No Kasus

KEMENTERIAN KESEHAT
KESEHATAN
FORMULIR OVP
RAHASIA
KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN PERINATAL-NEONATAL
DI MASYARAKAT
CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian
 perinatal dan neonatal (kematian
(kematian janin
janin sejak usia
usia kehamilan
kehamilan 6
bulan (22 minggu) sd ba!i baru lahir sampai usia 2" hari# lahir
mati maupun lahir hidup)
2. $eri lingkaran
lingkaran dan isian
isian pada tempat
tempat !ang sesuai. %olom
%olom &im
akan diisi oleh &im A' di kabupatenkota
. *engkapi +ormulir
+ormulir (dan tindasann!a)
tindasann!a) dalam 1, hari sejak
terjadin!a kematian perinatal-neonatal. Formulir asli disimpan di
institusi tempat terjadin!a kematian dan tindasann!a dikirim ke
Sekretariat A' di kabupatenkota.

1. IDEN
IDENTI
TIT
TAS RESPO
RESPOND
NDEN
EN
Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi
Tim
1. a.Nama responden   ………………………..
1 b.Hubungan responden dengan 1. Ayah 2Ibu 3.
neonatus Kakak
4.Keluarga
4.Keluarga lain
l ain
c.Apakah responden tinggal !ainnya
bersama neonatus
1. "a 2. #idak
1. a.Nama responden   ………………………..
2 b.Hubungan responden dengan 1.Ayah 2. Ibu 3.
neonatus Kakak
4.Keluarga
c.Apakah responden tinggal lain.!ainnya
bersama neonatus
1. ya 2. #idak

2. LOKASI DAN WAKTU TERJADINYA

TERJADINYA KEMATIAN
KEMATIAN PERINATAL-NEONA
PERINATAL-NEONAT TAL
Beri lingkaran dan isi pertanyaan Diisi Tim

2.1
2.1 a.#
a.#angg
anggal
al kemat
ematia
ian
n …../……/……..
hh%bb%tt
b.$am kematian
……%…… &am%menit
2.2 #empat 1.'umah sendiri%keluarga 2.'umah dukun
kematia 3.(olindes%poskesdes
3.(olindes%poskesdes 4.(uskesmas
4.(uskesmas pembantu
n . )(* +.'umah bersalin ,. (uskesmas
(uskesmas
-.'umah sakit ./alam per&alanan ke 0asilitas
kesehatan 1.!ainnya
2.3 *ebab neonatus 1. *akit termasuk trauma
meninggal lahir
2. 5edera%kecelakaan .
 #idak tahu

Hal 1 dari 1 OVP 24

24Mei
Mei 2010 'AHA*IA
 No Kasus

3. IDENTITAS NEONATUS IBU DAN AYAHBAPAK 

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
3.1 Nama neonatus .................................................
............
3.2 Nama ibu ……………………………………….
3.3 6mur ibu ………………tahun
3.4 (eker&aan ibu ………………………
3. (endidikan 1.#idak *ekolah 2.#idak tamat */ 3.#amat
ibu */ 4. #amat *7( .#amat *7A
+.#amat Akademi %6ni8ersitas . #idak
tahu
3.+ *tatus pernikahan 1. Nikah 29 #idak nikah
3., Nama bapak ………………………………………..
3.- 6mur bapak …………… tahun
3. (eker&aan bapak ………………………………………
3.1 (endidikan 1.#idak *ekolah 2.#idak tamat */ 3.#amat
 bapak */ 4. #amat *7( .#amat *7A
+.#amat Akademi %6ni8ersitas . #idak
tahu
3.11 Alamat /esa%Kelurahan .............................
'#%':..............................................
Kecamatan..........................................
Kabupaten%Kodya............................
3.12 !antai rumah 1.  #anah 2. )ukan tanah
3.13 !istrik 1.  "a 2. #idak
3.14 *umber air bersih 1. "a 2. #idak
3.15  #elepon 1.  "a 2. #idak
3.16 *tiker (4K 1.  "a 2. #idak
3.17 7emiliki buku KIA 1.  "a 2. #idak
3.18 a. $arak rumah dengan 'umah *akit ................. km
terdekat .................
b. )isa ditempuh dalam menit
3.19 a.$arak rumah ke petugas ..................km
kesehatan%(uskesmas ...............
b. )isa ditempuh dalam menit

!. NEONATUS
!". KRONOLO#IS KASUS
&uliskan ria!at kronologis singkat !ang ibubapak ketahui
mengenai 1. %ejadian / 2.&indakan .Hasiln!a/ termasuk ,. roses
 pra rujukan men0ari pengobatan
.......................................................................................................
.......................................................................................................

Hal 2 dari 1 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

.......................................................................................................
....
.......................................................................................................
....................................................
.......................................................................................................
...................................................
.......................................................................................................
....................................................
.......................................................................................................
.....................................................
.......................................................................................................
...................................................
.......................................................................................................
.....................................................
.......................................................................................................
....................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
...
.......................................................................................................
.....................................................

!$. KONDISI SAAT LAHIR

Diisi Tim
4.1 a.#anggal kelahiran …../……/……..
hh%bb%tt
b.$am kelahiran ……%……
 &am%menit
4.2 a.#unggal atau kembar 1. #unggal 2.
b.Jika kembar, umla!nya Kembar…….
" bagaimana k#ndisi 1.Hidup 2. 7ati
kembarannya  Jika mati, buat $#rmulir
kematian
4.3 $enis kelamin 1. !aki;laki 2.(erempua 3. #idak &elas
4.4 #empat 1.'umah sendiri%keluarga 2.'umah dukun
kelahira 3.(olindes%poskesdes 4.(uskesmas pembantu
n . )(* +.'umah bersalin ,. (uskesmas
-.'umah sakit ./alam per&alanan ke 0asilitas

Hal 3 dari 1 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

kesehatan 1.!ainnya
4. a.)erat lahir ………… gram
b. Jika tidak ditimbang, 1.*angat kecil 2.Kecil
besar bayi menurut 3.Normal
 pendapat ibu 4. )esar . *angat
besar
4.+ 6mur gestasi9 ……...............minggu9
saat neonatus lahir atau .………bulan
4., Kelainan ba<aan 1. "a 2. #idak
 Jika a%aban ya, kelainan pada&
a. Kepala 1."a 2.
b. :a&ah  #idak
c. (unggung 1."a 2.
d. 7ulut dan atau bibir  #idak
e. 7ata 1.ya 2.
0. #elinga  #idak
g. *aluran pencernaan 1.ya 2.
h. *aluran kencing  #idak
i. $antung 1.ya 2.
 &. Kaki dan atau tangan  #idak
k. !ainnya 1.ya 2.
 'paka! ta!u nama kelainan  #idak
tersebut diatas 1.ya 2.
 #idak
1.ya 2.
 #idak
1.ya 2.
 #idak
1.ya 2.
 #idak
...................................
....................................
4.- #rauma lahir 1. "a 2.
 Jeas pada bayi baru la!ir akibat pr#ses  #idak
 persalinan
 Jika a%aban ya, eas tsb didapatkan di&
a. Kepala 1."a 2.
b. #angan%kaki tidak bisa digerakkan  #idak
c. #ulang patah 1."a 2. #idak
d. Kulit memar%luka 1."a 2.
e. !ainnya  #idak
1."a 2. #idak
…………………..
4. !ahir dalam keadaan 1. !ahir
 Jika la!ir mati %a%an(ara ke )(, langsung hidup
ke n# 4 dst 2.!ahirmati
tetapi ika la!ir !idup ke pertanyaan ) d .#idak tahu
dst 

!%. NEONATUS LAHIR MATI

Hal 4 dari 1 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang  Diisi Tim
sesuai
4.1  'paka! yang ibu keta!ui tentang k#ndisi anin sebelum
 la!irkan
a. =erakan &anin 1Ada 2.#idak ada9 mulai
b. /enyut &antung kapan***..
 &anin 1.Ada 2.#idak ada9 mulai
c. Janin hidup saat proses kapan………
  persalinan
1. "a 2. #idak
4.1 (ada bayi yang lahir
1 didapatkan 1."a 2. #idak
a.7aserasi% mengelupas 1.*edikit 2. > luas tubuh
Jika ya, 3.!ebih dari > luas tubuh
b. Mengelupas seberapa 1. "a 2. #idak
banyak 
c. )erbau

 ,d . NEONATUS LAHIR HIDUP

Beri lingkaran dan isi pertanyaan pada tempat yang  Diisi Tim
sesuai
4.1 a.(enilaian na0as saat 1.)erna0as 2. #idak
2 lahir berna0as
b.Jika berna$as, 1. Normal 2.7egap;megap
lingkari a%aban yang 3.#idak tahu
sesuai
4.1 Air ketuban tidak &ernih 1."a 2. #idak 3.#idak
3 atau bercampur tahu
mekonium
4.1 )ayi ditolong agar 1."a 2. #idak . #idak tahu
4 bernapas % menangis
 Jika ya, elaskan apa …………………………………….
 yang dilakukan …………………………………….
……………………………………
……………………………………

4.1 +aya baru kepikiran d#k, karena ini OVP barangkali (erita
4 resusitasi tidak perlu dirin(i, t#! akan sulit sekali meminta
ibukeluarga merin(i resusitasi
+ebagai gantinya, saya tamba!kan 1 p#in untuk
n#.4.1-Berdasar !asil n# 4.12 dan 4.1) tindakan yang
dilakukan &
1. 'esusitasi sederhana !angkah a<al
2. 'esusitasi akti0 ?entilasi tekanan positi0
3.#idak dilakukan tindakan
 Jelaskan yang dilakukan&
………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………..

Hal  dari 1 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….

4.1 (elayanan yang didapat

1 a. )ayi ditolong agar 1."a 2. #idak . #idak
4 bernapas % menangis tahu
a.b.?it K1
cbb..*alep mata 1."a 2. #idak . #idak
c.dc.7andi @ + &am tahu
ded.Inisiasi menyusu /ini 1."a 2. #idak . #idak
I7/ tahu
e0 e./iselimuti dan diberi 1."a 2. #idak . #idak
topi tahu
0g0 .(era<atan tali pusar 1."a 2. #idak . #idak
ghg.Immunisasi tahu
1."a 2. #idak . #idak
D&'()&*+" '(,"+ tahu
*(+(","0 1."a 2. #idak . #idak
h.umur +;4- &am tahu
i. umur 3;, hari 1. "a 2. #idak
&. umur -;2- hari 1.
 "a9sebutkan ....................
... 2. #idak

1. "a 2. #idak
1. "a 2. #idak
1. "a 2. #idak

!(. KONDISI TERBURUK

No  Jika didapatkan masala!kelainan, (atat pada usia Diisi Tim

berapa
4.1 K&, $"&:
+1 a.7erah muda 1."a 2. #idak
+ b.Kebiruan 1. "a9 pada usia ..............
c.(ucat 2.#idak
 d.)ernanah 1. "a9 pada usia ..............
 e.Kuning 2.#idak
1. "a9 pada usia ............. .
 Jika kulit kuning& 2.#idak
1. "a9 pada usia ..............
2.#idak
1.7uncul pada umur  24 &am
2.7enetap pada @ 14 hari
3.*ampai telapak kaki %tangan9 pada
usia ...

Hal + dari 1 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

4.1 T"& '+"): 1. Normal 2. #idak

,1  Jika tidak n#rmal& normal
,+ a.Kemerahan pada pangkal
b.Kemerahan meluas sampai 1. "a9 pada usia.......... 2.
kulit  #idak
c.)erbau 1. "a9 pada usia.......... 2.
d.Nanah  #idak
e. (erdarahan 1. "a9 pada usia.......... 2.
 #idak
1. "a9 pada usia.......... 2.
 #idak
1. "a9 pada usia.......... 2.
 #idak
0.e.(era<atan tali pusar yang 1.)ersih dan kering
telah 2.Alkohol
diberikan9 &ika tidak normal 3."odium po8idon 4.*alep
antibiotik
.!ainnya..............
4.1 P()"","0 ,"& '+") 1. "a 2. #idak
-1 +($(4 +"*&,. 1.)ersih dan kering
-,  Jika ya, lingkari yang sesuai 2.Alkohol
3."odium po8idon 4.*alep
antibiotik
.!ainnya ............
4.1 M(0"0&+ 1.Normal 2.#idak normal
1 3.#idak menangis9 pada
-  Jika menangis tidak usia.......
n#rmal&
a.!emah %merintih 1."a,pada usia ..........
b.7elengking 2.#idak
1."a,pada usia ..........
2.#idak
4.2 #()"*"0 1. Normal akti0
2 $"& 2. Hanya ada gerakan &ika dirangsang9 pada
1  Jika n# 2" usia*
 ), 3. #idak ada gerakan meski dirangsang9
mulai kapan  pada usia...
4.2 *uhu tubuh 1. Normal 2./ingin 9 pada
12 / 
 pada dengan usia………………
1  perabaan  3./emam9 pada usia…………………….
…………..
4.2 Ke&ang 1."a 2. #idak
22
21
4.2 6bun;ubun 1. 'ata
32 2. 5ekung9 pada usia………… ……………….
32 3. 5embung%membon&ol9 pada usia ****

4.2 7ata 1.Normal 2. #idak normal

42  Jika tidak n#rmal
43 a.5ekung %co<ong 1. "a9 pada usia ………..
b.)engkak 2.#idak

Hal , dari 1 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

c.B)elekanC 1. "a9 pada usia ………..

d.Kuning 2.#idak
1. "a9 pada usia ………..
2.#idak
1. "a9 pada usia ………..
2.#idak
4.2 M, $"&
2 a.7encucu 1. "a9 pada usia ………..
4 b.Kebiruan 2.#idak
c.7engeluarkan air liur 1. "a9 pada usia ………..
terus 2.#idak
d.)ercak putih 1. "a9 pada usia ………..
2.#idak
1. "a9 pada usia ………..
2.#idak
4.2 T(&0"
+2  a.7engeluarkan cairan 1. "a9 pada usia ………..
+ b. Jika a%aban ya, apaka! 2.#idak
berbau
b.5airan berbau 1. "a9 pada usia ………..
2.#idak
4.2 =angguan na0as 1. Ada 2. #idak ada
,2+  Jika a%aban ada&
, a.7egap;megap 1. "a9 pada usia ……
b.#arikan kuat dinding dada 2.#idak
c.5uping hidung kembang; 1. "a9 pada usia………
kempis 2.#idak
d.Na0as cepat 1. "a9 pada usia………
e.*esak na0as 2.#idak
1. "a9 pada usia………
2.#idak
1. "a9 pada usia………
2.#idak
4.2  Jika ya, elaskan a.Tindakan yang dilakukan.
-2, b.apan/ tanggal " am
- (.+iapa yang melakukan
*****************************..
******************************
******************************
*****************************..
*****************************..
*****************************.
*****************************.
*****************************.
4.2  =angguan minum 1. "a9 pada usia***. 2.
2-  #idak

4.3 7enyusu%minum 1. Kuat 2. !emah 3. #idak
2 bisa
3
4.3 A*I 1. "a 2. #idak
13

Hal - dari 1 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

1
4.3 7inuman%makanan lain 1.Ada9 pada usia ………..
231 yang diberikan selain A*I +ebutkan………………………
2  Jika a%aban ada, sebutkan 2.#idak
4.3 M0," 1. "a 2. #idak
 Jika a%aban ya
332
a.7untah se&ak lahir 1."a9 pada usia .............. 2.
3 a.:arna muntahan hi&au  #idak
b.7untah lendir 1."a9 pada usia .............. 2.
c. 7untah9 &ika diberi minum  #idak
1."a9 pada usia .............. 2.
 #idak
1. "a9 pada usia .............. 2.
 #idak
4.3 P(), 1. Normal 2.#idak normal
433  Jika a%aban tidak
4 n#rmal 1.3a,pada usia .........
a.Kembung 2.Tidak 
b.#egang 1.3a,pada usia .........
c. Ada ben&olan 2.Tidak 
1.3a,pada usia .........
2.Tidak 
4.3 B()"*:
34 a. #idak berak dalam 24 &am 1."a 2. #idak
 pertama 1."a9 pada usia….. 2.
b. Drekuensi lebih sering dari  #idak
biasanya 1."a9 pada usia….. 2.
c. :arna tin&a dempul  #idak
d.!endir 1."a9 pada usia….. 2.
e.Ada darah  #idak
1."a9 pada usia….. 2.
 #idak
4.3 K(0%&0:
+3 a.#idak kencing dalam 24 &am 1."a 2. #idak
+ pertama 1."a9 pada usia….. 2.
b.Kencing +E%hari pada umur@ 3  #idak
hari
4.3 Neonatus pernah 1. "a
,3+ mendapatkan pengobatan 2. #idak9
, selama sakit alasannya*****
 Jika a%aban ya, …………………………………
sila! in$#rmasi diba%a! ini
4.3 I056)4"+& )7*"0
-3,
-
a. Kemana neonatus diru&ukF#empat%orang yang ditu&u
%dicari
……………………………………………………………………….
b. *iapa yang menemani neonatus <aktu ru&ukanFF
………………………………………………………………………
c. Kapan mencari pertolongan tsbF
 #anggal .......&am .........
d.(roses pra ru&ukan ceritakan tindakan yang dilakukan

Hal  dari 1 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

sebelum diru&uk
dll.........................................................................................
...
..............................................................................................
.................
..............................................................................................
..................
..............................................................................................
.................
d. /imana pertolongan tsb diberikanF
…………………………………………………………………………
e. $arak ke tempat ru&ukan ...................km

0. Kapan penolong sampai ke tempat neonatus9 atau

neonatus
sampai ke tempat penolongF #anggal .....&am ............
g. )erapa lama neonatus mulai mendapat pertolongan
se&ak tiba di
tempat tsbF ......&am ......menit
h. $ika pertolongan terlambat9
alasannyaF.......................................

i. (ertolongan yang dilakukan $elaskan semua tindakan9

termasuk

obat .....................................................................................
...........
..............................................................................................
.............

 &. Hasil pertolongan yang dilakukan

........................................
k.$ika diru&uk lebih dari 1 tempat9 diru&uk kemana%kepada
siapaF
.......................................... ....................................................
......................

8.RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN SEKARAN#

 a. KGHA7I!AN /AN A*6HAN AN#GNA#A!
No )eri lingkaran dan isi pertanyaan yang sesuai Diisi Tim
=ra8ida%(artus%Abortus =.....(......A......

.2 Apakah ibu memeriksakan 1.  "a 2.#idak

kehamilan
 Jika 3a, Teruskan ke pertanyaan 4.)
sd 4.5
.3 #empat ibu 1.(osyandu 2.(olindes%poskesdes
memeriksaka 3.)(* 4.'umah bersalin
n kehamilan .(uskesmas pembantu +.(uskesmas
,. 'umah *akit -./okter praktek s<asta

Hal 1 dari 1 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

. *iapa yang paling sering 1. (era<at 2.)idan

4 memeriksa kehamilan 3./okter umum 4./okter
ibu spesialis . #idak tahu
. )erapa kali ibu  #rimester I ....kali9II.....kali9
 memeriksakan III........kali
kehamilan  #otal .............................. kali
. (erencanaan persalinan apa sa&a yang sudah disiapkan
+ a.
(enolong.......................................................................... ............
.................
b.#empat …………………………………………………………. …………..
c. /ana …………………………….....................................................
……….
d.(endonor darah ………………………..................................
……………
e.#ransport……………………………………………………… ……………
., #anda bahaya yang ditemukan saat pemeriksaan kehamilan

a. Hb  1 g 1."a 2. #idak . #idak

b. !etak lintang pada usia tahu
kehamilan @ 32 minggu 1."a 2. #idak . #idak
c. !etak sungsang pada tahu
primigra8ida
d. Kehamilan ganda 1."a 2. #idak . #idak tahu
e. (erkiraan &anin besar%kecil 1."a 2. #idak . #idak tahu
0. Gdema muka%tangan 1."a 2. #idak . #idak tahu
g. #ekanan darah *@149 1."a 2. #idak . #idak tahu
/@tinggi 1."a 2. #idak . #idak tahu
h. *akit kepala yang tidak hilang 1."a 2. #idak . #idak tahu
i. )erkurang atau hilangnya 1."a 2. #idak . #idak tahu
gerakan &anin
.- &. Apakah selama hamil9 ibu 1."a 2.#idak
merokok %alkohol% obat%NA(JA

5b. RIWAYAT KOMPLIKASI PADA KEHAMILAN/PERSALINAN SEKARANG

6ingkari dan isi pertanyaan Diisi

Tim
. (erdarahan sebelum 1."a 2. #idak . #idak
melahirkan tahu
.1 Keluar air ketuban sebelum 1."a 2. #idak .#idak
 mulas tahu
.1 (artus macet%kelainan letak 1."a 2.#idak .#idak
1 tahu
.1 (re;eklamsi 7yeri 1."a 2.#idak .#idak
2 kepalapandangan mata tahu
kaburtekanan dara! tinggi
.1 Ke&ang;ke&ang karena eklamsi 1."a 2.#idak . #idak
3 tahu
.1 (anas tinggi 1."a 2.#idak . #idak
4 tahu

Hal 11 dari 1 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

.1 Keluar cairan berbau 1."a 2.#idak . #idak

 tahu
.1 Kesadaran menurun 1."a 2.#idak . #idak
+ tahu
.1 (enyakit ibu lainnya 1.Malaria 2.#)5
, a.INDGK*I 3.#'5H#oksoplasma%'ubella%
Beri lingkaran pada *itomegalo8irus %Herpes
 a%aban sebutkan
 yang sesuai, 4.Hepatitis )
bisa lebi! dari satu .!ainnya ...................
b. NN INDGK*I 1.(enyakit &antung 2.(enyakit
Beri lingkaran pada gin&al 3.Anemia
 a%aban 4.Kelainan darah .Kelainan
 yang sesuai, tiroid +.Asma
bisa lebi! dari satu
,./iabetes -.(enyakit
keganasan ibu
i. !ainnya ............

c. RIWAYAT PERSALINAN SEKARAN#

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
.1- !ama persalinan ............. &am atau ...........
menit
.1 )erapa &am ibu merasa perut mulas ..............$am
lama dan teratur sampai melahirkanF
.2 (ada <aktu bersalin9 apa 1. Kepala 2. Kaki 3.
yang keluar dahulu )okong
2. #angan . #idak tahu
.21 5ara 1.*pontan%Normal 2.?akum%0orsep
persalinan 3.Gkstraksi )okong 4.?ersi ekstraksi
.*eksio sesarea
+.!ainnya……………..
.22 (enolong persalinan 1. /ukun 2.
/6ingkari, Keluarga
 bisa lebi! dari 1 pili!an 3.)idan 4./okter
.*p= +.
!ainnya9 .............
.23 7encari pengobatan untuk 1. "a 2.#Idak
ibu
 Jika a%aban ya, a.!!!!!!!!!!!
a.Tempat yang dihuungi  !!!!!!!!!!!
b.KapanF c!!!!!!!!!!
c.$arak ketempat ru&ukan d!!!!!!!!!!!
d.(engobatan yang didapat e!!!!!!!!!!!
e.Hasil pertolongan

9. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN TERDAHULU

No Beri lingkaran dan isi pada tempat yang sesuai Diisi Tim
+91 #anggal persalinan   …..%….%…..hh%bb%tt
terdahulu terakhir

Hal 12 dari 1 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

+.2 Hasil kehamilan 1. )elum pernah hamil

terdahulu terakhir 2. !ahir hidup9 cukup bulan9 masih
hidup
3. !ahir hidup9 cukup bulan9
meninggal
4. !ahir hidup9 kurang bulan9 masih
hidup
. !ahir hidup9 kurang bulan9
meninggal
+. !ahir mati
,. Abortus
. #idak tahu
b.Jika a%aban ) atau 1. ;+hari 2. ,;2- hari
-, 3.2 hari ;  12 bulan 4. .@ 12
/la!ir !idup, bulan
meninggal&
c. bayi lahir dengan kelainan 1."a9 sebutkan ..........
ba<aanF 2.#idak
+.3 7asalah pada kehamilan terdahulu  Ja%aban bisa lebi!
yang terakhir dari satu
a(re;eklamsia  nyeri kepala 1."a 2. #idak
 pandangan mata kabur tekanan 1."a 2. #idak
dara! tinggi 1."a 2. #idak
b.Gklampsi  keang 1."a 2. #idak
c.'obekan &alan lahir 1."a 2. #idak
d.$anin besar 1."a 2. #idak
e.perasi sesar ...............................
l. !ainnya

7. MASALAH NON MEDIS

 Apakah masalah berikut ditemui?

*istem 5ontoh 6ingkari Diisi Tim
(ersonal%Kelu  #erlambat mencari bantuan 1. "a 2.
arga%7asyara  #idak
kat 3.#idak tahu
7enolak pengobatan atau 2. "a 2.
dira<at  #idak
. #idak tahu
*tatus sosial ekonomi 1.'endah
2.5ukup
. #idak tahu
*istem di masyarakat 1. Ada
*IA=A9 /A*!IN9 /esa *iaga9 2. #idak ada
': *iaga9 (4K . #idak tahu
Kondisi lain yang rele8an 1.Ada
mis. bayi tidak diinginkan9 2.#idak ada
kekerasan dalam rumah . #idak tahu
tangga
Hubungan pasien dengan 1.)aik
keluarga9 masyarakat dan 2.#idak baik

Hal 13 dari 1 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

petugas kesehatan . #idak tahu

Hubungan keluarga dengan 1.)aik
masyarakat dan petugas 2.#idak baik
kesehatan . #idak tahu
Kebiasaan setempat &ika ada 1.Ada
bayi yang memerlukan 2.#idak ada
pertolongan .#idak tahu
*istem  #idak tersedianya transportasi 1. "a 2. #idak
!ogistik dari rumah ke 0asilitas . #idak tahu
#ransportasi9 kesehatan
Komunikasi9  #idak tersedianya transportasi 1. "a 2. #idak
Akses  $arak9 antar 0asilitas kesehatan . #idak tahu
)udaya9 !okasi 0asilitas sulit di&angkau 1. "a 2. #idak
*osial . #idak tahu
ekonomi  #idak tersedianya biaya untuk 1. 1. "a 2. #idak
persalinan%ru&ukan . #idak tahu
Administrasi Kesulitan dalam pengurusan 1. "a 2. #idak
*urat Keterangan #idak . #idak tahu
7ampu Askes =akin

. RESUME
KEMATIAN ;-9 HARI TERMASUK LAHIR MATI
1. Keadaan
bayi  ..............................................................................................................
...............
2. Keadaan
ibu  ..............................................................................................................
...............
KEMATIAN <-2 HARI
1. Keadaan
bayi  ............................................................................................................
...............
2. Keadaan
ibu .................. .....................................................................................
............

=.FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama

Hal 14 dari 1 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA

 No Kasus

 $abatan
DaE
 #elepon

 #anggal #anda tangan

Hal 1 dari 1 OVP 24Mei 2010 'AHA*IA