MODUL 3

SKENARIO 3: PENGALAMAN DOKTER PUSKESMAS

STEP I : TERMINOLOGI
1. Patent airway
2. Racoon eyes adalah ekimosis bilateral di daerah periorbital yang timbul
akibat dari trauma jaringan lunak muka. Biasanya raccoon eyes ini
merupakan indikator dari fraktur basis cranii, yang terjadi ketika fraktur
mengenai meningens dan mengakibatkan sinus-sinus vena berdarah ke
vili arakhnoid. Racoon eyes ini bisa jadi merupakan satu-satunya tanda
dari fraktur tulang tengkorak yang tidak terlihat di foto roentgen
tengkorak.Jika ditemukan tanda ini, butuh pendekatan klinis
secepatnya sebab fraktur basis cranii dapat mengakibatkan cedera
nervus cranial, pembuluh darah dan batang otak.
3. Otorhea : keluarnya cairan otak melalui telinga menunjukan terjadi
fraktur pada petrous pyramid yang merusak kanal auditory eksternal
dan merobek membrane timpani mengakibatkan bocornya cairan otak
atau darah terkumpul disamping membrane timpani (tidak robek)
4. Rhinorhea berasal dari kata Yunani, ‘rhinos’ artinya hidung dan ‘-rrhea’
artinya aliran atau cairan. Dengan demikian, rhinorrhea dapat
didefinisikan sebagai aliran atau drainase cairan hidung.
5. Hematuria adalah penyakit yang ditandai dengan adanya darah di urin.
Penyakit ini dibedakan menjadi gross hematuria (adanya darah
berwarna merah muda atau merah tua yang disertai penyumbatan
darah) atau hematuria makroskopis, yang hanya dapat dideteksi
melalui mikroskop atau uji urin.
6. Adverse effect : efek berbahaya yang tidak diinginkan yang dihasilkan
dari obat atau intervensi lain seperti operasi

STEP II & III : IDENTIFIKASI MASALAH & HIPOTESIS

1. Kenapa pasien tidak sadar setelah kecelakaan?
Kesadaran memiliki 2 komponen utama yaitu isi / kualitas kesadaran
(content) dan kuantitas kesadaran (arousal). Isi kesadaran
menggambarkan seluruh fungsi yang terintegrasi pada korteks cerebri
termasuk respon kognitif dan afektif. Kerusakan isi kesadaran biasanya
tidak akan menyebabkan penurunan kuantitas kesadaran, kecuali bila
derajat kerusakan korteks bersifat difus dan meluas. Contohnya adalah
pada penderita Alzheimer, dimana pada pasien ini mungkin terjadi
gangguan memori dan fungsi kognitif, namun penderita ini tetap
bangun dan alert , namun bila proses penyakitnya berkembang hingga
tingkat kerusakan menjadi berat dan difus maka akan menimbulkan
gangguan kuantitas kesadaran. Kuantitas kesadaran menggambarkan
tingkat arousal pasien yang berkurang sehingga pasien tidak
memberikan respon yang semestinya terhadap stimuli eksterna.Hal ini
bisa disebabkan karena rusaknya korteks dalam skala yang luas,
rusaknya system ARAS pada batang otak sampai diencephalon.

Orang yang mengalami penurunan kesadaran yang berat memiliki

gambaran klinis seperti tertidur, namun terdapat perbedaan mendasar
yang sangat penting antara tidur dengan penurunan kesadaran, yaitu
tidur bersifat reversible, stimulus yang cukup dapat membangunkan
penderita dan penderita dapat kembali normal, sebaliknya penurunan
kesadaran yang patologis memberikan gambaran bahwa mungkin
dengan stimuli eksternal sebagian penderita dapat dibangunkan,
namun akan kembali lagi secara cepat dalam kondisi seperti tidur bila
rangsangan dihentikan.

Struktur - struktur otak yang berperan penting dalam menentukan

kesadaran tergabung dalam sebuah system yang disebut sistem aktivasi
retikuler ascenden (ARAS). Dari ARAS input sensoris ini akan diteruskan
ke korteks serebral. Sistem ascenden ini tersusun atas banyak jaras
ascenden yang berasal dari tegmentum mesopontin. Jaras - jaras ini
berjalan bersama menuju dasar otak depan, thalamus, dan korteks
serebral. Kerusakan yang menyebabkan gangguan transmisi
neurotransmitter dari ARAS menuju korteks serebri akan berakibat
gangguan kesadaran.

PENYEBAB STRUKTURAL
Pengamatan klinis menjadi kunci dalam membedakan kedua penyebab
penurunan kesadaran tersebut. Pada penyebab struktural penting
untuk dievaluasi tanda - tanda defisit neurologis lain yang menyertai
penurunan kesadaran, bila penyebabnya diduga adalah suatu trauma
kepala maka status lokalis penderita juga penting untuk dievaluasi.

Proses-proses struktural yang menyebabkan gangguan fungsi

kesadaran dapat dibedakan menjadi 2 tipe yaitu :

1. Tipe Kompresi
Mekanisme gangguan yang ditimbulkan adalah melalui :
• Secara langsung mendistorsi ARAS dan thalamus
• Berkurangnya CBF secara global akibat peningkatan ICP
• Distorsi jaringan otak yang menyebabkan iskemia local
 • Menyebabkan terjadinya herniasi jaringan otak

2. Tipe Destruksi
Tipe ini terjadi akibat kerusakan pada ARAS atau pada basal otak
depan. Secara umum dapat dibagi menjadi 3, yaitu :
• Destruksi kortikal difus dan bilateral
• Destruksi diencephalon
• Destruksi batang Otak

Terdapat 7 pola pergeseran otak yang menyebabkan penurunan

kesadaran, yaitu :
1. Herniasi falcine
2. Pergeseran diencephalon ke arah lateral
3. Herniasi uncal
4. Herniasi transtentorial
5. Pergeseran batang otak rostrocaudal
6. Herniasi tonsillar, dan
7. Herniasi upward batang otak.

5 pola pertama biasanya disebabkan oleh massa supratentorial dan 2

pola sisanya disebabkan massa infraentorial. Masing - masing pola
memiliki karakteristiknya sendiri.

Pemeriksaan fisik yang menjadi kunci penegakan diagnosis penurunan

kesadaran adalah:
• Derajat kesadaran pasien
• Pola nafas
• Ukuran dan reaktivitas pupil
• Pergerakan bola mata dan respon okulovestibular
• Respon motorik otot-otot skeletal

PENYEBAB METABOLIK / NON-STRUKTURAL

Penyebab tersering koma Metabolik terbagi menjadi beberapa kategori
utama, yaitu :

1. Defisiensi oksigen, substrat dan kofaktor metabolisme

• Ensefalopati Hipoksi - Ischemia
• Ensefalopati Hipoglikemia
• Ensefalopati Wernicke( defisiensi Thiamine)

2. Produk - produk toksik endogen dan eksogen

 • Ensefalopati Uremikum
• Encephalopati Hepatikum
• CO2 Narcosis
• Ensefalopati Diabeticum
• Ensefalopati Opiat

3. Gangguan keseimbangan ion

• Ensefalopati Hypernatremia
• Ensefalopati Hyponatremia

4. Gangguan regulasi suhu

• Hypothermia
• Hyperthermia

5. Infeksi dan inflamasi CNS

Namun dari keberagaman tersebut, ternyata koma metabolik memiliki

pola klinis yang dapat dibedakan dari koma akibat sebab struktural.Pola
klinis yang dimaksud adalah sifat penurunan kesadaran, pola
pernafasan, reaksi pupil, pergerakan bola mata, fungsi motorik, dan
gambaran EEG.

MEMBEDAKAN KOMA STRUKTURAL DENGAN KOMA METABOLIK

Riwayat dan perjalanan penyakit pasien merupakan kunci pertama
diferensial ini. Pemeriksaan fisik merupakan hal penting kedua, pada
penyebab metabolic akan menunjukan gambaran kerusakan otak yang
diffuse, sedangkan pada penyebab struktural kerusakan biasanya
bersifat fokal dan pada lesi supratentorial akan memberikan gejala
deteriorasi rostro-kaudal.

2. Kenapa keluar cairan berwarna merah dari hidung dan telinga?

Rinorrhea
Fraktur basis cranii dapat menyebabkan ruptur barier antara kavum
sinonasal dan fosa cranial anterior atau fossa cranial media. Kondisi ini
dikenal dengan cerebrospinal fluid rhinorrhoea atau CSF rhinorrhea,
yang dapat menyebabkan sejumlah komplikasi serius dan mungkin
menyebabkan kematian jika tidak ditangani dengan baik.

Otorrhea
Otorrhea atau keluarnya cairan otak melalui telinga menunjukan terjadi
fraktur pada petrous pyramid yang merusak kanal auditory eksternal
 dan merobek membrane timpani mengakibatkan bocornya cairan otak
atau darah terkumpul disamping membrane timpani (tidak robek).
The underlying etiology of a spinal fluid leak through the temporal
bone is a violation of the bony and meningeal barriers that separate
the subarachnoid space from the middle ear and mastoid. This means
that a defect must exist not only in the bone, but also in the dura
mater. Such problems may be postsurgical, posttraumatic, congenital,
or related to otologic disease.

3. Bagaimana interpretasi pemfis? Kenapa?

Patent airway :
Napas 28x/menit : takipneu
Nadi 120 kali : takikardi
TD 90/70 mmHg : hipotensi
GCS : 13 (apatis / cedera otak ringan)
Racoon eyes : ekimosis periorbital (+)
Otorhea : cairan telinga (+)
Rhinorhea : cairan hidung (+)

4. Kenapa segera dilakukan stabilidasi leher?

Sebagai upaya membebaskan jalan nafas dan mempertahankannya
agar tetap bebas.
1. Bicara kepada pasien
Pasien yang dapat menjawab dengan jelas adalah tanda bahwa jalan
nafasnya bebas.
Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan jalan nafas buatan dan
bantuan pernafasan.
Penyebab obstruksi pada pasien tidak sadar umumnya adalah jatuhnya
pangkal lidah ke belakang. Jika ada cedera kepala, leher atau dada
maka pada waktu intubasi trakhea tulang leher (cervical spine) harus
dilindungi dengan imobilisasi in-line.

2. Berikan oksigen dengan sungkup muka (masker) atau kantung nafas (

selfinvlating)

3. Menilai jalan nafas

Tanda obstruksi jalan nafas antara lain :
• Suara berkumur
• Suara nafas abnormal (stridor, dsb)
• Pasien gelisah karena hipoksia
• Bernafas menggunakan otot nafas tambahan / gerak dada paradoks
 • Sianosis
Waspada adanya benda asing di jalan nafas. Cara membebaskan jalan
nafas diuraikan pada Appendix 1
Jangan memberikan obat sedativa pada pasien seperti ini.

4. Menjaga stabilitas tulang leher

5. Pertimbangkan untuk memasang jalan nafas buatan

Indikasi tindakan ini adalah :
• Obstruksi jalan nafas yang sukar diatasi
• Luka tembus leher dengan hematoma yang membesar
• Apnea
• Hipoksia
• Trauma kepala berat
• Trauma dada
• Trauma wajah / maxillo-facial 6

5. Kenapa dipasang infus RL dengan tetesan cepat?

Karena penyebab gangguan ini adalah kehilangan darah maka resusitasi
cairan merupakan prioritas
6. Kenapa dipasang kateter urin?
Produksi urine menggambarkan normal atau tidaknya fungsi sirkulasi
jumlah seharusnya adalah > 0.5 ml/kg/jam. Jika pasien tidak sadar
dengan syok lama sebaiknya dipasang kateter urine.
7. Kenapa ditemukan hematuria?
Ada kemungkinan perdarahan menetes setelah buang air kecil yang
disebabkan karena pemasangan dan pelepasan kateter. Hal tersebut cukup
sering terjadi. Selain timbul perdarahan, setelah kateter dilepas biasanya juga
timbul rasa nyeri saat buang air kecil.
Jika disebabkan karena pemasangan kateter, biasanya nyeri dan perdarahan
akan membaik dalam waktu beberapa hari hingga 2 minggu
8. Apakah ada kemungkinan terjadinya adverse effect?
Pemasangan kateter sementara dilakukan jika tindakan untuk
mengeluarkan urin dari kandung kemih pasien dibutuhkan. Efek
samping dari penggunaan kateter ini berupa pembengkakan pada
uretra, yang terjadi saat memasukkan kateter dan dapat menimbulkan
infeksi.

1. Kenapa pasien tidak sadar setelah kecelakaan dan tampak keluar cairan
berwarna merah dari hidung dan telinga?
2. Bagaimana interpretasi pemeriksaan dokter?
3. Mengapa perlu dilakukan stabilisasi leher? Apa indikasinya?
4. Apa yang dimaksud infus tetesan cepat? Berapa kecepatannya?
5. Mengapa dilakukan pemasangan kateter urin?
6. Mengapa dokter mediko harus mendampingi pasien ke rumah sakit?
7. Apa kemungkinan penyebab hematuria pada pasien?

II. Analisis Masalah

1. Pasien tidak sadar dapat diakibatkan karna benturan yang terlalu keras
pada kepala yang mengakibatkan putusnya serabut otak. Kemungkinan
lain juga bisa disebabkan oleh perdarahan yang banyak akibat benturan
pada kepala saat kecelaan mengakibatkan aliran oksigen dan nutrisi ke
otak berkurang.

Keluar darah dari telinga -> bagian medial frakturnya

2. Interpretasi pemeriksaan dokter:

 Airway patent: jalan napas tidak ada sumbatan

 Nafas 28 -> takipneau (normalnya 16-20x/menit)
 Nadi120 -> takikardi (normalnya 60-100)
 TD 90/70 mmhg -> hipotensi : pre shock
 GCS 13 -> berdasarkan berat ringan cedera merupakan
cedera kepala sedang. Berdasarkan tingkat kesadaran GCS 13 =
apatis

Racoon eyes disebabkan karena pecahnya duramater dari basis

cranii akibat adanya gangguan aliran darah ke mata.

3. Stabilisasi leher dilakukan untuk menghentikan perdarahan dan agar

perdarahan tidak bertambah berat juga untuk menjaga agar pasien tidak
banyak bergerak bagian kepalanya. Selain itu juga untuk menjaga jalan
napas. Pada multiple trauma dan trauma tumpul dengan penurunan
 kesadaran harus dicurigai kemungkinan fraktur cervical sehingga wajib
dipasang cervical collar sampai pasien sadar dan dapat diketahui
sumber perdarahannya. Alatnya menggunakan cervical collar.

Indikasi: pasien cedera leher, kepala, pasien trauma dengan

penurunan kesadaran.

4. Tetesan cepat diberikan 20 tetes/1cc/menit

Infus RL diberikan untuk mengatasi shock

Kateter urin dipasang untuk mengitung jumlah urin (untuk observasi

shock), untuk menilai berta ringannya perdarahan dan menilai shock.

5. Hematuria pada pasien kemungkinan disebabkan oleh adanya

diagnosis lain dikarenakan hematuria nya baru terjadi ketika sudah
dalam perjalanan ke rumah sakit. Hematuria karena pemasangan
kateter dicurigai jika hematuria terjadi sesaat setelah kateter urin
dipasang.

6. Dokter mediko mendampingi pasien ke rumah sakit karena pasien

dalam keadaan pre shock dan sangan tinggi kemungkiann untuk jatuh
menjadi shock oleh sebab itu dokter mendampingi agar bisa memantau
keadaan pasien, jika terjadi resiko yang tidak diharapkan maka bisa
cepat diatasi. Jika dokter tidak mendampingi pasien maka jika terjadi
suatu resiko yang buruk maka dokter bisa disalahkan dan harus
bertanggung jawab karena tidak mengikuti prosedur yang seharusnya.

7. Penyebab hematuria pada pasien kemingkinan adalah karena

 Infeksi, infeksi merupakan salah satu penyebab hematuria yang

paling sering. Infeksi bisa terjadi pada saluran kemih, kandung
kemih, atau pada ginjal.
 Batu, penyebab lain darah dalam urin yang cukup umum adalah
keberadaan batu di ginjal atau kandung kemih. Jika batu besar sudah
terbentuk, maka akan menyebabkan penyumbatan yang
mengakibatkan hematuria dan nyeri yang hebat.
 Penyakit ginjal, penyebab hematuria yang kurang umum adalah
penyakit ginjal. Ginjal yang sakit dan meradang dapat menyebabkan
 hematuria. Penyakit ini dapat muncul sendiri dari ginjal atau
merupakan komplikasi dari penyakit lain seperti diabetes.
 Kanker; kanker kandung kemih, ginjal, atau prostat yang sudah
lanjut.
 Obat-obatan; penisillin, aspirin, pengencer darah seperti heparin dan
warfarin, dan obat kanker yang disebut dengan siklofosfamid.