ANALISA KASUS

Analisa kasus ini dimulai dari pengkajian sampai dengan

pendokumentasian. Sehingga dapat diketahui adanya kesenjangan antara
teori dengan pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan dalam kasus
nyata.Selain itu juga dapat diketahui adanya faktor penghambat dan
pendukung dalam pelaksanaan asuhan keperawatan Tn.” M” dengan Fr
disloksi L2-L3 Pos decompresi

A. Pembahasan Pengkajian

Penulis melakukan pengkajian kepada pasien dengan menggunakan

pendekatan kepada klien, keluarga dan tenaga kesehatan. Pengkajian
dilakukan pada tanggal 02 oktober 2018, dengan menggunakan metode
observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi baik
perawatan maupun medis. Dari hasil pengkajian yang telah dilakukan,
penulis menemukan adanya perbedaan antara data yang muncul menurut
teori dan pada kasus nyata.

Pengkajian pada Tn.”M” didapatkan data, pasien dengan kesadaran

compos mentis. Ketika dikaji pasien merasakan nyeri di bokongdan luka di
bokong. Keadaan umum pasien baik dengan hasil GCS normal yaitu total
15. Komunikasi verbal baik, tidak ada gangguan. Pasien terpasang infus
RL 20 tpm ditangan kiri .

1. Dari hasil pengkajian TN.”M” data yang muncul sesuai teori adalah:
a.Nyeri
Nyeri dirasakan langsung setelah terjadi trauma.Hal ini dikarenakan
adanya spasme otot, tekanan dari patahan tulang atau kerusakan jaringan
sekitarnya.Nyeri dirasakan terus menerus dan bertambah beratnya
sampai fragmen tulang diimobilisasi.Spasme otot yang menyertai fraktur
merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan
gerakan antar fragmen tulang.
 b. Gangguan fungsi
Terjadi karena ketidakstabilan tulang yang frkatur, nyeri atau spasme
otot, paralysis dapat terjadi karena kerusakan syaraf.

2. Data yang muncul pada Tn.”M” tetapi tidak ada dalam teori
yaitu :

a. Bengkak/edama
Edema muncul lebih cepat dikarenakan cairan serosa yang terlokalisir pada
daerah fraktur dan extravasi daerah di jaringan sekitarnya.
b. Memar/ekimosis
Merupakan perubahan warna kulit sebagai akibat dari extravasi daerah di
jaringan sekitarnya.
c. Mobilitas abnormal
Mobilitas abnormal adalah pergerakan yang terjadi pada bagian-bagian yang
pada kondisi normalnya tidak terjadi pergerakan.Ini terjadi pada fraktur tulang
panjang.
d. Krepitasi
Krepitasi merupakan rasa gemeretak yang terjadi jika bagian-bagaian tulang
digerakkan. Krepitasi yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan
lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang
lebih berat.
e. Deformitas
Abnormalnya posisi dari tulang sebagai hasil dari kecelakaan atau trauma dan
pergerakan otot yang mendorong fragmen tulang ke posisi abnormal, akan
menyebabkan tulang kehilangan bentuk normalnya.
f. Syok hipovolemik
Syok terjadi sebagai kompensasi jika terjadi perdarahan hebat.Ditandai dengan
nadi cepat, kerja jantung meningkat, vasokontriksi.
g. Pemendekan tulang
Pada fraktur panjang terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena
kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering
saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm (1 sampai 2 inci)
B. Pembahasan Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan teori yang ada untuk kasus pasien fraktur vertebra

terdapat 7 diagnosa keperawatan yang mungkin muncul. Setelah dilakukan
pengumpulan data pada TN.”M” dan dilakukan analisa, penulis
menemukan ada 4 diagnosa keperawatan yang muncul, ke 4 diagnosa
keperawatan sesuai teori.

1. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Tn.”M“ dan sesuai

dengan teori yaitu:
a. Nyeri akut b.d cedera pada jaringan lunak
Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak
menyengankan muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau
potensial sebagai potensial, awitan atau yang tiba-tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang
dapat diantisipasi atau diprediksi. Diagnosa ini muncul karena
Pasien mengeluh nyeri pada bokong, skala ringan 3, nyeri
kadang, datang pada saat di gerakkan
b. Gangguan imobilitas fisik b.d rusaknya saraf
Gangguan imobilitas fisik adalah keterbatasan dalam gerakan
fisik atau satu atau lebih ekskremitas secara mandiri dan
terarah.
c. Defisit perawatan diri : hygiene, mandi atau toileting yang
berhubungan dengan kelemahan fisik

Defisit perawatan diri adalah hambatan kemampuan untuk

melakukan atau menyelesaikan aktivitas hygine, mandi dan
toileting secara mandiri (NANDA, 2015). Defisit perawatan
diri pada pasien fraktur vertebra terjadi karena adannya
gangguan mobilitas fisik. Diagnosa ini muncul di pasien karena
pasien ada gangguan pada mobilitas pasien yang ditandai
dengan pasien mampu makan,minum, toileting, berpakaian, di
bantu oleh keluarga.
d. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan
faktor mekanik (imobilitas fisik).
Resiko integritas kulit adalah rentan mengalami kerusakan
epidermis dan/atau dermis yang dapat mengganggu kesehatan .
Biasanya Bagian-bagian tubuh yang menonjol seperti Pantat,
tulang skapula, dan tumit beresiko tinggi terjadi luka. Diagnosa
ini muncul pada pasien karena saat dilakukan pengkajian
pasien tirah baring yang lama
 2. Dignosa keperawatan yang ada pada teori, tetapi tidak muncul
pada TN.”M” :
a. Gangguan harga diri/ citra diri, penampilan peran b. d fraktur
b. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebtuhan
pengobatan berhubungan dengan tidak menegnal sumber informasi
c. Resiko tinggi perubahan perfusi jaringan perifer b.d sirkulasi darah
menurun

C. Pembahasan Perencanaan

Pada tahap perencanaan Asuhan Keperawatan Tn “M” dengan fraktur dislokasi L2-L3 pos
decompresi di ruang Angsoka 1 RSUP Sanglah, penulis menggunakan hierarki maslow
yaitu dengan melihat kebutuhan dasar manusia. Pada penentuan penulis menggunakan
batasan waktu yang jelas, hal ini dimaksudkan untuk memudahkan kapan evaluasi proses
dan hasil akan dilakukan. Pada kasus Tn “M” penulis menentukan semua rencana
tindakan, hal ini dimaksudkan agar dalam pelaksanaan tindakan jelas tujuannya. Rencana
keperawatan untuk masing-masing diagnosa pada kasus ini disusun mengacu pada masalah
atau respon utama pasien dengan tidak mengesampingkan perkembangan keadaan pasien.

N Tujuan dan KH Intervensi Rasional

o
d
x
1 Setelah dilakukan 1. kaji mobilitas yang ada 1. Mengetahui tingkat
tindakan keperawatan dan observasi terhadap kemampuan klien dalam
mobilisasi fisik tidak peningkatan kerusakan. melakukan aktivitas.
terganggu, dengan KH: 2. Bantu klien 2. Untuk memelihara
- Mempertahankan
melakukan latihan fleksibilitas sendi sesuai
posisi fungsional
ROM, perawatan diri kemampuan.
- Menunjukkan teknik
sesuai toleransi. 3. Mempertahankan posisi
yang memampukan
3. Memelihara bentuk tulang belakang tetap rata.
melakukan aktvitas
- Pasien mengatakan spinal yaitu dengan cara
badan terasa lebih :
nyaman a) Mattres
b) Bed Board ( tempat
 tidur dengan alas
kayu, atau kasur busa
yang keras yang tidak
menimbulkan
lekukan saat klien
tidur).
4. Mempertahankan
postur tubuh yang baik 4. Untuk menegakkan postur
dan latihan pernapasan : dan menguatkan otot –
a. Latihan ekstensi batang otot paraspinal.
tubuh baik posisi berdiri
( bersandar pada tembok )
maupun posisi
menelungkup dengan cara
mengangkat ekstremitas
atas dan kepala serta
ekstremitas bawah secara
bersamaan.
b. Menelungkup sebanyak 3
– 4 kali sehari selama 15 –
30 menit
5. Monitor tanda –tanda
vital setiap 4 jam.

6. Pantau kulit dan

membran mukosa 5. Untuk mendeteksi
terhadap iritasi, perubahan pada klien.
kemerahan atau lecet – 6. Deteksi dini dari
lecet. kemungkinan komplikasi
7. Berikan obat anti imobilisasi
inflamasi sesuai
program dokter. 7. Obat anti inflamasi adalah
Observasi terhadap efek suatu obat untuk
samping mengurangi peradangan
dan dapat menimbulkan
efek samping.
2 Setelah dilakukan 1. Kaji kemampuan klien 1. Kondisi dasar akan
tindakan keperawatan , menentukan tingkat
perawatan diri pasien kekurangan / kebutuhan
2. Untuk memenuhi
terpenuhi dengan KH:
2. berikan bantuan dengan
- Pasien dapat perawtan diri klien
aktivitas 3. Menghemat energy
berpartisipasi pada
menurunkan kelemahn
aktivitas sehari-hari
3. dorong/ gunakan teknik dan meningkatkan
dalam meningkatkan
penghematan energi kemampuan pasien
kemampuan diri
- Pasien menyatakan seperti duduk, tidak
dapat berpartisipasi berdiri melakukan tugas 4. Meningkatkan
dalam perawatan dan peningkatan kemampuan pasien
dirinya bertahap
4. bekerjasama dengan
klien untuk
memprioritaskan tugas-
tugas merawat diri
3 Setelah dilakukan 1. Kaji lokasi, intensitas 1. Nyeri adalah pengalaman
tindakan keperawatan, dan tipe nyeri; subjek yang hanya dapat
diharapkan nyeri klien observasi terhadap di gambarkan oleh klien
dapat terkontrol dengan kemajuan nyeri ke sendiri.
kriteria hasil : daerah yang baru.
1) Pain Control 2. Berikan analgesik
- Menjelaskan sesuai terapi dokter dan 2. Analgesik adalah obat
faktor penyebab kaji efektivitasnya untuk mengurangi rasa
nyeri, skala 5 terhadap nyeri. nyeri dan bagaimana
(Consistently reaksinya terhadap nyeri
demonstrated). klien.
- Menggunakan 3. Korset untuk
teknik non 3. Gunakan brace mempertahankan posisi
analgetik untuk punggung atau korset punggung.
mengontrol nyeri, bila direncanakan
skala 5 demikian. 4. Dengan ganti – ganti
(Consistently 4. Berikan dorongan posisi agar otot – otot
demonstrated). untuk mengubah posisi tidak terus spasme dan
- Menggunakan ringan dan sering untuk tegang sehingga otot
analgetik sesuai meningkatkan rasa menjadi lemas dan nyeri
 rekomendasi, nyaman berkurang.
skala 5 5. Metode alternatif seperti
(Consistently relaksasi kadang lebih
demonstrated). 5. Ajarkan dan bantu cepat menghilangkan
2) Pain Level dalam teknik nyeri atau dengan
- Pelaporan nyeri, alternative mengalihkan perhatian
skala 5 (none) penatalaksanaan nyeri. klien sehingga nyeri
berkurang.

4 Setelah dilakukan 1. Memijat disekitar 1. Dengan memassage

tindakan keperawatan , area yang disekitar area yang
diharapkan tidak terjadi mempengaruhi atau mempengaruhi akan
kerusakan integritas kulit dapat menimbulkan mengurangi terjadinya
lebih lanjut dengan KH: luka kemerahan dan untuk
- Tidak terdapat
melancarkan aliran darah
penekanan
disekitar area
- Tidak menunjukkan
2. Dengan menjaga
adanya kelainan pada 2. Menjaga linen agar
linen agar tetap bersih,
status nutrisi tetap bersih, kering,
- Tidak menunjukkan kering, dan tidak
dan tidak mengkerut
adanya kelainan pada mengkerut agar tidak ada
kekuatan otot pada penekanan beberapa
- Tidak menunjukkan
bagian kulit
adanya kelainan pada
3. Dengan memobilisasi
persendian
klien dapat mengurangi
3. Mobilisasi klien
penekanan
setiap 2 jam
4. Dengan
menggunakan emolien
dapat melembabkan
4. Memakaikan daerah yang kering
emolien pada area yang
beresiko

D. Pembahasan Pelaksanaan
 Asuhan Keperawatan Tn “M” dengan fraktur dislokasi L2-L3 pos
decompresi di ruang Angsoka 1 RSUP Sanglah dilaksanakan selama 3
hari.

Pelaksanaan asuhan keperawatan merupakan realisasi dari rencana

tindakan yang telah disusun sebelumnya. Dalam melaksanakan tindakan
keperawatan penulis menyesuaikan kondisi pasien, sarana dan prasarana
yang ada di bangsal, juga bekerjasama dengan pasien,dan perawat
ruangan dalam melaksanakan asuhan keperawatan ini sehingga dapat
melaksanakan sesuai target yang direncanakan. Pasien kooperatif, alat
tersedia lengkap, keluarga pasien antusias mengikuti saran perawat,
bekerjasama dengan tim medis dalam perawatan.

1. Pelaksanaan yang muncul pada Tn.”M“ dan sesuai dengan teori

terdapat 4 diagnosa yaitu:

a. Nyeri akut b.d cedera pada jaringan lunak

Pelaksanaan rencana tindakan keperawatan dari diagnosa Nyeri
akut b.d cedera pada jaringan lunak semua tindakan dapat
dilaksanakan sesuai rencana yaitu selama 3 Semua rencana yang
dapat dilaksanakan
b. Gangguan imobilitas fisik b.d rusaknya saraf
Pelaksanaan rencana tindakan keperawatan dari diagnosa
Gangguan imobilitas fisik b.d rusaknya saraf semua tindakan dapat
dilaksanakan sesuai rencana yaitu selama 3 Semua rencana yang
dapat dilaksanakan
c. Defisit perawatan diri : hygiene, mandi atau toileting yang
berhubungan dengan kelemahan fisik
Pelaksanaan rencana tindakan keperawatan dari diagnosa Defisit
perawatan diri : hygiene, mandi atau toileting yang berhubungan
dengan kelemahan fisik semua tindakan dapat dilaksanakan sesuai
rencana yaitu selama 3 Semua rencana yang dapat dilaksanakan
d. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan faktor
mekanik (imobilitas fisik).
Pelaksanaan rencana tindakan keperawatan dari diagnosa Risiko
kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan faktor
 mekanik (imobilitas fisik). semua tindakan dapat dilaksanakan
sesuai rencana yaitu selama 3 Semua rencana yang dapat
dilaksanakan

E. Pembahasan Evaluasi

Dalam melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien Tn.

“M” dengan fr dislokasi L2-L3 pos decompresi hari ketiga digunakan
evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi proses dibuat untuk
mengetahui keberhasilan setiap tindakan yang dilaksanakan oleh perawat
sedangkan evaluasi hasil dibuat untuk mengetahui perkembangan pasien
dari seluruh tindakan yang dapat dijadikan sebagai pertimbangan untuk
menyusun rencana lebih lanjut.
Berdasarkan pada pelaksanaan yang telah dilakukan, dari 4
diagnosa, didapatkan evaluasi hasil yaitu 2 diagnosa yang tercapai
sebagian dan 2 diagnosa yang belum tercapai.

1. Diagnosa keperawatan yang tercapai sebagian terdapat 2 yaitu :

a. Nyeri akut b.d cedera pada jaringan lunak

Evaluasi tindakan keperawatan dilakukan selama 3x24
jam pada saat dilakuan evaluasi hasil tujuan tercapai
sebagian.Tujuan yang tercapai sebagian ditandai
dengan : pasien melaporkan nyeri berkurang karena
pada saat hari ke 3 dengan skala nyeri 1
b. Risiko kerusakan integritas kulit yang berhubungan
dengan faktor mekanik (imobilitas fisik).
Evaluasi tindakan keperawatan dilakukan selama 3x 24
jam , pada saat dilakukan evaluasi hasil tujuan tercapai
sebagian ditandai dengan : pasien mengengatakan
melakuakan tirah baring, dan tidak ada tanda tanda
kerusakan integritas kulit

2. Diagnosa keperawatan yang belum tercapai terdapat 2 yaitu :

 a. Defisit perawatan diri : hygiene, mandi atau toileting yang
berhubungan dengan kelemahan fisik
Evaluasi tindakan keperawatan dilakukan selama 3x 24 jam ,
pada saat dilakukan evaluasi hasil tujuan belum tercapai
ditandai dengan : pasien mengengatakan aktivitasnya masih
dibantu.

b. Gangguan imobilitas fisik b.d rusaknya saraf

Evaluasi tindakan keperawatan dilakukan selama 3x 24 jam ,
pada saat dilakukan evaluasi hasil tujuan belum tercapai
ditandai dengan : pasien masih dalam keadaan lumpuh, pasien
mengatakan tidak bisa berjalan

F. Pembahasan Pendokumentasian

Setiap pelaksanaan keperawatan yaitu pengkajian, diagnosa

keperawatan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi harus
didokumentasikan dalam catatan keperawatan sesuai dengan tindakan
keperawatan yang dilakukan oleh perawat serta dicantumkan inisial dan
tanda tangan sesuai dengan pelaksanaan tindakan. Kegunaan dan
manfaat dari dokumentasi keperawatan pun telah terlaksana seperti
sebagai : alat komunikasi antar anggota perawat dan antar tim kesehatan
lainnya, dokumentasi resmi dalam system pelayanan kesehatan, dan alat
yang dapat digunakan dalam bidang pendidikan. Dokumentasi dilakukan
selama 3 hari.

Faktor pendukung pada tindakan pendokumentasian keperawatan

adalah kerjasama yang baik antara penulis dengan perawat serta tim
kesehatan di ruangan dalam pendokumentasian. Faktor penghambat
yaitu keterbatasan kemampuan penulis serta kurangnya sumber refrensi
dalam penulisan laporan analisa kasus klien Tn “M” di Ruang Angsoka
1 RSUP Sanglah