penumpukan sputum meningkat

Ketidakbersihan jalan napas

3. 21-8- DS = Cedera pada jaringan otak Hambatan mobilitas
2018 - Pasien mengatakan lemas fisik/gangguan mobilitas
DO = Proses metabolisme dalam otak fisik
- Pasien tampak terbaring di tempat tidur terganggu
- Terdapat kelemahan fungsi motoric
ekstremitas dekstra & sinistra Suplai darah dan O2 ke otak
- Hasil kaji kekuatan otot : ekstremitas berkurang
superior dekstra 3, ekstremitas superior
sinistra 2, esktremitas inferior dekstra 3, Kerusakan pada arteri cerebri media
ekstremitas inferior sinistra 2
Disfungsi Nervus XI (Assesoris)

Penurunan fungsi motoric dan

musculoskeletal

Kelemahan pada satu /ke empat

anggota gerak

Hemiparase/plegi kanan & kiri

Hambatan mobilitas fisik

 RENCANA KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa TTD

No Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Jam Keperawatan Perawat
21-08- 1 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji membrane 1. Mengetahui
2018 diri/gangguan personal keperawatan selama 3x24 mukosa oral dan tingkat personal
20.00 hygiene berhubungan jam diharapkan kebutuhan kebersihan tubuh hygiene pasien
WIB dengan hambatan perawatan diri/personal pasien setiap hari
mobilitas fisik hygiene pasien terpenuhi. 2. Kaji kondisi kulit saat 2. Mengidentifikasi
Kriteria hasil : mandi integritas kulit
1. Adanya peningkatan 3. Ajarkan pasien atau 3. Melatih keluarga
dalam kemampuan keluarga untuk dalam
untuk mandi secara memandikan pasien keterampilan
mandiri atau dengan dan melakukan oral memandikan pada
dibantu sebagian oleh hygiene pasien, sehingga
orang lain personal hygiene
2. Mengungkapkan secara pasien selalu
verbal kepuasan tentang terpenuhi
kebersihan tubuh dan
hygiene oral
 3. Mulut dan gigi dalam
keadaan bersih
4. Kulit pasien bersih
5. Integritas kulit utuh
21-08- 2 Ketidakbersihan jalan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kepatenan jalan 1. Mengidentifikasi
2018 napas/gangguan keperawatan selama 3x24 napas pasien tingkat kepatenan
20.00 oksigenasi berhubungan jam diharapkan jalan napas jalan napas,
WIB dengan peningkatan bersih. sehingga dapat
sputum Kriteria Hasil : menentukan
1. Tidak ada suara napas intervensi yang
tambahan (ronchi) tepat untuk
2. Perkusi paru sonor dilakukan perawat
3. Batuk efektif atau dapat 2. Air hangat
mengeluarkan sputum membantu dalam
2. Beri air minum membuat relaks
hangat saluran
pernapasan atas
dan mengecerkan
sputum
 3. Kolaborasi dalam 3. Nebulasi akan
pemberian tindakan sangat menunjang
nebulasi dalam
mengoptimalkan
keluaran sputum
4. Kolaborasi dalam 4. Membantu dalam
pemberian obat mengoptimalkan
bronkodilator fungsi saluran
pernapasan
sehingga sputum
mudah
dikeluarkan
21-08- 3 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kebutuhan 1. Mengidentifikasi
2018 fisik/gangguan keperawatan selama 3x24 pasien terhadap pasien terhadap
20.00 mobilitas fisik jam diharapkan adanya latihan fisik kebutuhan latihan
WIB berhubungan dengan peningkatan mobilitas fisik sehinga
penurunan fungsi pasien. menentukan
motoric dan intervensi terapi
muskuloskeletal latihan fisik yang
tepat untuk
dilakukan
Kriteria Hasil :
1. Dapat mobilisasi secara 2. Terapi latihan fisik 2. Terapi latihan fisik
mandiri (miring kanan-kiri) (miring kanan –
2. Kekuatan otot penuh kiri) membantu
(5) dalam
3. Dapat melakukan ROM meningkatkan
aktif atau mandiri kekuatan otot dan
fungsi motoric
3. Terapi latihan fisik
3. Terapi latihan fisik (ROM) membantu
(ROM) dalam
meningkatkan
kekuatan otot dan
fungsi motoric
4. Terapi latihan fisik
4. Terapi latihan fisik (Ambulasi dini)
(Ambulasi dini) membantu dalam
meningkatkan
kekuatan otot dan
fungsi motoric
5. Libatkan keluarga 5. Dukungan dan
dalam melakukan keterlibatan
kegiatan terapi keluarga akan
latihan fisik meningkatkan
motivasi pasien
untuk melakukan
terapi latihan fisik
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/ Diagnosa Tindakan Keperawatan TTD

Jam Keperawatan Perawat
21-08- Defisit perawatan Mengkaji membrane mukosa oral dan kebersihan tubuh pasien
2018 diri/gangguan personal hygiene Hasil : Membran mukosa oral dan kebersihan tubuh pasien kotor
20.00 berhubungan dengan hambatan
WIB mobilitas fisik
21-08- Defisit perawatan Mengajarkan keluarga untuk mengelap tubuh pasien dan melakukan oral
2018 diri/gangguan personal hygiene hygiene dengan membersihkan menggunakan kain yang lembut
20.03 berhubungan dengan hambatan Hasil : Keluarga dapat melakukan sesuai dengan yang diarahkan perawat
WIB mobilitas fisik
21-08- Ketidakbersihan jalan Melakukan tindakan nebulasi pada Tn. K
2018 napas/gangguan oksigenasi Hasil :
20.10 berhubungan dengan - Pasien tampak menghirup uap hingga obat habis
WIB peningkatan sputum
22-08- Hambatan mobilitas Melakukan miring kanan pada Tn.K
2018 fisik/gangguan mobilitas fisik Hasil :
14.30 berhubungan dengan - Pasien tampak kooperatif selama tindakan
WIB penurunan fungsi motoric dan
muskuloskeletal
22-08- Ketidakbersihan jalan Melakukan pemberian obat Citicolin 2x500 mg dalam 4 cc & Piracetam 15 cc
dan memberikan tindakan nebulasi pada Tn. K
2018 napas/gangguan oksigenasi
Hasil :
16.00 berhubungan dengan
- Obat citicolin dan piracetam dapat dimasukan ke dalam IV dengan lancar
WIB peningkatan sputum
- Pasien tampak menghirup uap hingga obat habis
22-08- Hambatan mobilitas Melakukan latihan terapi fisik (ROM)
2018 fisik/gangguan mobilitas fisik Hasil :
16.30 berhubungan dengan Pasien tampak kooperatif selama tindakan
WIB penurunan fungsi motoric dan
muskuloskeletal
22-08- Hambatan mobilitas Melakukan miring kiri dengan melibatkan keluarga pada Tn.K
2018 fisik/gangguan mobilitas fisik Hasil :
16.45 berhubungan dengan - Pasien tampak kooperatif selama tindakan
WIB penurunan fungsi motoric dan - Keluarga tampak kooperatif dan mampu melakukan sesuai yang
muskuloskeletal diarahkan perawat
22-08- Defisit perawatan Mengelap tubuh pasien & melakukan oral hygiene dengan dibantu keluarga
2018 diri/gangguan personal hygiene Hasil :
16.50 berhubungan dengan hambatan - Keluarga dapat melakukan sesuai dengan yang diarahkan perawat
WIB mobilitas fisik - Kulit pasien tampak bersih dan tidak ada peradangan pada kulit
22-08- Hambatan mobilitas Melakukan ROM pasif dengan melibatkan keluarga pada Tn.K
2018 fisik/gangguan mobilitas fisik Hasil :
berhubungan dengan - Pasien tampak kooperatif selama tindakan
17.30 penurunan fungsi motoric dan - Keluarga tampak kooperatif dan mampu melakukan sesuai yang
WIB muskuloskeletal diarahkan perawat
- Tidak ada pengecilan otot pada ekstremitas
22-08- Hambatan mobilitas Melakukan miring kanan dengan melibatkan keluarga pada Tn.K
2018 fisik/gangguan mobilitas fisik Hasil :
19.30 berhubungan dengan - Pasien tampak kooperatif selama tindakan
WIB penurunan fungsi motoric dan - Keluarga tampak kooperatif dan mampu melakukan sesuai yang
muskuloskeletal diarahkan perawat
22-08- Hambatan mobilitas Melakukan ROM pasif dengan melibatkan keluarga pada Tn.K
2018 fisik/gangguan mobilitas fisik Hasil :
20.30 berhubungan dengan - Pasien tampak kooperatif selama tindakan
WIB penurunan fungsi motoric dan - Keluarga tampak kooperatif dan mampu melakukan sesuai yang
muskuloskeletal diarahkan perawat
- Tidak ada pengecilan otot pada ekstremitas
23-08- Defisit perawatan Mengelap tubuh pasien & melakukan oral hygiene dengan dibantu keluarga
2018 diri/gangguan personal hygiene Hasil :
08.00 berhubungan dengan hambatan - Keluarga dapat melakukan sesuai dengan yang diarahkan perawat
WIB mobilitas fisik - Kulit pasien tampak bersih dan tidak ada peradangan pada kulit
23-08- fisik/gangguan mobilitas fisik Melakukan ROM pasif dengan melibatkan keluarga pada Tn.K
2018 berhubungan dengan Hasil :
- Pasien tampak kooperatif selama tindakan
10.00 penurunan fungsi motoric dan - Keluarga tampak kooperatif dan mampu melakukan sesuai yang
WIB muskuloskeletal diarahkan perawat
- Tidak ada pengecilan otot pada ekstremitas
11.00 Ketidakbersihan jalan Melakukan pemberian obat Citicolin 2x500 mg dalam 4 cc & Piracetam 15 cc
dan memberikan tindakan nebulasi pada Tn. K
WIB napas/gangguan oksigenasi
Hasil :
berhubungan dengan
- Obat citicolin dan piracetam dapat dimasukan ke dalam IV dengan lancar
peningkatan sputum
- Pasien tampak menghirup uap hingga obat habis
13.00 Hambatan mobilitas Melakukan miring kanan dengan melibatkan keluarga pada Tn.K
WIB fisik/gangguan mobilitas fisik Hasil :
berhubungan dengan - Pasien tampak kooperatif selama tindakan
penurunan fungsi motoric dan - Keluarga tampak kooperatif dan mampu melakukan sesuai yang
muskuloskeletal diarahkan perawat
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ Diagnosa TTD

Evaluasi
Jam Keperawatan Perawat
23-08- Defisit perawatan S = Pasien mengatakan tidak merasa gatal
diri/gangguan
2018 O=
personal hygiene
14.00 berhubungan - Kulit pasien tampak bersih
dengan hambatan
WIB - Tidak terdapat lesi & ruam kemerahan di hampir semua bagian kulit tubuh
mobilitas fisik
- Tidak tercium bau mulut
- Tampak mulut dan gigi bersih
A = Masalah teratasi sebagian
P = Lanjutkan intervensi

23-08- Ketidakbersihan S=
2018 jalan - Pasien mengatakan dapat mengeluarkan dahak
14.00 napas/gangguan O=
WIB oksigenasi - Auskultasi ; terdengar suara vesikuler pada paru bagian dekstra dan sinistra
berhubungan - Perkusi ; terdengar bunyi sonor pada paru bagian dekstra dan sinistra
dengan A = Masalah teratasi
peningkatan P = Hentikan intervensi
sputum
23-08- Hambatan S=
mobilitas
2018 - Pasien mengatakan sudah tidak lemas (kuat)
fisik/gangguan
14.00 mobilitas fisik DO =
berhubungan
WIB - Pasien dapat melakukan ROM
dengan penurunan
fungsi motoric - Pasien dapat kooperatif selama tindakan
dan
A = Masalah teratasi sebagian
muskuloskeletal
P = Lanjtkan intervensi