No.

Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi Rasional

4 Kelebihan volume cairan
b.d. retensi cairan, retensi
natriun, hiperglikemia,
ketidakpatuhan terhadap
pembatasan cairan,
pertukaran antara darah
dan dialisat.
NOC :
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
diharapkan kelebihan volume cairan
berkurang dengan skala 4-5 yang
ditandai dengan :
1. Keseimbangan elektrolit dan
asam basa.
2. Keseimbangan cairan
3. Hidrasi
Skala :
(1) Gangguan ekstrim
(2) Gangguan berat
(3) Gangguan sedang
(4) Gangguan ringan
(5) Tidak ada gangguan
NIC :
Manajemen cairan Manajemen cairan
1. Pertahankan catatan intake output yang 1. Pada kebanyakan kasus, jumlah aliran harus sama
akurat. atau lebih dari jumlah yang dimasukkan,
keseimbangan positif menunjukkan kebutuhan
evaluasi lebih lanjut.
2. Monitor indikasi retensi / kelebihan 2. Peninggian menunjukkan hipovolemia. Kaji bunyi
cairan (cracles, CVP, edema, distensi jantung dan nafas, perhatikan S3 dan/atau
vena leher,asietes). gemericik, ronki. Kelebihan cairan berpotensi
gagal jantung kongestif (GJK)/edema paru.
3. Monitor vital sign (TD dan nadi) 3. Peninggian menunjukkan hipervolemia. Kaji bunyi
perhatikan hipertensi, nadi kuat, distensi jantung dan napas, perhatikan S3 dan/atau
vena leher, edema perifer, ukur CVP bila gemercik, ronki. Kelebihan cairan berpotensi gagal
ada. jantung kongestif (GJK)/ edema paru.

Kriteria hasil :
1. Terbebas dari edema, efusi,
anasarka
2. Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ ortopneu
3. Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
dalam batas normal.
4. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau kebingungan.
5. Menjelaskan indikator
kelebihan cairan.
4. Kaji lokasi dan luas edema.
5. Mengatur interval minum
6. Monitor masukan makanan / cairan
setidaknya setiap 4 jam.
7. Monitor status nutrisi.
8. Kolaborasikan pemberian cairan IV
9. Monitor tingkat HB dan Hematokrit
4. Edema mungkin lebih terlihat di daerah tubuh yang
tergantung atau pada bagian ujung-ujung.
5.
6. Asupan lebih dari output dan peningkatan berat
badan dapat menunjukkan retensi cairan.
7. Untuk mencegah dan meminimalkan kurang gizi.
8. Asupan lebih dari output dan peningkatan berat
badan dapat menunjukkan retensi cairan.
9. Uremia (contoh peningkatan amonia,urea, atau
toksin lain) menurunkan produksi eritropoetin dan
menekan produksi SDM dan waktu hidupnya. Pada
CKD, hemoglobin dan hematokrit biasanya rendah
tetapi di toleransi;contoh passien tidak
menunjukkan gejala sampai Hb dibawah 7.

10. Mengurangi kelebihan cairan dalam tubuh.

10. Kolaborasi dengtan dokter pemberian
diuretik
11. Masukkan/pertahankan kateter tak
menetap sesuai indikasi
Memonitor cairan
12. Monitor berat badan.
13. Monitor serum dan elektrolit urine.
14. Catat secara akurat intake dan output.
11. Kateterisasi mengeluarkan obstruksi saluran bawah
dan memberikan rata-rat pengawasan akurat
terhadap pengeluaran urin selama fase akut.
Memonitor cairan
12. Mengawasi status cairan terbaik. Peningkatan berat
badan lebih dari 0,5 kg/hari diduga adanya retensi
cairan.
13. Hipernatremia dapat terjadi, meskipun kadar serum
dapat menunjukkan efek pengenceran dari
kelebihan volume cairan.
14. Pada kebanyakan kasus, jumlah aliran harus sama
atau lebih dari jumlah yang dimasukkan,
keseimbangan positif menunjukkan kebutuhan
evaluasi lebih lanjut.
No. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan
b.d. penurunan laju filtrasi
glomerulus (LFG).
Tujuan Dan Kriteria Hasil
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama .... x 24 jam diharapkan klien
dapat mempertahankan berat badan
tubuh tanpa kelebihan cairan dengan
kriteria hasil klien akan:
1. Turgor kulit baik
2. Membran mukosa lembab
3. Berat badan dan tanda vital stabil,
yaitu:
 TD dalam rentang
110/70mmHg sampai
120/80mmHg
 Nadi dalam rentang 60-
100x/menit
 Pernafasan stabil dalam
rentang 18-22x/menit
4. Elektrolit dalam batas normal
5. Derajat edema pada tubuh
berkurang / tidak ada
Intervensi
Mandiri:
1. Kaji status cairan :
a. Timbang berat badan harian
b. Keseimbangan masukan dan
haluaran
c. Turgor kulit dan adanya
oedema
d. Distensi vena leher
e. Tekanan darah, denyut dan
irama nadi
2. Batasi masukan cairan dengan
mengontrol asupan melalui
beberapa inisiasi seperti :
a. Mengatur interval minum
b. Memberikan minum dalam
suhu dingin
c. Menganjurkan untuk
mengunyah permen karet
d. Menganjurkan mengulum
batu es
Rasional
1. Pengkajian merupakan dasar dan
datadasar berkelanjutan untuk
memantau perubahan dan
mengevaluasi intervensi
2. Pembatasan cairan akan
menentukan berat badan ideal,
haluaran urine dan respons
terhadap terapi.
a. Pengaturan interval air minum
dapat mengatur intake cairan
yang tepat tanpa harus
membuat klien merasa haus
b. Memberikan air minum dalam
suhu dingin dapat
menrangsang saraf di
oropharingeal sehingga
mengurangi rasa haus
c. Mengunya hpermen karet
dapat meningkatkan produksi
saliva
d. Sensasi dingin batu es yang
masuk dan es yang mencair
berdampak pada penurunan
rasa haus
3. Identifikasi sumber potensial 3. Sumber kelebihan cairan yang
cairan : tidak diketahui dapat
a. Medikasi dan cairan yang diidentifikasi
digunakan untuk
pengobatan : oral dan
intravena
b. Makanan

4. Jelaskan pada pasien dan 4. Pemahaman meningkatkan

keluarga rasional pembatasan kerjasama pasien dan keluarga
dalam pembatasan cairan

5. Pantau kreatinin dan BUN 5. Mengkaji berlanjutnya dan

serum penanganan gagal ginjal.
Kreatinin adalah indikator yang
lebih baik untuk fungsi ginjal
karena tidak dipengaruhi oleh
hidrasi, obat, dan katabolisme
jaringan

a. Natrium serum a. Hiponatremia dapat

diakibatkan dari kelebihan
cairan atau ketidakmmapuan
ginjal untuk menyimpan
natrium. Hipernatremia
menujukkan defisit cairan
tubuh total
b. Kalium serum b. Kekurangan eksresi ginjal
dan/atau retensi selektif kalium
untuk mengeksresikan

c. Hb/Ht
6. Bantu pasien dalam
menghadapi ketidaknyamanan
akibat pembatasan cairan
7. Tingkatkan dan dorong
hygiene oral dengan sering
Kolaborasi :
8. Masukkan/pertahankan kateter
sesuai indikasi
9. Berikan obat sesuai indikasi:
a. Diuretik, contoh furosemid
(Lasix); mannitol (Osmitrol)
b. Antihipertensif, contoh
klonidin (Catapres);
kelebihan ion hidrogen
(memperbaiki asidosis)
menimbulkan hiperkalemia
c. Penurunan nilai dapat
mengindikasikan hipervolemia
6. Hygiene oral mengurangi
kekeringan membran mukosa
mulut
7. Kenyamanan pasien
meningkatkan kepatuhan terhadap
pembatasan diet
8. Kateter bertujuan untuk
mengeluarkan urine di dalam
kandung kemih dan untuk
membantu mengukur cairan urine
output
9. Menggunakan prinsip 5 benar.
a. Diberikan dini pada fase
oliguria pada GGA pada
upayamengubah ke fase
nonoliguria, untuk melebarkan
lumen tubular, menurunkan
hiperkalemia, dan
meningkatkan volume urine
adekuat.
b. Diberikan untuk mengatasi
hipertensi dengan efek
 metildopa (Aldomet); berbalikan dari penuruann
prazosin (Minipress) aliran darah ginjal, dan/atau
kelebihan volume sirkulasi

10. Siapkan untuk dialisa sesuai 10. Dialisa bretujuan untuk

indikasi membersihkan sampah-sampah
metabolik di ginjal