RUMAH SAKIT IBU & ANAK Nama pasien :

MILANO Tanggal Lahir : RM

Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati
TELUK KUANTAN
FORMULIR PERSETUJUAN UMUM
Selaku pasien RSIA Milano, dengan ini menyatakan:
1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
a. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang
membutuhkan perawatan medis, saya mengizinkan Dokter
dan profesional kesehatan lainnya untuk melakukan
prosedur diagnostik dan untuk memberikan pengobatan
medis seperti yang diperlukan dalam penilaian profesional
mereka. Prosedur diagnostik dan perawatan medis termasuk
pemeriksaan electrocardiogram, x-ray, tes darah, terapi fisik
dan pemberian obat.
b. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah
ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas
hasil apapun terhadap perawatan, prosedur atau
pemeriksaan apapun yang dilakukan kepada saya.
Nomor RM :
Jenis Kelamin : 03
5. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN
Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan
mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan
rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Tanggung
Jawab Pasien” di RSIA Milano melalui leaflet yang disediakan
Petugas.
6. INFORMASI RAWAT INAP
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang
diberlakukan oleh RSIA Milano dan saya beserta keluarga bersedia
untuk mematuhinya termasuk mematuhi jam berkunjung.
Anggota keluarga yang menunggu saya bersedia untuk memakai
tanda pengenal khusus yang diberikan RSIA Milano dan demi
keamanan pasien setiap keluarga atau siapapun yang akan
mengunjungi saya di luar jam berkunjung bersedia untuk
diminta/diperiksa identitasnya.

c. Saya mengerti dan memahami bahwa :

 Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang 7. INFORMASI BIAYA
rencana pengobatan (termasuk identitas setiap orang yang Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya
memberikan atau mengamati pengobatan) setiap saat. tindakan yang telah dijelaskan oleh Petugas Rumah Sakit dan
 Saya mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak bersedia membayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku di RSIA
untuk setuju atau menolak setiap prosedur atau terapi. Milano.
 Dimana saya penanggung jawab pasien diatas, akan
Saya mengerti bahwa banyak Dokter pada Staf Medis RSIA Milano diperlaku sebagai pasien
yang bukan Karyawan tetap tetapi staf tamu yang sudah diberikan
hak untuk menggunakan fasilitas untuk perawatan dan pengobatan Umum / BPJS / BPJS Naik Kelas
pasien mereka.
Ketarangan :

2. BARANG–BARANG MILIK PASIEN Umum : Membayar Seluruh biaya perawatan dan

Saya telah memahami bahwa Rumah Sakit tidak bertanggung tindakan secara pribadi & tidak
jawab atas semua kehilangan barang–barang milik saya dan saya menggunakan BPJS
secara pribadi bertanggung jawab atas barang–barang berharga
yang saya miliki. Apabila saya membutuhkan, maka saya dapat
menitipkan barang–barang saya kepada Rumah Sakit. BPJS : Bersedia menyerahkan kartu BPJS dalam 3 x
Saya juga mengerti bahwa saya harus memberitahu/menitipkan 24 jam dan dirawat diruang kelas sesuai
pada Rumah Sakit jika saya memiliki gigi palsu, kaca mata, lensa golongan.
kontak, prosthetics atau barang lainnya yang saya butuhkan untuk
diamankan.
BPJS : Saya Bersedia Membayar semua Selisih biaya
naik yang timbul dan tidak akan Menghindar dari
3. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
kelas kewajiban dengan dalih apapun.
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri saya termasuk
diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan
digunakan untuk perawatan medis, RSIA Milano akan menjamin
kerahasiaannya. Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk saya telah membaca dan memahami seluruh isi Formulir
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan Persetujuan Umum / General Consent.
pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim
asuransi/JKN/perusahaan dan atau lembaga pemerintah.
Teluk Kuantan, ….……………………
Saya memberi wewenang kepada Rumah Sakit untuk
memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan
pengobatan saya kepada anggota keluarga saya, yaitu:

1) ……………………………………………..
2) …………………………………………….. ( ……………………………………………..)
3) …………………………………………….. Wali jika < 18 Tahun
4. KEINGINAN PRIVASI
Saya mengizinkan/tidak mengizinkan (coret yang tidak perlu) Pihak RSIA Milano
pihak RSIA Milano memberi akses bagi orang yang akan menengok
saya ( sebutkan) :

1) …………………………………………….. ( ……………………………………………..)
2) ……………………………………………..
3) ……………………………………………..

Saya menginginkan/ tidak menginginkan(coret yang tidak perlu)

privasi khusus.
( sebutkan bila ada ):
1) ……………………………………………..
2) ……………………………………………..
3) ……………………………………………..
 RUMAH SAKIT IBU & ANAK Nama pasien :
MILANO Tanggal Lahir : RM
Melayani Kebutuhan Ibu & Buah Hati Nomor RM :
TELUK KUANTAN
Jenis Kelamin : 03

Hak Pasien adalah : 2. Mengunakan fasilitas rumah sakit milano secara bertangung
(pasal 32 UU No 44 tahun 2009) jawab
3. Menghormati hak pasien lain, pengunjung dan dan hak tenaga
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib yang berlaku di RS kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien milano
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, jujur dan tanpa 4. memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
diskriminasi dengan kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan kesehatannya;
standar profesi dan standar prosedur operasional 5. memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien jaminan kesehatan yang dimilikinya;
terhindar dari kerugian fisik dan materi 6. mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan Kesehatan di Rumah Sakit dan disetujui oleh Pasien yang
7. Memilih Dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginannya bersangkutan setelah mendapatkan penjelasan sesuai
dan peraturan yang berlaku di RS dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada 7. menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya
dokter lain yang mempunyai Surat Ijin Praktek (SIP) baik di dalam untuk menolak rencana terapi yang direkomendasikan
maupun di luar RS oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi petunjuk
9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan untuk penyembuhan
termasuk data-data medisnya penyakit atau masalah kesehatannya; dan
10. Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara 8. memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
13. Menjalankan ibadah seusai agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di RS
15. Mengajukan usul, saran perbaikan atas perlakuan RS terhadap
dirinya
16. Memperoleh Pelayanan Rohani sesuai dengan agama dan
kepercayaannya serta menolak pelayanan bimbingan rohani yang
tidak sesuai dengan agama dan kepercayaan yang dianutnya
17. Mengajukan pengaduan kepada instansi terkait apabila RS diduga
memberikan pelayanan yang tidak seusai standar, berdasarkan
ketentuan peraturan peundang-undangan yang berlaku
18. Mengajukan keluahan pelayanan RS yang tidak sesuai dengan
standar pelayanan melalui Instalasi Pemasaran dan Hubungan
Masyarakat seusai dengan ketentuan yang belaku di RSIA MILANO

Kewajiban Pasien adalah :

(pasal 26 pmk no 4 tahun2018)

1. Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit milano