BIODATA SISWA KELAS VII

SMPN 07 BENGKULU TENGAH

Tahun Pelajaran 2018/2019

A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap
Nama Panggilan
2. No. Induk / Kelas
3. Jenis Kelamin
4. Tempat, Tgl Lahir
5. Agama
6. Kewarganegaraan
7. Anak keberapa (dari sdr.)
8. Jumlah saudara kandung
9. Jumlah saudara tiri
10. Jumlah saudara angkat
11. Status anak*
12. Bahasa sehari-hari
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: ……………. / X / XI / XII
: 1. Laki-laki 2. Perempuan
: …………………………………………………………
: ………………………………………………………….
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: …………………………………………………………
: 1. Kandung 2. Yatim 3. Piatu 4 Yatim Piatu
: …………………………………………………………

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

1. Alamat : Dk………………. RT. …… RW ………
: Desa / Kel. …………………………………………….
: Kecataman …………………………………………….
2. No. Telp. Rumah / HP : …………………………………………………………
3. Tinggal : Pada orang tua / menumpang / di asrama / kos *
4. Jarak rumah ke sekolah : ………….Km
5. Ke sekolah dengan : Kendaraan Umum / Sepeda / Jalan Kaki / Lainnya *

C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat badan : ……….. Kg.
2. Tinggi badan : …………. Cm.
3. Golongan darah : ………………………………………………………….
4. Penyakit yang pernah diderita :
No Urut Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama sakit Keterangan

D. KETERANGAN ORANG TUA

No Orang Tua Kandung ayah ibu

1 Nama

2 Tempat Lahir

3 Tanggal Lahir

4 Agama
 5 Kewarganegaraan

6 Ijasah tertinggi

7 Pekerjaan

8 Penghasilan per bulan

Alamat
9

10 No Telp / HP

Keterangan *) Coret yang tidak perlu

Mengetahui Mengetahui Tanjung Terdana ,

Wali Kelas Orang Tua / Wali Siswa

______________ _______________ _________________

NIP.