1 Definisi

Masa puerperium atau masa nifas adalah masa pulih kembali mulai dari persalinan
selesai sampai alat – alat kandungan kembali pra hamil dan berlangsung kira – kira 6 – 8
minggu2 .
Masa nifas adalah masa yang dimulai setelah plasenta lahir setelah 6 minggu (42 hari)
untuk kembalinya alat – alat reproduksi pada keadaan normal atau keadaan sebelum hamil3 .
Masa nifas adalah suatu masa segera setelah kelahiran dan meliputi minggu – minggu
berikutnya pada waktu saluran reproduksi kembali ke keadaan tidak hamil4 .

Nifas dibagi dalam 3 periode2 :

1. Puerperium dini yaitu kepulihan di mana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan.
Dalam agama Islam, dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.
2. Puerperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genitalia yang lamanya 6-8
minggu.
3. Remote puerperium adalah waktu yang diperbolehkan untuk pulih dan sehat sempurna
terutama bila selama hamil atau waktu persalinan mempunyai komplikasi. Waktu untuk sehat
sempurna bisa berminggu-minggu, bulanan, atau tahunan.

2 Fisiologi
# Involusi Alat-alat Kandungan

(1) Uterus secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali
seperti sebelum hamil 2. Segera setelah plasenta lahir tinggi fundus uteri kira – kira sepusat.
Korpusi uteri sekarang sebagian besar merupakan miometrium yang dIbungkus serosa dan
dilapisi desidua. Dinding anterior dan posterior menempel dengan tebal masing – masing 4 –
5 cm. Karena adanya kontraksi rahim pembuluh darah tertekan sehingga terjadi Iskemic.
Selama 2 hari berikut uterus masih tetap pada ukuran yang sama dan 2 minggu kemudian
telah turun kerongga panggul dan tidak dapat diraba diatas syimpisis dan mencapai ukuran
normal dalam waktu 4 minggu5 .
Setelah persalinan uterus seberat kurang lebih 1 kg. karena involusi 1 minggu
kemudian beratnya sekitar 500 gram, pada akhirnya minggu kedua menjadi 300 gram dan
segera sesudahnya menjadi 100 gram. Jumlah sel – sel otot tidak berkurang banyak hanya
ukuran selnya yang berubah5 .
 Setelah 2 hari persalinan desidua yang terringgal di uterus berdiferensiasi menjadi 2
lapisan. Lapisan superficial menjadi nekrotik, terkelupas keluar bersama lochea dan lapisan
basalis tetap utuh menjadi sumber pembentukan endrometrium baru. Proses regenerasi
endometrium berlangsung cepat kecuali tempat plasenta. Seluruh endometrium pulih kembali
dalam minggu ke-35.

(2) Bekas implantasi uri : Segera setelah persalinan, tempat plasenta terdiri dari banyak
pembuluh darah yang mengalami trombos. Setelah kelahiran, ukuran pembuluh darah ekstra
uteri mengecil menjadi sama atau sekurangnya mendekati sebelum hamil.5 Placental bed
mengecil karena kontraksi dan menonjol ke kavum uteri dengan diameter 7,5 cm. Sesudah 2
minggu menjasi 3,5 cm, pada minggu keenam 2,4 cm, dan akhirnya pulih2.

(3) Luka-luka pada jalan lahir bila tidak disertai infeksi akan sembuh dalam 6-7 hari2.

(4) Rasa sakit, yang disebut after pain, (merian atau mules-mules) disebabkan kontraksi
rahim, biasanya berlangsung 2-4 hari pasca persalinan. Perlu diberikan pengertian pada ibu
mengenai hal ini dan bila terlalu mengganggu dapat diberikan obat-obat antisakit dan
antimules2.

(5) Lochia adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas2.
1. Lochia rubra (cruenta) : berisi darah segar dan sisa-sisa verniks kaseosa, lanugo, dan
mekoneum, selama 2 hari pasca persalinan.
2. Lochia sanguinolenta : berwarna merah kuning berisi darah dan lendir, hari ke 3-7 pasca
persalinan.
3. Lochia serosa : berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi, pada hari ke 7-14 pasca
persalinan.
4. Lochia alba : cairan putih, setelah 2 minggu.
5. Lochia purulenta : terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk.
6. Lochiostasis : lochia tidak lancar keluarnya.

(6) Serviks : Seviks dan segmen bawah uterus menjadi struktur yang tipis, kolaps dan kendur
setelah kala III persalinan. Mulut serviks sempit, serviks menebal dan salurannya akan
terbentuk kembali.Miometrium segmen bawah uterus yang sangat tipis berkontraksi tapi
 tidak sekuat korpus uteri. Beberapa minggu kemudian segmen bawah menjadi istmus uteri
yang hampir tidak dapat dilihat5.
Setelah persalinan, bentuk serviks agak menganga seperti corong berwarna merah
kehitaman. Konsistensinya lunak, kadang-kadang terdapat perlukaan-perlukaan kecil. Setelah
bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim; setelah 2 jam dapat dilalui oleh 2-3 jari
dan setelah 7 hari hanya dapat dilalui 1 jari2.
Vagina dan pintu keluar vagina akan membentuk lorong berdinding lunak yang
ukurannya secara perlahan mengucil. Rugae terlihat kembali pada minggu ketiga. Himen
muncul sebagai potongan jaringan yang disebut carunclae mirtiformis5.

(7) Ligamen-ligamen : Ligamen, fasia, dan diafragma pelvis yang meregang pada waktu
persalinan, setelah bayi lahir, secara berangsur-angsur menjadi ciut dan pulih kembali
sehingga tidak jarang uterus jatuh ke belakang dan menjadi retrofleksi, karena ligamentum
rotundum menjadi kendor. Setelah melahirkan, kebiasaan wanita Indonesia melakukan
“berkusuk” atau “berurut” , di mana sewaktu dikusuk tekanan intra-abdomen bertambah
tinggi. Karena setelah melahirkan ligamenta, fasia, dan jaringan penunjang menjadi kendor,
jika dilakukan kusuk/urut, banyak wanita akan mengeluh “kandungannya turun” atau
“terbalik”. Untuk memulihkan kembali sebaiknya dengan latihan-latihan dan gimnastik pasca
persalinan2.

3 Sepsis Puerperalis
Dalam beberapa hari setelah melahirkan suhu badan ibu sedikit naik antara 37,2-37,8
derajat Celcius oleh karena resorpsi benda-benda dalam rahim dan mulainya laktasi, dalam
hal ini disebut demam resorpsi. Hal ini adalah normal2.
Infeksi nifas adalah keadaan yang mencakup semua peradangan alat-alat genitalia
dalam masa nifas2.
Masuknya kuman-kuman dapat terjadi dalam kehamilan, waktu persalinan dan nifas.
Demam nifas adalah demam dalam masa nifas oleh sebab apapun2.
Sepsis adalah adanya mikroorganisme patogen atau toxic lain didalam darah atau
jaringan tubuh. Dalam hal ini sepsis adalah suatu peradangan yang terjadi sistemik atau biasa
disebut Systemic Inflamation Respon Syndrom ( SIRS) berikut adalah criteria dari SIRS4 :
1. Suhu >380C atau <36 C
2. Denyut jantung >90 x permenit
3. Respirasi lebih dari 20 /menit atau PaCO2 < 32mmHg
4. Hitung leukosit >12.000/mm2 atau 10% sel imatur (band)

4 Epidemiologi
Secara keseluruhan angka insiden dan prevalensi infeksi postpartum di Amerika
Serikat adalah kurang. Dalam sebuah studi oleh Yokoe et al pada tahun 2001, 5,5%
persalinan vagina dan 7,4% dari persalinan sesar mengakibatkan infeksi postpartum. Tingkat
infeksi postpartum secara keseluruhan adalah 6,0%. Endometritis menyumbang hampir
setengah dari infeksi pada pasien setelah persalinan sesar (3,4% dari persalinan sesar).
Mastitis dan infeksi saluran kencing bersama-sama menyumbang 5% dari persalinan vagina6.
Dalam review paling mutakhir, angka kematian ibu yang berhubungan dengan infeksi
postpartum berkisar dari 4-8%, atau sekitar 0,6 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup6.
Sebuah surveilans mortalitas yang berhubungan dengan kehamilan oleh Pusat
Pengendalian dan Pencegahan Penyakit infeksi ditunjukkan tersebut adalah sekitar 11,6%
dari semua kematian berikut kehamilan yang menghasilkan kelahiran hidup, lahir mati , atau
ektopik. Risiko infeksi saluran kemih postpartum meningkat dalam African American, Native
American, dan populasi Hispanik6.

5 Etiologi

Dalam obstetri modern, sepsis puerperalis yang gawat jarang terjadi, pernah
dilaporkan epidemi yang disebabkan grup A streptoccocus hemolitikus. Infeksi nifas pada
umumnya disebabkan oleh bakteri yang pada keadaan normal berada pada usus atau jalan
lahir. Gorback mendapatkan dari 70% biakan cervix normal dapat pula ditemukan bakteri
aerob dan anaerob yang patogen. Walaupun dari cerviks dan jalan lahir ditemukan kuman-
kuman tersebut cavum uteri adalah steril sebelum ketuban pecah. Kuman anaerob adalah
coccus gram positif ( Peptostreptococus, Peptococus, Bakteriodes, dan Clostridium). Kuman
aerob adalah bermacam gram positif dan E.colli5 :
Selain itu infeksi nifas dapat disebabkan oleh:
1. Streptococcus Hemoliticus Aerobicus. Streptococcus ini merupakan sebab infeksi yang
berat khususnya golongan A. Infeksi ini biasanya eksogen ( dari penderita lain, alat atau kain
yang tidak steril, infeksi tenggorokan orang lain) 5
2. Stapylococcus Aureus, kuman ini biasanya menyebabkan infeksi terbatas walaupun
kadang-kadang dapat menyebabkan infeksi umum. Stafilococcus banyak ditemukan di
Rumah Sakit dan dalam tenggorokan orang yang terlihat sehat5
3. E.Coli, kuman ini umumnya berasal dari kandung kencing dan rektum dan dapat
menyebabkan infeksi terbatas dalam perineum, uvula, dan endometrium. Kuman ini
merupakan sebab penting dari infeksi traktus urinarius5.
4. Clostridium Welchii, infeksi dengan kuman ini yang bersifat anaerobik jarang ditemukan,
akan tetapi sangat berbahaya, infeksi lebih sering terjadi pada abortus kriminalis5.

Table 1. Bacteria Commonly Responsible for Female Genital Infections

Aerobes

Group A, B, and D streptococci

Enterococcus

Gram-negative bacteria—Escherichia coli, Klebsiella, and Proteus species

Staphylococcus aureus

Staphylococcus epidermidis

Gardnerella vaginalis

Anaerobes

Peptococcus species

Peptostreptococcus species

Bacteroides fragilis group

Prevotella species

Clostridium species

Fusobacterium species

Mobiluncus species

Other

Mycoplasma species
 Chlamydia trachomatis

Neisseria gonorrhoeae

Sumber : . Puerperal Infection dalam Williams Obstetrics twenty-second edition4

Infeksi yang paling sering ditemukan adalah infeksi gabungan antara beberapa macam
bakteri. Bakteri tersebut bisa endogen atau eksogen.
Bakteri Endogen
Bakteri ini secara normal hidup di vagina dan rektum tanpa menimbulkan bahaya
(misal, beberapa jenis stretopkokus dan stafilokokus, E. Coli, Clostridium welchii).Bahkan
jika teknik steril sudah digunakan untuk persalinan, infeksi masih dapat terjadi akibat bakteri
endogen.
Bakteri endogen juga dapat membahayakan dan menyebabkan infeksi jika5,7 :
• Bakteri ini masuk ke dalam uterus melalui jari pemeriksa atau melalui instrumen pemeriksaan
pelvic
• Bakteri terdapat dalam jaringan yang memar, robek/ laserasi, atau jaringan yang mati
(misalnya setelah persalinan traumatik atau setelah persalinan macet)
• Bakteri masuk sampai ke dalam uterus jika terjadi pecah ketuban yang lama.
Bakteri eksogen
Bakteri ini masuk ke dalam vagina dari luar (streptokokus, Clostridium tetani, dsb).
Bakteri eksogen dapat masuk ke dalam vagina5,7 :
– melalui tangan yang tidak bersih dan instrumen yang tidak steril
– melalui substansi / benda asing yang masuk ke dalam vagina (misal, ramuan / jamu,
minyak, kain)
– melalui aktivitas seksual.
Di tempat – tempat di mana penyakit menular seksual (PMS) (misal, gonorrhea dan
infeksi klamidial) merupakan kejadian yang biasa, penyakit tersebut merupakan penyebab
terbesar terjadinya infeksi uterus. Jika seorang ibu terkena PMS selama kehamilan dan tidak
diobati, bakteri penyebab PMS itu akan tetap berada di vagina dan bisa menyebabkan infeksi
uterus setelah persalinan5,7.
Faktor Predisposisi yang penting pada waktu nifas adalah5,7 :
1. Keadaan yang dapat menurunkan daya tahan penderita seperti perdarahan banyak, pre-
eklampsia, juga adanya infeksi lain seperti pneumonia, penyakit jantung dan sebagainya.
2. Partus lama terutama ketuban pecah lama
3. Tindakan bedah vagina yang menyebabkan perlukaan pada jalan lahir
4. Tertinggalnya sisa plasenta, selaput ketuban dan bekuan darah
5. Setelah kala III, daerah bekas insersio plasenta merupakan sebuah bekas luka dengan
diameter 4cm, permukaan tidak rata, berbenjol-benjol karena banyakknya vena yang tertutup
trombus. Daerah ini merupakan tempat yang baik bagi tumbuhnya kuman-kuman dan
masuknya jenis-jenis yang patogen dalam tubuh wanita. Serviks sering mengalami perlukaan
dalam persalinan begitu juga pulva, vagina, dan perineum, yang semuanya merupakan tempat
masuknya kuman patogen, proses radang dapat terjadi terbatas pada luka tersebut atau dapat
menyebar keluar luka asalnya.

6 Patogenesis
Infeksi dapat terjadi sebagai berikut5,7 :
1. Tangan pemeriksa atau penolong yang memakai sarung tangan pada pemeriksaan dalam
membawa bakteri yang sudah ada dalam vagina kedalam uterus. Kemungkinan lain adalah
sarung tangan dan alat-alat lain yang dimasukkan dalam jalan lahir tidak sepenuhnya bebas
dari kuman-kuman.
2. Droplet Infecsion. Sarung tangan dan alat-alat terkena kontaminasi bakteri yang berasal
dari hidung atau tenggorokan dokter atau pembantu-pembantunya. Oleh karena itu mulut dan
hidung petugas yang bekerja dalam kamar bersalin harus ditutup dengan masker, dan
penderita infeksi saluran nafas dilarang masuk kamar bersalin.
3. Dalam Rumah Sakit selalu banyak kuman-kuman patogen, berasal dari penderita-penderita
dengan berbagai jenis infeksi. Kuman-kuman ini bisa dibawa oleh aliran udara keman-mana,
antara lain handuk, kain-kain dan alat-alat yang suci hama, dan yang digunakan untuk
merawat wanita dalam persalinan atau pada waktu nifas.
4. Koitus pada waktu akhir kehamilan tidak merupakan penyebab penting terjadinya infeksi,
kecuali apabila menyebabkan pecahnya ketuban.
5. Infeksi intrapartum sudah dapat memperlihatkan gejala-gejala pada waktu berlangsungnya
persalinan. Infeksi intrapartum biasanya terjadi pada partus lama, apalagi jika ketuban sudah
lama pecah dan beberapa kali dilakukan pemeriksaan dalam. Gejala-gejala ialah kenaikan
suhu, biasanya disertai dengan leukositosis dan takikardia; denyut jantung janin dapat
meningkat pula. Air ketuban biasa menjadi keruh dan bau.
Patogenesis Sepsis
Sebagian besar penderita menunjukkan fokal infeksi sebagai sumber bakterimia, hal ini
disebut sebagai bakterimia sekunder, sepsis gram Negatif merupakan komensal normal dalam
saluran gastrointestinal, dan kemudian menyebar ke dalam struktur yang berdekatan, seperti
pada peritonitis setelah perforasi apendical, atau bisa berpindah dari perineum ke ureter atau
kandung kemih. Selain itu sepsis gram negatif focus primernya bisa berasal dari
gastrointestinal. Sepsis gram positif biasanya timbul dari infeksi kulit, saluran respirasi dan
juga bisa berasal dari luka terbuka misalnya luka bakar8.
Inflamasi sebagai tanggapan dari tubuh terhadap berbagai macam stimulasi imunogen
dari luar. Inflamasi sebenarnya merupakan upaya tubuh untuk menghilangkan dan eradikasi
organisme penyebab, berbagai jenis sel akan teraktivasi dan memproduksi berbagai jenis
mediator inflamasi termasuk berbagai jenis sitikon. Mediator inflamasi sangat komplek
karena melibatkan banyak sel dan mediator yang dapat mempengarui satu sama lain8.
Sitokin sebagai mediator inflamasi tidak berdiri sendiri dalam sepsis. Masih banyak
faktor lain ( non sitokin) yang sangat berperan dalam menentukan perjalanan penyakit.
Respon tubuh terhadap suatu patogen melibatkan bermacam-macam komponen sistem imun
dan berbagai macam sitokin baik itu yang bersifat pro inflamasi maupun yang bersifat anti
inflamasi. Termasuk sitokin pro inflamasi TNF, IL-1, interferon yang bekerja membantu sel
menghancurkan IL-1 reseptor antagonis (IL1-1ra), IL-4 IL-10 yang bertugas memodulasi,
koordinasi atau represi terhadap respon yang berlebihan. Apabila keseimbangan kerja antara
pro inflamasi dengan antiinflamasi tidak tercapai dengan sempuna maka dapat menimbulkan
kerugian bagi tubuh8,9,10.
Penyebab sepsis dan syok septik yang paling banyak berasal dari stimulasi sitokin, baik
dari stimulasi toksin, baik dari endotoksin gram (-), maupun endo toksin gram (+).
Endotoksin dapat secara langsung dengan LPS dan bersama-sama dengan perantaraan
reseptor CD14+ akan bereaksi dengan makrofag dan makrofag akan meng ekspresikan
imunodulator diatas hanya dapat terjadi pada bakteri, apat terjadi pada rangsangan
endotoksik, eksotoksik, virus, dan parasit, maka mekanisme tersebut diatas masih urang
lengkap dan tidak dapat menerangkan mekanisme sepsis dalam arti keseluruhan, oleh karena
konsep tersebut tidak menerangkan peranan limfosit T dalam keadaan sepsis dan terjadinya
syok septik9.
Di indonesia dan negara berkembang lainnya sepsis tidak hanya disebabkan oleh bakteri
gram negatif saja, tetapi juga disebabkan oleh bakteri gram positif yang mengeluarkan
 eksotoksin. Eksotoksin, virus, dan parasit, yang dapat berperan sebagai superantigen setelah
di fagosit oleh monosit atau ditampilkan sebagai APC( Antigen Presenting Sell). Antigen ini
membawa muatan poli peptida spesifik yang berasal dari major Histocompatibility Complex.
Antigen yang bermuatan peptida MCH kelasII akan berikatan dengan CD4+ ( Limposit TH1
dan TH2) dengan perantara TCR( T Cell Reseptor)10.
Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit T akan mengeluarkan
terhadap sepsis maka limfosit T akan mengeluarkan subtansi Th1 yang berfungsi sebagai
imunodulator yaitu : IFN – Gamma, IL-2, dan M-CSF ( Makofag Coloni Stimulating Factor).
Limfosit TH2 akan mensekresikan Il-4, IL-5, IL-6 dan IL-10, IFN-Gamma merangsang
makrofag mengeluarkan IL -1 beta dan THP =alfa, IFN-G IL -10, IL-1 beta dan TNF-alfa
berkorelasi dalam keparahan penyakit dalam kematian, tetapi ternyata sitokin IL-2 dan TNF-
alfa selain merupakan seaksi terhadap sepsis dapat pula merusakkan endotel permukaan
darah yang mekanismenya sampai dengan saat ini masih belum jelas. IL-1 beta sebagai
ekspresi interselular adhesi molekuler-1. dengan adanya macrofag koloni stemulating factor
akan mudah mengadakan adhesi. Interaksi endotel dengan neutrofil terdiri dari tiga langkah,
yaitu 1. bergulirnya meutrofil P dan E-selektin yang dikeluarkan oleh endotel dan L- selektin
neutrofil dalam mengikat ligan respektif. merupakan langkah yang sangat penting adhesi dan
aktivasi neutrofil yang mengikat intergetrin CD-11 atau CD-18 yang melekatkan neutrofil
pada endotel dengan molekul adhesi (ICAM) yang dihasilkan oleh endotel . 3. transmigrasi
meutrofil menembus dinding endotel9,10.
Neutrofil yang beradhesi dengan endotel mengeluarkan lisosim yang akan
menyebabkan dinding endotel lisis, akibatnya endotel terbuka. Neutrofil juga membawa
superoksidan yang termasuk dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi oksigenasi pada
mitokondria dan siklus GMPs. Akibat dari proses tersebut endotel menjadi nekrosis, sehingga
terjadi kerusakan endotel pembuluh darah, ternyata kerusakan endotel pembuluh darah
tesebut akan mengakibatkan kerusakan organ multiple sesuai dengan pendapat Bone bahwa
kelainan organik multiple tidak disebabkan oleh infeksi tetapi akibat inflamasi sistemik
dengan sitokin sebagai mediator. Pendapat tersebut diperkuat oleh Cohen bahwa kelainan
organ multiple disebabkan karena trombosis dan koagulasi dalam pembuluh darah kecil
sehingga terjadi syok septik yang berakhir dengan kematian9,10.

7 Klasifikasi
Infeksi nifas dapat dibagi dalam dua golongan yaitu:
1. Infeksi yang terbatas pada perineum, vulva, vagina, cerviks dan endometrium4
 Vulvitis4,5
Pada infeksi bekas sayatan episiotomi atau luka perineum jaringan sekitarnya membengkak,
tepi luka menjadi merah dan bengkak ; jahitan ini mudah terlepas dan luka yang terbuka
menjadi ulkus dan mangeluarkan pus.

Vaginitis4,5
Infeksi vagina dapat terjadi secara langsung pada luka vagina atau melalui perineum.
Permukaan mukosa membengkak dan kemerahan, terjadi ulkus, dan getah mengandung
nanah yang keluar dari daerah ulkus. Penyebaran dapat terjadi, tetapi pada umumnya infeksi
tinggal terbatas.

Servisitis4,5
Infeksi sering juga terjadi, akan tetapi biasanya tidak menimbulkan banyak gejala. Luka
serviks yang dalam dan meluas dan langsung kedasar ligamentum latum dapat menyebabkan
infeksi yang menjalar ke parametrium.

Endometritis4,5
Jenis infeksi yang paling sering ialah endometritis. Kuman-kuman memasuki endometrium,
biasanya pada luka bekas Insersio plasenta, dan dalam waktu singkat mengikutsertakan
seluruh endometrium.

2. Penyebaran dari ke empat tempat tersebut melalui vena-vena, pembuluh limfe, dan melalui
permukaan endomertium4.

· Penyebaran melalui pembuluh-pembuluh darah

- Septikemia dan Piemia4
Ini merupakan infeksi umum yang disebabkan oleh kuman-kuman yang sangat
pathogen biasanya Streptococcus haemolyticus golongan A. Infeksi ini sangat berbahaya dan
merupakan 50% dari semua kematian karena infeksi nifas4.
Pada septikemia kuman-kuman dari sarangnya di uterus, langsung masuk
keperedaran darah umum dan menyebabkan infeksi umum. Adanya septicemia dapat
dibuktikan dengan jalan pembiakan kuman-kuman dari darah. Pada piemia terdapat dahulu
tromboflebitis pada vena-vena diuterus serta sinus-sinus pada bekas tempat plasenta.
Tromboflebitis ini menjalar ke vena uterine, vena hipogastrika, dan/atau vena ovarii
 (tromboflebitis pelvika). Dari tempat-tempat thrombus itu embolus kecil yang mengandung
kuman-kuman dilepaskan. Tiap kali dilepaskan, embolus masuk keperedaran darah umum
dan dibawa oleh aliran darah ketempat-tempat lain, antaranya ke paru-paru, ginjal, otak,
jantung, dan sebagainya, dan mengakibatkan terjadinya abses-abses ditempat-tempat tersebut.
Keadaan ini dinamakan piemia7.

· Penyebaran melalui jalan limfe dan jalan lain

- Peritonitis4,5

Infeksi nifas dapat menyebar melalui pembuluh limfe didalam uterus langsung mencapai
peritoneum dan menyebabkan peritonitis, atau melalui jaringan diantara kedua lembar
ligamentum latum yang menyebabkan parametritis ( sellulitis pelvika).
- Parametritis (sellulitis pelvika)4,5
- Peritonitis dapat pula terjadi melalui salpingo-ooforitis atau sellulitis pelvika4,5.
4
- Infeksi jaringan ikat pelvis dapat terjadi melalui tiga jalan yakni :
1. Penyebaran melalui limfe dari luka serviks yang terinfeksi atau dari endometritis.
2. Penyebaran langsung dari luka pada serviks yang meluas sampai kedasar ligamentum.
3. Penyebaran sekunder dari tromboflebitis pelvika.

· Penyebaran melalui permukaan endometrium

- Salpingitis, ooforitis4
Kadang-kadang walaupun jarang, infeksi yang menjalar ketuba Fallopii, malahan ke
ovarium.

2.8 Gambaran Klinis

1.Infeksi pada perineum, vulva, vagina, dan serviks

Gejalanya berupa rasa nyeri serta panas pada tempat infeksi, dan kadang-kadang perih
bila kencing. Bilamana getah radang bisa keluar, biasanya keadaannya tidak berat suhu
sekitar 38° C, dan nadi dibawah 100 per menit. Bila luka terinfeksi tertutup oleh jahitan dan
getah radang tidak dapat keluar, demam bisa naik sampai 39-40°C dengan kadang-kadang
disertai menggigil4,5.

2. Endometritis
 Uterus pada endometritis agak membesar, serta nyeri pada perabaan, dan lembek.
Mulai hari ke-3 suhu meningkat, nadi menjadi cepat, akan tetapi dalam beberapa hari suhu
dan nadi menurun dan dalam kurang dari satu minggu keadaan sudah normal kembali. Lokia
pada endometritis, biasanya bertambah dan kadang-kadang berbau4,5.

3.Septikemia dan Piemia

Sampai tiga hari postpartum suhu meningkat dengan cepat, biasanya disertai dengan
menggigil. Selanjutnya, suhu berkisar antara 39-40°C, keadaan umum cepat memburuk, nadi
menjadi cepat (140-160/menit atau lebih). Penderita dapat meninggal dalam 6-7 hari
postpartum. Jika ia hidup terus, gejala-gejala menjadi seperti piemia. Pada piemia penderita
tidak lama postpartum sudah merasa sakit, perut nyeri dan suhu agak meningkat. Akan tetapi,
gejala-gejala infeksi umum dengan suhu tinggi serta menggigil terjadi setelah kuman-kuman
dengan embolus memasuki peredaran darah umum. Satu cirri khusus pada piemia ialah
bahwa berulang-ulang suhu meningkat dengan cepat disertai dengan menggigil, kemudian
diikuti oleh turunnya suhu4,5.

4.Peritonitis
Peritonitis nifas bisa terjadi karena meluasnya endometritis, tetapi dapat juga
ditemukan bersama-sama dengan salpingo-ooforitis dan sellulitis pelvika.Peritonitis, yang
tidak menjadi peritonitis umum, terbatas pada daerah pelvis. Penderita demam, perut bawah
nyeri, tetapi keadaan umum tetap baik. Peritonitis umum disebabkan oleh kuman yang sangat
pathogen dan merupakan penyakit berat. Suhu meningkat menjadi tinggi, nadi cepat dan
kecil, perut kembung dan nyeri, ada defense musculaire. Muka penderita yang mulanya
kemerah-merahan, menjadi pucat, mata cekung, kulit muka dingin, terdapat apa yang
dinamakan facies hippocratica4,5,7.

5.Sellulitis Pelvika
Sellulitis pelvika ringan dapat menyebabkan suhu yang meninggi dalam nifas. Bila
suhu tinggi menetap lebih dari satu minggu disertai dengan rasa nyeri dikiri atau dikanan dan
nyeri pada pemeriksaan dalam, hal ini patut dicurigai terhadap kemungkinan sellulitis
pelvika. Pada pemeriksaan dalam dapat diraba tahanan padat dan nyeri disebelah uterus dan
tahanan ini yang berhubungan erat dengan tulang panggul, dapat meluas keberbagai jurusan.
Ditengah-tengah jaringan yang meradang itu bisa tumbuh abses. Penderita tampak sakit, nadi
cepat, dan perut nyeri4,5,7.
6.Salpingitis dan ooforitis
Gejala salpingitis dan ooforitis tidak dapat dipisahkan dari pelvio-peritonitis4,5.

9 Diagnosa
Pada penderita dengan infeksi nifas perlu diketahui apakah terbatas pada tempat-
tempat masuknya kuman-kuman ke dalam badan atau menjalar keluar tempat. Seorang
penderita dengan infeksi yang meluas diluar port de entery tampaknya sakit , suhu akan
meningkat dengan kadang – kadang disertai mengigil, nadi cepat, keluhannya juga lebih
banyak1,4,5.
Jika ada fasilitas penderita dengan infeksi nifas hendaknya diambil getah dari vagina
sebelah atas untuk pembiakan, dan pada infeksi yang tampaknya berat juga diambil darah
untuk maksud yang sama. Usaha ini dilakukan untuk mengetahui penyebab infeksi nifas dan
guna memilih antibiotik yang paling tepat untuk pengobatan1,4,5.

10 Penatalaksanaan

Prinsip-prinsip pengelolaan sepsis nifas adalah: kecepatan, keterampilan dan

prioritas.Penekanan terletak pada pentingnya bekerja dengan cepat dan menurut. Prioritas
dalam mengelola sepsis nifas adalah2,5:
a. menilai kondisi pasien
b. memulihkan pasien
c. mengisolasi sesegera mungkin pasien yang diduga infeksi
d. mengambil spesimen untuk menyelidiki organisme kausatif dan mengkonfirmasikan
diagnosis
e. memulai terapi antibiotik yang sesuai prioritas, ini berarti harus dilakukan pertama atau
sebelum hal lainnya.

Manajemen Umum Sepsis Puerperalis2,3,5

1. Mengisolasi pasien yang diduga terkena sepsis puerpuralis dalam pemberian pelayanan
kebidanan. Tujuannya adalah untuk mencegah penyebaran infeksi pada pasien lain dan
bayinya.

2. Pemberian antibiotik7,8,9
Kombinasi antibiotik diberikan sampai pasien bebas demam selama 48 jam, dan kombinasi
antibiotik berikut ini dapat diberikan :
a. ampisilin 2 g IV setiap 6 jam, dan
b. gentamisin 5 mg / kg berat badan IV setiap 24 jam, dan
c. metronidazol 500 mg IV setiap 8 jam.
Jika demam masih ada 72 jam setelah pemberian antibiotik di atas, dokter akan
mengevaluasi dan rujukan ke fasilitas kesehatan tingkat yang lebih tinggi mungkin
diperlukan. Antibiotik oral tidak diperlukan jika telah diberikan antibiotik IV.Jika ada
kemungkinan pasien terkena tetanus dan ada ketidakpastian tentang sejarah vaksinasi dirinya,
perlu diberikan tetanus toksoid.

3. Memberikan banyak cairan3,5

Tujuannya adalah untuk memperbaiki atau mencegah dehidrasi, membantu
menurunkan demam dan mengobati shock. Pada kasus yang parah, maka perlu diberikan
cairan infus. Jika pasien sadar bisa diberikan cairan oral.

4. Mengesampingkan fragmen plasenta yang tertahan3,5

Fragmen plasenta yang tersisa dapat menjadi penyebab sepsis nifas. Pada rahim, jika
terdapat lokhia berlebihan,berbau busuk dan mengandung gumpalan darah, eksplorasi rahim
untuk mengeluarkan gumpalan dan potongan besar jaringan plasenta akan diperlukan. Tang
Ovum dapat digunakan, jika diperlukan.

5. Keterampilan dalam perawatan kebidanan3,5

Hal ini bertujuan untuk meningkatkan kenyamanan pasien dan untuk membantu
penyembuhannya. Berikut aspek perawatan yang penting:
-Istirahat
-standar kebersihan yang tinggi, terutama perawatan perineum dan vulva
-antipiretik dan / atau spon hangat mungkin diperlukan jika demam sangat tinggi
-monitor tanda-tanda vital, lokhia, kontraksi rahim, involusi, urin output, dan mengukur
asupan dan keluaran
-membuat catatan akurat
-mencegah penyebaran infeksi dan infeksi silang.

6. Perawatan bayi baru lahir3,5

 Kecuali ibu sangat sakit, bayi baru lahir bisa tinggal dengannya. Namun, tindakan
pencegahan diperlukan untuk mencegah infeksi dari ibu ke bayi. Pengamatan sangat penting
untuk mengenali tanda-tanda awal infeksi, karena infeksi pada neonatus dapat menjadi
penyebab utama kematian neonatal. Hal yang perlu diperhatikan :
-Mencuci tangan : jika ibu cukup baik kondisinya, penting untuk mencuci tangan sebelum
dan sesudah merawat bayi baru lahir
-Menyusui: jika ibu cukup baik, menyusui bisa diteruskan. Jika ibu sangat sakit,
dikonsultasikan dengan medis praktisi yang mengkhususkan diri dalam perawatan bayi baru
lahir.
-Ibu sangat sakit: jika tidak mungkin bagi bayi baru lahir dirawat oleh ibu, saudara dekat
mungkin tersedia bagi merawat bayi sampai ibu cukup baik. Namun, harus ditekankan bahwa
karena bayi yang baru lahir juga berisiko dalam mengembangkan infeksi.

7. Manajemen lebih lanjut3,5

Jika tidak ada perbaikan dengan manajemen umum peritonitis di ata, laparotomi akan
dilakukan untuk mengalirkan nanah. Jika uterus nekrotik dan sepsis, mungkin diperlukan
histerektomi subtotal.

11 Komplikasi4,7

· Sindroma distres pernafasan dewasa

· Koagulasi intravascular diseminata
· Gagal Ginjal akut
· Perdarahan usus
· Gagal hati
· Disfungsi SSP
· Gagal jantung
· Kematian

12 Pencegahan
-Selama kehamilan
Oleh karena anemia merupakan predisposisi untuk infeksi nifas, harus diusahakan
untuk memperbaikinya. Keadaan gizi juga merupakan factor penting, karenanya diet yang
baik harus diperhatikan3,5.
 Coitus pada hamil tua sebaiknya dilarang karena dapat mengakibatkan pecahnya
ketuban dan terjadinya infeksi5.

-Selama persalinan
Usaha-usaha pencegahan terdiri dari membatasi sebanyak mungkin kuman-kuman
dalam jalan lahir, menjaga supaya persalinan tidak berlarut-larut, menyelesaikan persalinan
dengan trauma sedikit mungkin, dan mencegah terjadinya perdarahan banyak. Semua petugas
dalam kamar bersalin harus menutup hidung dan mulut dengan masker, alat-alat, kain-kain
yang dipakai dalam persalinan harus suci hama. Pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan
jika perlu, terjadinya perdarahan harus dicegah sedapat mungkin dan transfusi darah harus
diberikan menurut keperluan3,5.
Menyarankan semua wanita hamil untuk mencari bantuan medis segera setelah keluar
lendir darah atau cairan dari jalan lahir. Jika selaput ketuban pecah dan tidak mengalami
kontraksi, kurangi melakukan pemeriksaan vagina. Jika persalinan tidak dimulai dalam waktu
18 jam setelah selaput ketuban pecah, berikan antibiotik profilaksis, sebagai berikut7,8:
a. ampisilin 2 g IV setiap 6 jam, dan
b. gentamisin 5 mg / kg berat badan IV setiap 24 jam
Hentikan antibiotik setelah persalinan pervaginam, jika persalinan dengan operasi
caesar, berikan metronidazol IV 500 mg tiap 8 jam. Antibiotik diteruskan sampai pasien
bebas demam selama 48 jam7,8.
-Selama nifas
Sesudah partus terdapat luka-luka dibeberapa tempat pada jalan lahir. Pada hari
pertama postpartum harus dijaga agar luka-luka ini tidak dimasuki kuman-kuman dari luar.
Tiap penderita dengan tanda-tanda infeksi nifas jangan dirawat bersama dengan wanita-
wanita dalam nifas sehat3,5.

13 Prognosis
Menurut derajatnya septikemia merupakan infeksi yang paling berat dengan
mortalitas tinggi dan yang segera diikuti oleh peritonitis umum. Piemia menyebabkan
kematian yang cukup tinggi. Penyakitnya berlangsung lebih lama. Pada Pelvioperitonitis dan
Sellulitis pelvis bahaya kematian dapat diatasi dengan pengobatan yang sesuai. Abses
memerlukan tindakan untuk mengeluarkan nanahnya2,3,5.