PERSIAPAN PASIEN

PRARUJUK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman 1 dari 4
PUSKESMAS dr. Suprabandari
IMOGIRI 1 NIP. 197107102002122007

1 Pengertian Instruksi rangkai langkah-langkah dalam mempersiapkan pasien sebelum

melakukan rujukan pasien.

2 Tujuan 1. Menjadi standar dalam rangkaian proses rujukan pasien;

2. Menjadi pegangan dalam proses konseling dan edukasi pasien;
3. Menjadi upaya perlindungan hukum bagi petugas;

3 Kebijakan SK Kepala Puskesmas Imogiri 1 Nomor:

4 Referensi  Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 01 Tahun

2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 Peraturan Gubernur Daerah Istimewa Yogyakarta Nomor 59 Tahun
2012 tentang Pedoman Pelaksanaan Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan;
 Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta
Nomor 445/00905/III.2 Tahun 2017 tentang Sistem Rujukan
Pelayanan Kesehatan.

5 Langkah / 1. Alat & Bahan:

Prosedur a. Rekam Medis;
b. Blangko/formulir edukasi pasien dan/atau keluarga;
c. Blangko/formulir persetujuan tindakan;
 PERSIAPAN PASIEN
PRARUJUK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman 2 dari 4
PUSKESMAS dr. Suprabandari
IMOGIRI 1 NIP. 197107102002122007

d. Alat tulis
e. Surat rujukan
f. Buku catatan rujukan
2. Petugas Pelaksana:
a. Staf tenaga kesehatan
3. Langkah-langkah:
a. Petugas menerima instruksi rujukan atas indikasi medis dari
staf medis, atau melakukan pengkajian dan menghasilkan
keputusan medis untuk dilakukan rujukan;
b. Petugas menyampaikan pada pasien dan/atau keluarga bahwa
proses rujukan diperlukan bagi upaya perawatan lanjutan
pasien, berserta rinci tujuan dan risikonya;
c. Petugas memfasilitasi pelengkapan persetujuan tindakan
rujukan oleh pasien dan/atau keluarga penanggung jawab
pasien (dan apabila pasien menolak, pilihan penolakan yang
dipilih);
d. Petugas menyiapkan transfer pasien, termasuk namun tidak
terbatas pada:
i. Ambulans transpor;
ii. Surat rujukan;
iii. Resume medis (ringkasan pasien pulang) & hasil
pemeriksaan penunjang milik pasien;
iv. Stabilisasi kondisi pasien;
v. Konfirmasi rumah sakit tujuan rujukan;
e. Petugas merujuk pasien ke fasilitas tujuan rujukan;
f. Apabila poin d-iv tidak dapat dilakukan sehingga poin e
tidak tersedia, pelayanan lanjutan terhadap pasien tetap
 PERSIAPAN PASIEN
PRARUJUK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman 3 dari 4
PUSKESMAS dr. Suprabandari
IMOGIRI 1 NIP. 197107102002122007

dilakukan pelayanan di Puskesmas sesuai kemampuan

optimal para staf medis dan tenaga kesehatan lainnya.

6 Bagan Alir
 PERSIAPAN PASIEN
PRARUJUK
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman 4 dari 4
PUSKESMAS dr. Suprabandari
IMOGIRI 1 NIP. 197107102002122007

7 Tambahan /
Keterangan

8 Unit Terkait  Rawat Inap

 IGD
 Pendaftaran

9 Dokumen Bukti  Rekam Medis

Terkait  Formulir Persetujuan Tindakan
 Registrasi/catatan rujukan pasien

Catatan Perubahan (Historis)

Berlaku Mulai
No. Unsur Perubahan Isi Perubahan
Tanggal