CASE REPORT

Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan

Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, Sindrom Ketergantungan

Disusun Oleh :
Nerissa Arviana Shita
1261050273

Pembimbing :
dr. Gerald Mario Semen, Sp.KJ, SH
dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ
dr. Herny Taruli Tambunan, M.Ked(KJ), Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT KETERGANTUNGAN OBAT JAKARTA
PERIODE 27 AGUSTUS – 29 SEPTEMBER 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2018
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat
dan rahmat-Nya, Case Report dengan judul “Gangguan Mental dan Perilaku Akibat
Penggunaan Zat Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, Sindrom
Ketergantungan” dapat terselesaikan. Case Report ini ditulis dalam rangka memenuhi
salah satu syarat untuk menyelesaikan stase Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa pada
Program Pendidikan Dokter Umum Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia.
Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak
sangatlah sulit bagi penulis untuk menyelesaikan Case Report ini. Oleh karena itu,
penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. dr. Gerald Mario Semen, Sp.KJ, S.H. selaku dokter pembimbing yang telah banyak
memberikan bimbingan dan ilmu pengetahuan dalam mengikuti kepaniteraan ilmu
kedokteran jiwa.
2. dr. Imelda Wijaya, Sp.KJ. selaku dokter pembimbing yang telah menyediakan
waktu dan pikiran untuk mengarahkan dan membimbing penulis dalam penyusunan
case report ini.
3. dr. Herny Taruli Tambunan, M.Ked.(KJ), Sp.KJ selaku dokter pembimbing yang
telah banyak memberikan bimbingan dan ilmu pengetahuan dalam mengikuti
kepaniteraan ilmu kedokteran jiwa.
4. Para staf, seluruh karyawan, dan perawat yang telah banyak membantu dan banyak
memberikan saran-saran yang berguna bagi penulis dalam menjalani kepaniteraan di
Rumah Sakit Ketergantungan Obat Jakarta.

Akhir kata, penulis berharap semoga Case Report ini membawa manfaat bagi
pengembangan ilmu.

Jakarta, September 2018

Penulis
Nomor Rekam Medis : 045722
Nama Pasien : Tn. A. G. H.
Nama Dokter yang Merawat : dr. Herny Taruli Tambunan, M.Ked.(KJ), Sp.KJ
Nama Dokter Muda : Nerissa Arviana Shita
Masuk RS pada Tanggal : 23 Agustus 2018
Rujukan / datang sendiri / keluarga : Rujukan

I. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. A. G. H.
 Tempat, Tanggal Lahir : Binjay, 4 November 1987
 Umur : 30 tahun
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Suku Bangsa : India Punjabi
 Agama : Islam
 Pendidikan Terakhir : SMA PGRI 4 Bogor
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Status Perkawinan : Menikah
 Alamat : Jalan Yos Sudarso No. 82 RT 02 RW 02
Kel. Taba Koji Kec. Lubuk Linggau Timur
Kab. Lubuk Linggau, Sumatera Selatan

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis :
 31 Agustus 2018, pukul 15.00 WIB (Ruang Rawat Inap RSKO)
 4 September 2018, pukul 15.30 WIB (Ruang Rawat Inap RSKO)
 17 September 2018, pukul 10.30 WIB (Ruang Rawat Inap RSKO)

1
A. Keluhan Utama
Pasien ditangkap oleh BNN pada hari Kamis, 23 Agustus 2018 di rumah
temannya karena penyalahgunaan shabu dan ganja. Pasien merasa tidak ada
keluhan.

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Pasien datang ke RSKO karena pasien ditangkap oleh BNN. Pasien
tertangkap pada hari Kamis, 23 Agustus 2018 di rumah temannya karena
penyalahgunaan shabu dan ganja. Saat itu, pasien sedang tidak menggunakan
shabu dan tidak mengalami keluhan apapun namun pasien mengaku 1 minggu
yang lalu menggunakan shabu dengan cara dihisap sebanyak 0,4 mg dan 1 hari
yang lalu menggunakan ganja sebanyak 1 linting. Pasien menggunakan shabu
sejak tahun 2008, minimal 1 minggu 7 kali, didapat dari anak buahnya, dan
awalnya sebanyak 0,2 mg lalu meningkat menjadi 1,2 mg.
Pasien mengakui setiap menggunakan shabu, pasien merasa bersemangat
dan banyak energi. Nafsu makan pasien menurun dan jam tidur berkurang.
Selain itu, pasien juga terkadang merasa seperti dituduh dan dibicarakan oleh
orang lain sehingga pasien merasa tidak nyaman serta mendengar bisikan
maupun melihat sesuatu yang aneh seperti bayangan setelah menggunakan
shabu. Pasien juga mengaku bermain judi online sendiri.
Pasien mengatakan bahwa pernah menggunakan obat-obatan jenis lain
berupa ganja sejak kelas 3 SD sampai saat ini. Pasien menggunakan 1 – 2 linting
ganja per hari yang digunakan sendiri. Pasien merasa rileks, santai, tidur, fly,
dan nafsu makan meningkat setelah menggunakan ganja. Didapat dari
kawannya.
Pasien juga mengaku memakai putaw sejak awal tahun 1999 - awal
tahun 2000. Pasien hanya menggunakan sebanyak 6 kali, 1 kali/minggu atau 1
kali/bulan yang digunakan sendiri. Pasien merasa menghayal sambil tertidur
setelah menggunakan putaw. Didapat dari temannya.

2
 Pasien juga mengaku sudah merokok sejak kelas 3 SD sampai saat ini.
Pasien merokok sebanyak 2 bungkus sehari setiap hari. Selain itu, pasien juga
mengkonsumsi alkohol sejak SMP. Jenis-jenis alkohol yang digunakan adalah
wiski sebanyak 1 seloki/minum (15 kali/bulan) dan bir sebanyak 5-6
botol/minum (10-30 botol/bulan).
Pasien mengaku menggunakan zat-zat tersebut sudah sejak lama karena
pasien terpengaruh dengan lingkungan tempat tinggal pasien dahulu, lingkungan
teman kerja pasien karena pasien sering berpergian ke luar kota (Sumatera) dan
beberapa teman pasien mempunyai zat-zat tersebut sehingga pasien lebih mudah
untuk mendapatkannya dengan alasan untuk pekerjaan, serta setelah ayah pasien
meninggal, pasien merasa dikucilkan oleh ibu dan kakak pasien.

C. Riwayat Penyakit Terdahulu

1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien mengaku pernah mendengar bisikan maupun melihat sesuatu
yang aneh dan pasien belum pernah berobat ke psikiater untuk
menghentikan penggunaan obat sebelumnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Riwayat penyakit fisik disangkal.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien menggunakan rokok sejak kelas 3 SD, ganja sejak kelas 3 SD,
mengkonsumsi alkohol sejak SMP, putaw pada tahun 1999 sampai tahun
2000, dan shabu pada tahun 2008.
4. Skema Perjalanan Penggunaan Zat Psikoaktif

3
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Perkembangan Fisik
Pasien tidak pernah mengalami masalah pertumbuhan dan
perkembangan. Pasien dilahirkan secara normal dan cukup bulan, ditolong
oleh bidan di rumah bersalin.
2. Riwayat Perkembangan Pribadi
a. Masa kanak-kanak
Pasien tergolong baik dalam proses tumbuh kembang, tingkah laku
normal, dan sesuai dengan anak seusianya. Pasien merupakan anak yang
periang.
b. Masa remaja
Pada masa remaja pasien semakin periang. Tingkah laku normal
sesuai dengan usianya.
3. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA PGRI 4 Bogor jurusan IPS
dan ditempuh hingga kelas 3. Pasien juga sempat kuliah di UNAS S1
Fakultas Ekonomi Jurusan Manajemen tetapi hanya sampai semester 3.
4. Riwayat Pekerjaan

4
 Setelah lulus SMA, pasien sempat kuliah sambil bekerja sebagai
wartawan selama 1 tahun. Setelah itu, pasien melanjutkan bisnis keluarga di
bidang textile.
5. Kehidupan Beragama
Pasien mengaku menjalankan sholat 5 waktu dan ke mesjid saat
sholat jumat namun pasien sering melewatkan sholat subuh karena telat
bangun.
6. Riwayat Psikoseksual dan Perkawinan
Pasien sudah menikah. Pasien memiliki 2 orang anak.

E. Riwayat Keluarga
Pohon Keluarga

Laki-laki

Perempuan
Melakukan
Penyalahgunaan zat

Pasien merupakan anak ketiga dari tiga bersaudara. Diketahui terdapat satu
orang sepupu pasien yang juga mengkonsumsi obat-obatan terlarang yaitu jenis
shabu dan putaw.

5
 F. Situasi Kehidupan Sosial Sekarang
Pasien tinggal di rumah dengan ayah dan ibu mertua, kakak ipar, istri,
anak, keponakan, dan pembantu. Pasien mengaku tidak begitu dekat dengan
ayah dan ibu mertuanya tetapi dekat dengan ayahnya dan anak-anaknya.
Hubungan pasien dengan saudara-saudaranya tidak cukup baik. Kakak-kakak
pasien sering memberi nasihat kepada pasien. Pasien mengaku memiliki cukup
banyak teman. Di kalangan pergaulannya, pasien termasuk periang.

III. STATUS MENTAL

Didapatkan dari autoanamnesis pada tanggal 31 Agustus 2018, pukul 15.00
WIB di Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Ketergantungan Obat.
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 30 tahun dengan penampilan fisik sesuai
usianya. Pada saat wawancara, pasien memakai kaos berwarna gelap lengan
pendek dan celana pendek. Kebersihan diri dan kerapihan baik. Postur tubuh
membungkuk, suara pasien pelan, dan ekspresi wajah pasien terlihat cukup
tenang.
2. Kesadaran
 Kesadaran Neurologis : Komposmentis
 Kesadaran Psikiatrik : Tampak tidak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
 Sebelum Wawancara : Pasien tenang
 Selama Wawancara : Pasien tenang dan menjawab pertanyaan
yang diberikan serta terdapat kontak mata selama wawancara
 Sesudah Wawancara : Pasien dapat diajak bersalaman
4. Sikap Terhadap Pemeriksa
a. Cara Berbicara

6
 Pasien kooperatif dalam menjawab pertanyaan yang diajukan.
Pasien berbicara dengan baik dan lancar serta runtut.
b. Gangguan Berbicara
Tidak terdapat gangguan bicara.

B. Alam Perasaan
1. Mood : Eutimia
2. Afek
 Arus : Normal
 Stabilitas : Stabil
 Kedalaman : Dalam
 Keserasian : Serasi
 Pengendalian Impuls : Terkendali
 Ekspresi : Sesuai
 Dramatisasi : Tidak ada

C. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)

1. Taraf Pendidikan : Sesuai dengan tingkat pendidikan pasien
2. Pengetahuan Umum : Baik
3. Kecerdasan : Baik
4. Konsentrasi : Cukup
5. Perhatian : Baik
6. Daya Orentasi Waktu : Baik
Daya Orentasi Tempat : Baik

7
 Daya Orentasi Personal : Baik
7. Daya Ingat Jangka Panjang : Baik
Daya Ingat Jangka Pendek : Baik
Daya Ingat Sesaat : Baik
8. Pikiran Abstrak : Baik
9. Visuospasial : Baik
10. Bakat Kreatif : Renang, basket, dan naik gunung
11. Kemampuan Menolong Diri : Baik (mandi, makan, dan aktivitas lainnya
dapat dilakukan sendiri)

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Pasien menjawab sesuai pertanyaan
b. Kontinuitas Pikir : Koheren
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir : Tidak ada waham

F. Pengendalian Impuls
Terkendali, selama wawancara pasien dapat berlaku dengan tenang.

G. Daya Nilai : Baik

H. RTA : Tidak terganggu
I. Tilikan : Derajat 6
J. Reabilitas : Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internus
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Komposmentis
3. Tekanan Darah : 110/80 mmHg

8
 4. Nadi
5. Suhu
6. Frekuensi Pernafasan
7. Bentuk Tubuh
 Kepala
 Mata
 Mulut
 Leher
 Thoraks
 Abdomen
 Ekstremitas
8. Sistem Kardiovaskular
9. Sistem Respirasi
10. Sistem Gastrointestinal
11. Sistem Muskuloskeletal
12. Sistem Urogenital
B. Status Neurologis
a. Saraf Kranial (I-XIII)
b. Gejala Rangsang Meningeal : Tidak Dilakukan
c. Mata
d. Pupil
e. Oftalmoskopi
f. Motorik
g. Sensibilitas
h. Sistem Saraf Vegetatif
i. Fungsi Luhur
j. Gangguan Khusus
: 88 x/menit
: 36,7°C
: 18 x/menit
: Normocephali
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Dalam Batas Normal
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Dilakukan
: Tidak Ada
9
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium Darah, Urine, Foto Thorax, dan Sputum
23 Agustus 2018

Darah Hasil Nilai Normal

LED 10 mm/jam < 10 mm/jam

Hemoglobin 13,7 g/dL 13-16 g/dL

Leukosit 7.500 sel/uL 5.000-10.000 sel/uL

Hematokrit 42 vol% 40-48 %

Trombosit 351.000 sel/uL 150.000 – 400.000 sel/uL

Eritrosit 4,93 juta sel/uL 4,5-5,5 juta sel/uL

Basofil 0% 0-1 %

Eosinofil 2% 1-3 %

Neutrofil Batang 3% 2-6 %

Neutrofil Segmen 56 % 50-70 %

Limfosit 35 % 20-40 %

Monosit 4% 2-8 %

SGOT 10 u/L < 25 u/L

SGPT 15 u/L < 30 u/L

Gula Darah Sewaktu 104 mg/dL 70-140 mg/dL

Ureum 15 mg/dL 10-50 mg/dL

10
 Kreatinin 0,86 mg/dL 0,5-1,5 mg/dL

Urine Hasil Nilai Normal

Benzodiazepine Negatif Negatif

Cannabis Negatif Negatif

Opiate Negatif Negatif

Amphetamine Negatif Negatif

MDMA Negatif Negatif

Foto Thorax PA

Hasil : Suspek limfadenopati hilus kiri

10 September 2018

Anti HIV Hasil Nilai Normal

Tes I Non reaktif Non reaktif

Tes II Non reaktif Non reaktif

Tes III Non reaktif Non reaktif

11
 12 September 2018

Sputum Hasil Nilai Normal

BTA I Negatif Negatif

BTA II Negatif Negatif

BTA III Negatif Negatif

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien laki-laki berusia 30 tahun datang ke Rumah Sakit Ketergantungan

Obat (RSKO) karena pasien tertangkap pada hari Kamis, 23 Agustus 2018 di rumah
temannya karena penyalahgunaan shabu dan ganja. Saat itu, pasien sedang tidak
menggunakan shabu dan tidak mengalami keluhan apapun namun pasien mengaku 1
minggu yang lalu menggunakan shabu dan 1 hari yang lalu menggunakan ganja.
Pasien mengatakan bahwa pernah menggunakan shabu, ganja, dan putaw serta
mengkonsumsi alkohol. Pasien mengaku menggunakan zat-zat tersebut sudah sejak
lama karena pasien terpengaruh dengan lingkungan tempat tinggal pasien dahulu,
lingkungan teman kerja pasien karena pasien sering berpergian ke luar kota
(Sumatera) dan beberapa teman pasien mempunyai zat-zat tersebut sehingga pasien
lebih mudah untuk mendapatkannya dengan alasan untuk pekerjaan, serta setelah
ayah pasien meninggal, pasien merasa dikucilkan oleh ibu dan kakak pasien.
Pada pemeriksaan status mental didapatkan mood eutimia, afek serasi,
ekspresi terlihat sesuai, impuls terkendali, terdapat ide curiga, dan tilikan derajat 6.
Pada pemeriksaan status generalis didapatkan tanda-tanda vital dan pemeriksaan
fisik dalam batas normal.

12
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : Gangguan Klinis dan Kondisi Lain Yang Menjadi
Fokus Perhatian Klinis
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan
Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, Sindrom Ketergantungan (F19. F1x.2).
Aksis II : Gangguan Kepribadian atau Retardasi Mental
Pasien tidak memiliki gangguan kepribadian dan retardasi mental.
Aksis III : Kondisi Medik Umum
Tidak Ada (none).
Aksis IV : Masalah Psikososial dan Lingkungan
Masalah dengan lingkungan sosial dan keluarga (lingkungan tempat tinggal
dan kerja pasien serta setelah ayah pasien meninggal 1 tahun yang lalu,
pasien merasa dikucilkan oleh ibu dan kakak pasien).
Aksis V : Global Assessment of Functioning (GAF)
GAF Scale : 80-71 = gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas ringan
dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll.

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
Multipel dan Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, Sindrom Ketergantungan
(F19. F1x.2).
Aksis II : Tidak ada diagnosis.
Aksis III : Tidak ada diagnosis.
Aksis IV : Masalah psikososial dan lingkungan; masalah dengan
lingkungan sosial dan keluarga (lingkungan tempat tinggal dan kerja pasien
serta setelah ayah pasien meninggal 1 tahun yang lalu, pasien merasa
dikucilkan oleh ibu dan kakak pasien).
Aksis V : GAF Scale 75.

13
IX. PROGNOSIS
1. Faktor yang mempengaruhi prognosis :
a. Faktor yang mendukung prognosis baik :
- Pasien memiliki keinginan dan kesadaran untuk berubah menjadi lebih
baik.
- Dukungan dan hubungan emosional dari ibu dan kakak pasien.
b. Faktor yang mendukung prognosis buruk :
- Merupakan faktor dari lingkungan teman kerjanya serta ibu dan kakak
pasien yang membuat pasien merasa dikucilkan sehingga pasien menjadi
lebih sering menggunakan obat-obat terlarang, cenderung untuk menjadi
kronik dan kambuh.
2. Kesimpulan prognosis :
Ad vitam : dubia ad bonam.
Ad fungsionam : dubia.
Ad sanationam : dubia.

X. DAFTAR PROBLEM
 Organobiologi :
o Tidak ada.

 Psikiatri / Psikologi :
o Khawatir dengan anak-anaknya dan istrinya.

 Sosial / Keluarga :
o Lingkungan tempat tinggal dan kerja pasien.
o Pasien merasa dikucilkan oleh ibu dan kakak pasien.

XI. TERAPI
1. Farmakoterapi :
 Sertaline 1 x 50 mg (po).

14
  Clozapine 1 x 25 mg (po).
 Risperidone 2 x ½ tab (po).
 Trihexyphenidyl (THP) 2 x ½ tab (po).

2. Psikoterapi :
 Memotivasi pasien untuk dapat meminum obat secara teratur.
 Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan masalah dan
meyakinkan pasien bahwa ia dapat mengatasi masalah tersebut.
 Menjauhkan diri dari teman, benda, tempat, dan hal lain yang dapat memicu
keinginan untuk mengkonsumsi zat psikoaktif lagi.
 Memberi pasien motivasi dalam mengikuti program rehabilitasi.
 Memberikan pasien pengertian bahwa berhenti menggunakan NAPZA
adalah untuk dirinya sendiri.

3. Sosioterapi :
 Memotivasi pasien untuk menjalani komunikasi terhadap lingkungan dan
membuka diri.
 Menganjurkan pasien untuk melakukan kegiatan-kegiatan positif seperti
olahraga, mengikuti kegiatan sosial, dan melakukan hobi positif.
 Memotivasi untuk mencari teman baru yang bisa memberikan dampak
positif bagi pasien.

4. Terapi Keluarga :
 Membantu keluarga pasien untuk memahami dan mengetahui mengenai
kondisi pasien.
 Memberikan pengertian kepada keluarga untuk tidak bertengkar dengan
pasien, memotivasi keluarga agar keluarga terus mendampingi pasien, dan
mendukung pasien melakukan tindakan positif.

15
LAPORAN FOLLOW UP PASIEN
1. 4 September 2018, pukul 15.30 WIB.
S : Tidak ada keluhan.
O : Keadaan umum baik, mood eutimia, afek serasi, halusinasi (-), waham (-).
A : Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan
Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, Sindrom Ketergantungan.
P : Sertaline 1 x 50 mg (po), Clozapine 1 x 25 mg (po), Risperidone 2 x ½ tab (po),
Trihexyphenidyl (THP) 2 x ½ tab (po).

2. 17 September 2018, pukul 10.30 WIB.

S : Pasien merasa sering ngantuk dan kangen sama anak-anaknya.
O : Keadaan umum baik, mood eutimia, afek serasi, halusinasi (-), waham (-).
A : Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Multipel dan
Penggunaan Zat Psikoaktif Lainnya, Sindrom Ketergantungan.
P : Sertaline 1 x 50 mg (po), Clozapine 1 x 25 mg (po), Risperidone 2 x ½ tab (po),
Trihexyphenidyl (THP) 2 x ½ tab (po).

16