Madiun, 13 Oktober 2018

Kepada
Yth. Walikota Madiun
di-
MADIUN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr. Tito Rustanto Nugroho
Tempat, tanggal lahir : Madiun, 13 Agustus 1990
Jenis Kelamin : Pria
Jabatan yang dilamar : Dokter Ahli Pertama
Kualifikasi pendidikan : Dokter Umum
Alamat sesuai KTP : Jl. Diponegoro Gg. 4 No. 5 RT 014 RW 003 Kelurahan Pelem
Kecamatan Ngawi
Nomor HP : 085602254686
Alamat Email : tito.nugraha@gmail.com

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Walikota Madiun untuk diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan Pemerintah Kota Madiun. Sebagai
bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah melalui laman
https://sscn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli
2. Pas foto rasio 3:4
3. Swafoto(Selfie) dengan membawa kartu bukti registrasi yang sudah dicetak dan KTP asli
4. Ijazah asli;
5. Transkrip nilai asli;
6. Surat Badan Akretasi Perguruan Tinggi
7. Surat lamaran kepada Walikota Madiun yang sudah ditandatangani
8. Surat Tanda Registrasi (STR).
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

(dr. Tito Rustanto Nugroho)