FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN ( UPH )

LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Kelompok : 1. Ellyzabeth Febriana / 00000017591

2. Jesica Jane Elvaretta / 00000018824
3. Maria Eufrasia Nogo / 00000017636
4. Novhelia Rizki Fauzi / 00000018671
5. Stevanie Yelti / 00000016863
6. Tirsa De Windriani / 00000016872
7. Winner Wati Hia / 00000017318
8. Yuhelmita Sakerebau / 00000018932
Tempat Praktik : OPD lt. 6 Rumah Sakit Siloam Sriwijaya Palembang
Tanggal Praktik : 9 Februari-13 februari 2018

Masalah Kesehatan

Penyakit jantung bawaan merupakan suatu kelainan jantung yang terjadi sejak bayi lahir
dengan kelainan pada struktur jantung atau fungsi sirkulasi jantung dimana penyakit ini paling
sering ditemukan pada bayi dan anak (Rilantono 2013 & Djer, 2014).

Status epileptikus (SE) merupakan keadaan emergensi medis berupa kejang (seizure)
persisten atau berulang yang dikaitkan dengan mortalitas tinggi dan kecacatan jangka panjang
(Rilianto, 2013). Kurang dari 10% penderita gangguan jantung mengalami komplikasi atau gejala
berupa kejang atau SE. Hal ini dapat terjadi pada mereka yang mengalami kerusakan neurovascular.
Penyakit jantung sendiri merupakan faktor risiko dari SE dengan onset 2% dari angka kejadian
yang berarti penderita gangguan jantung memiliki kemungkinan 20 kali lebih besar mengalami SE
pada populasi umum.

Sampai saat ini, belum terdapat keseragaman mengenai definisi status epileptikus (SE)
karena International League Againts Epilepsy (ILAE) hanya menyatakan bahwa SE adalah kejang
yang berlangsung terus-menerus selama periode waktu tertentu atau berulang tanpa disertai
pulihnya kesadaran diantara kejang. Kekurangan definisi menurut ILAE tersebut adalah batasan
lama kejang tersebut berlangsung. Oleh sebab itu, sebagian para ahli membuat kesepakatan batasan
waktunya adalah selama 30 menit atau lebih (Goldstein JA, 2013).

1
Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar ( dikaitkan dengan patofisiologi, insiden dan prognosis
penyakit

Penyakit jantung bawaan bisa ditimbulkan oleh beberapa faktor. Salah satunya faktor
yang dapat menyebabkan penyakit jantung bawaan adalah genetik dan maternal dimana saat ini
sebagai faktor-faktor yang paling berperan. Selain itu infeksi virus, paparan radisasi, alkohol
dan obat-obatan yang diminum oleh ibu hamil juga diduga sebagai penyebab penyakit jantung
bawaan (Rilantono, 2013).

Menurut Goldstein (2013) secara umum, etiologi SE dibagi menjadi:

1. Simtomatis: penyebab diketahui

a. Akut: infeksi, hipoksia, gangguan glukosa atau keseimbangan elektrolit, trauma kepala,
perdarahan, atau stroke.

b. Remote, bila terdapat riwayat kelainan sebelumnya: ensefalopati hipoksik-iskemik (EHI),

trauma kepala, infeksi, atau kelainan otak kongenital

c. Kelainan neurologi progresif: tumor otak, kelainan metabolik, otoimun (contohnya

vaskulitis)

d. Epilepsi

2. Idiopatik/kriptogenik: penyebab tidak dapat diketahui

2
A. Patofisiologi

B. Insiden

Insidens SE pada anak diperkirakan sekitar 10 – 58 per 100.000 anak. Status epileptikus
lebih sering terjadi pada anak usia muda, terutama usia kurang dari 1 tahun dengan estimasi
insidens 1 per 1000 bayi (Goldstein JA, 2013).

Insiden SE yang disertai gangguan jantung di negara maju adalah 50/100.000 dan di
negara berkembang 100/100.000 pupulasi. Dari kasus ini, 40% diantaranya menyerang
golongan anak, 40% golongan dewasa, dan 20% golongan usia lanjut. Sementara, 50% dari
kasus SE bersifat idiopatik. (Harsono, 2011)

3
 C. Prognosis

Prognosis pasien dengan SE tergantung dari etiologi, usia, lamanya kejang dan
tatalaksana kejang teratasi. Tata laksana penyebab kejang memegang peranan penting dalam
mencegah kejang berulang setelah kejang teratasi (Mangunatmadja, 2013).

Gejala sisa lebih sering terjadi pada SE simtomatis; 37% menderita defisit neurologis
permanen, 48% disabilitas intelektual. Sekitar 3-56% pasien yang mengalami SE akan
mengalami kembali kejang yang lama atau status epileptikus yang terjadi dalam 2 tahun
pertama. Faktor risiko SE berulang adalah; usia muda, ensefalopati progresif, etiologi
simtomatis remote, sindrom epilepsi.

Masalah Keperawatan Masalah Kolaborasi

1. Risiko cidera b.d tipe kejang 1. Status Epiletikum
2. Risiko terjadi hipoksia/ aspirasi b.d kejang 2. Kelainan Jantung
3. Kurang pengetahuan b.d kurangnya
informasi tentang penyakit
4. Penurunan curah jantung b.d malformasi
jantung
5. Gangguan pertukaran gas b.d kongesti
pulmonal
6. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan
antara pemakaian oksigen oleh tubuh dan
suplai oksigen ke sel
7. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
b.d tidak adekuatnya suplai oksigen dan zat
nutrisi ke jaringan
8. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh b.d kelelahan pada saat makan dan
meningkatnya kebutuhan kalori
9. Risiko infeksi b.d menurunnya status
kesehatan
10. Perubahan peran orangtua b.d hospitalisasi
anak, kekhawatiran terhadap penyakit anak

Pemeriksaan Diagnostik

4
 Jenis Hasil
Hasil Echocardiorafi Arial dan situs solitus
AV concondance, VA discordance
Dilatasi RA-RV
Aorta dan arteri pulmonalis keluar dari
ventrikel kanan
Katup atrioventrikuler normal
Terdapat pulmonal stenosis berat (P6 130
mmHg)
( infundibulum dan valvular)
Terdapat VSD subpulmonalis besar
(bidirectional ^ hunt 11 mm)
Tidak ada ASD
Tidak adan PDA
Kontraktilitas baik ( Fungsi sistolik ventrikel
kiri EF 70% RS 30,7%)
Arkur aorta di kiri normal, tidak ada Cof
Tidak ada vegetasi
Conclusion: DORV + VSD subpulmonik + PS
Infundibular dan valvular berat

Kebutuhan Cairan dan Kalori

Penghitungan kebutuhan kalori standar pada anak-anak berkisar antara 75 sampai 120
kKal/kgBB/hari sesuai dengan usia anak, dengan 8-10% berasal dari protein, 35-65% dari
karbohidrat, dan 35-55% dari lemak 15%. Kebutuhan ini tentunya dapat meningkat apabila terdapat
faktor lain yang mempengaruhi, misalnya infeksi, demam, serta pembedahan.
Untuk pemberian cairan, restriksi cairan biasanya diberikan pada penderita dengan gagal
jantung. Rekomendasi pemberian cairan pada umumnya adalah sebagai berikut: pada pasien dengan
berat 1-10 kg: 100 mL/kgBB; untuk 10-20 kg: 1000 mL+50 mL/kgBB untuk setiap kg di atas 10 kg;
untuk berat badan lebih dari 20 kg: 1500 mL+20 mL/kgBB untuk setiap kg diatas 20 kg; sedangkan
untuk neonatus: 150 mL/kgBB/hari.
Sumber :

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN ( UPH )
5
 ILMU KEPERAWATAN ANAK DALAM KONTEKS KELUARGA

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

Nama Kelompok : 1. Ellyzabeth Febriana / 00000017591

2. Jesica Jane Elvaretta / 00000018824
3. Maria Eufrasia Nogo / 00000017636
4. Novhelia Rizki Fauzi / 00000018671
5. Stevanie Yelti / 00000016863
6. Tirsa De Windriani / 00000016872
7. Winner Wati Hia / 00000017318
8. Yuhelmita Sakerebau / 00000018932
Tempat Praktik : OPD lt. 6 Rumah Sakit Siloam Sriwijaya Palembang
Tanggal Praktik : 9 Februari-13 februari 2018

I. IDENTITAS DATA
Nama : An. M.I
Alamat : Desa Daya Kesuma Muara Sugihan Banyuasin
Tempat/Tgl Lahir : Banyuasin 18 May 2010
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Nama Ayah/Ibu : Abbas
Suku Bangsa : Banyuasin
Pekerjaan Ayah : Wirausaha
Pendidikan Ayah : SMA
Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah tangga
Pendidikan Ibu : SMA

II. KELUHAN UTAMA

Riwayat kehamilan dan kelahiran
1. Prenatal : Ibu pasien mengatakan pemeriksaan
kehamilan hanya dilakukan 3 kali pada awal kehamilan dan
tidak ada keluhan selama masa kehamilan.

2. Intranatal : Ibu pasien mengatakan saat melahirkan

dibantu oleh bidan, persalinan normal dan pada saat lahir ibu
pasien mengatakan tidak ada air ketuban dan bayi menelan
banyak darah sehingga bidan mengeluarkan darah dari mulut
bayi, kurang lebih 1 jam bayi baru menangis.

3. Postnatal : Ibu pasien mengatakan tidak ingat berat

anak saat lahir, pada saat pasien berusia 3- 5 bulan pernah
mengalami kejang dan hanya berobat ke puskesas

6
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit waktu kecil : Batuk, demam dan sering mengalami sesak
jika kelelahan.
2. Pernah di rawat di RS : Belum pernah
3. Obat-obatan yang digunakan: Tidak ada obat yang biasa digunakan.
4. Tindakan (operasi) : Belum pernah menjalani operasi
5. Alergi : Tidak ada alergi
6. Imunisasi : Sudah melakukan:
BCG 1 kali (panas)
DPT 1,11 dan 111 (panas)
Polio 1,11,11 dan 1V
Campak 1 kali
Hepatitis 1 kali (panas)
IV. RIWAYAT KELUARGA (Disertai Genogram )

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Keturunan

------- : tinggal serumah

: meninggal

: Pasien

V. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh : Orang tua ( Ibu dan Ayah kandung)

7
 2. Hubungan dengan anggota keluarga: Harmonis
3. Hubungan dengan teman sebaya : Ibu pasien mengatakan anaknya pandai bergaul
dan memiliki banyak teman.
4. Pembawaan secara umum: Terlihat pasien termasuk anak yang ceria dan aktif
5. Lingkungan rumah: Ibu pasien mengatakan lingkungan rumah cukup bersih

VI. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai/tidak disukai : Ibu pasien mengatakan anaknya menyukai
semua makanan
Selera : Ibu pasien mengatakan anaknya selera dengan semua makanan yang di
berikan. Namun tergantung anaknya punya selera makan atau tidak.
Alat makan yang dipakai : Piring, Sendok, gelas, mangkok dan garpu.
Makan/jam : Ibu pasien mengatakan anaknya makan pagi jam 07.00, makan siang
jam 13.00 dan makan malam bersama jam 20.00
2. Pola tidur : Ibu pasien mengatakan anaknya tidur jam 10 bangun jam 06.00,
durasi tidur kurang lebih 8 jam.
3. Mandi : Pasien mengatakan mandi 3 kali sehari.
4. Aktifitas bermain : Pasien mengatakan sangat senang bermain sepeda dan bola
kaki
5. Eliminasi : Ibu pasien mengatakan BAK dan BAB anaknya lancar

VII. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Diagnosa Medis : Status Epiletikum
dengan Kelainan Jantung
2. Tindakan operasi : Belum ada
3. Status nutrisi :Selera makan berubah-ubah dan
tidak ada pantangan makanan
4. Status cairan : Dalam sehari minum kurang
lebih 1200 ml ( 2 botol aqua sedang)
5. Obat-obatan : Cefttriaxone, Dilantin,
Propranolol, Dexamethasone, Omeprazole dan
Ranitidine.
6. Aktifitas : Mandiri
7. Tindakan keperawatan: Terapi oksigen, positioning dan
pemberian obat
8. Hasil laboratorium :

TES HASIL UNIT NILAI RUJUKAN

Hematologi
Hematologi rutin
Jumlah eritrosit *7.73 10^6/µL 4.00 – 5.30
Hematokrit *57.9 35.0 – 45.0
Hemoglobin *18.1 g.dL 10.8 – 15.6
MCV *74.9 fL 75.0 – 91.0
MCH *23.4 pg 25.0 – 33,0
MCHC 31.3 g.dL 31.0 – 37.0
Jumlah trombosit 276 10^3/µL 181 – 521
Jumlah leukosit *19.1 10^3/µL 4.5 – 13.5

8
 Elektrolit
Natrium darah 139 mmol/L 136 - 145
Kalium darah 5.0 mmol/L 3.5 – 5.1
Klorida darah 107 mmol/L 98 - 107

Kimia Darah
Glukosa sewaktu 113 mg/dL 65 – 140

Imunoserologi
CRP kuantitatif *27.00 mg/L <5

9. Hasil rontgen : Tidak ada

10. Data tambahan : Hasil Echocardiorafi
Arial dan situs solitus
AV concondance, VA discordance
Dilatasi RA-RV
Aorta dan arteri pulmonalis keluar dari ventrikel kanan
Katup atrioventrikuler normal
Terdapat pulmonal stenosis berat (P6 130 mmHg)
( infundibulum dan valvular)
Terdapat VSD subpulmonalis besar (bidirectional ^ hunt 11
mm)
Tidak ada ASD
Tidak adan PDA
Kontraktilitas baik ( Fungsi sistolik ventrikel kiri EF 70% RS
30,7%)
Arkur aorta di kirinormal, tidak ada Cof
Tidak ada vegetasi
Conclusion: DORV + VSD subpulmonik + PS Infundibular
dan valvular berat

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Pasien tampak lemah
TB/BB(persentile) : 120 cm/20 kg
Lingkar kepala : 50 cm
Mata : Mata pasien terlihat cekung, lapang pandang normal dan pupil
5/5 (isokor)
Hidung : Hidung tampak bersih, tidak ditemukan adanya septum, sekret
atau polip. Penciuman pasien baik dapat membedakan bau-
bauan
Mulut : Bibir pasien tampak sianosis, lidah bersih, tidak berbau dan
tidak ada stomatitis
Telinga : Fungsi pendengaran pasien baik, karena dapat mendengar
bunyi gesekan tangan
Tengkuk : Tidak ada pembesaran kelenjar
Dada :Bentuk dada pasien tampak simetris dan tidak ada sianosis
Jantung : Ictus cordis pada ICS V, saat di auskultasi terdengar murmur

9
 Paru-paru : Bunyi nafas terdengar vesikuler, suara ucapan normal karena
kualitas dikanan dan dikiri sama dan getaran sama di kedua
lapang paru.
Perut : Perut pasien tampak flat. Tidak ditemukan adanya scar dan
massa di perut. Saat di auskultasi, peristaltik usus 20x/ menit
dengan kriteria hasil RUQ: 4x/menit, RLQ:2x/ menit, LUQ:
9x/menit, LLQ: 5x/ menit. Batas hepar 8 cm. Saat diperkusi
tidak ada ascites dan nyeri.
Punggung : Punggung tampak simetris dan tegap
Genitalia : Tidak dilakukan pengkajian
Ekstremitas : Ekstremitas atas dan bawah tampak normal, tidak adanya
disabilitas anggota tubuh.
Kulit : Tampak normal. Tidak kering dan tidak ada luka

Tanda vital : TD: 110/74

N: 112 x/menit
RR: 24 x/menit
S:37,80c
Sp02: 85%
Kesadaran : Somnolen

IX. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dan bergaul
Kesadaran mulai pulih dan pasien tampak sudah dapat berkomunikasi dengan
keluarga.

2. Motorik halus
Pasien tampak sudah dapat makan sendiri dengan sedikit bantuan dari orang tua

3. Kognitif dan bahasa

Kognitif tidak dikaji, tidak berbicara pada saat pengkajian dan cenderung diam.

4. Motorik kasar
Pasien tampak dapat turun dari tempat tidur dan berjalan kekamar mandi sendiri

X. INFORMASI LAIN

Ibu pasien mengatakan pada saat An. M. I dilahirkan tidak lansung menangis,
respon menangis ± 1 jam, tidak ada cairan ketuban dan terdapat banyak darah di
mulut An. M.I

XI. RINGKASAN RIWAYAT KEPERAWATAN

An. M.I berusia 7 tahun dirawat di kamar 6017, dengan penyakit epilepsi dan
kelainan jantung, keluhan utama yang dirasakan sesak dan batuk. Sebelum dirawat di
rumah sakit An.M. I dibawa ke puskesmas dan dilakukan pemasangan IV, An. M.I
mengalami kejang selama ± 30 menit. Kemudian pasien dirujuk ke rumah sakit dan
tidak sadarkan diri. Ibu pasien mengatakan pada saat An. M. I dilahirkan tidak
10
 lansung menangis, respon menangis ± 1 jam, tidak ada cairan ketuban dan terdapat
banyak darah di mulut An. M.I. Ibu pasien mengatakan An. M.I sudah mengikuti
imunasisai BCG 1 kali pada usia 1 bulan (keluhan panas), DPT 1,11 dan 111 pada
bulan ke 2, 3 dan 4 (keluhan panas), Polio 1,11,11 dan 1V, Campak 1 kali dan
Hepatitis 1 kali (panas).

XII. ANALISA DATA

No Data Pasien Masalah Diagnosis Keperawatan

. Keperawatan
1. Data Subjektif: Gangguan pertukaran Gangguan pertukaran
1. Pasien mengatakan sesak gas gas berhubungan dengan
2. Keluarga pasien mengatakan ketidakseimbangan
bahwa pasien selalu berkeringat ventilasi-perfusi

Data Objektif:
1. Pasien tampak berkeringat dan
kulit teraba lembab
2. Pasien tampak sesak
3. Pasien tampak Gelisah
4. Pasien bernapas lewat cuping
hidung
5. Warna kulit pucat dan tampak
sianosis
6. Tanda-tanda Vital, RR :
24x/menit, , SPo2 : 84%, T: 36,
80C

2. Data Subjektif: Risiko penurunan Risiko penurunan

1. Pasien mengatakan sesak dan perfusi jaringan perfusi jaringan jantung
lemas jantung
2. Keluarga pasien mengatakan
salah satu keluarga mempunyai
riwayat penyakit jantung

Data Objektif:
1. Pasien tampak sesak
2. Pasien tampak lemas dan
kelelahan
3. Bibir dan kuku pasien tampak
membiru
4. Terdapat clubbing finger
5. Tanda – tanda vital RR: 24x/

11
 menit, SPo2 : 84%, T: 36, 80C

3. Data Subjektif: Risiko intoleransi Risiko intoleransi

1. Pasien mengatakan lemas dan Aktivitas Aktivitas
sesak

Data objektif :
1. Pasien tampak sesak
2. Pasien tampak kelelahan dan
gelisah
3. Pasien mempunyai riwayat
kejang dan somnolen
4. Pasien Didiagnosis DORV dan
VSD
5. Tanda-tanda Vital, RR :
24x/menit, , SPo2 : 84%, T: 36,
80C

XIII. PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi-

perfusi
2. Risiko penurunan perfusi jaringan jantung
3. Risiko intoleransi Aktivitas

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN ( UPH )
RENCANA KEPERAWATAN

12
Tanggal Pengkajian : Nama Pasien : An.MI Alamat Rumah : Desa Daya
Jumat, 9 januari Kesuma Muara Sugihan
Umur : 7 Tahun Banyuasin Bj Arjawinangun
Nama Mahasiswa :
Jenis Kelamin : Laki-laki NamaAyah/Ibu:Abbas/Kasmawati
Ruang Praktek: OPD lt. 6 SHPL
No. Rekam Medis: 12- Telepon yg dapat dihubungi :
Nama Dokter: dr. May. Rita 60-86 082282465444
Dew, SpA

Diagnosa Medis: Status

Epilitikum dengan kelainan
jantung

No Dx Keperawatan Tujuan, Kriteria Intervensi Rasional Tindakan

Evaluasi Keperawatan
1 Gangguan Tujuan: 1. Posisikan pasien  Memak
pertukaran gas Setelah diberikan 2. Atur intake cairan simalkan ventilasi
berhubungan tindakan keperawatan  Menyei
3. Monitor respirasi
dengan 2 x 24 jam pasien mbangkan cairan
dan status oksigen
ketidakseimbangan dapat dalam tubuh
serta pola nafas
ventilasi-perfusi mempertahankan  Menget
pertukaran gas yang 4. Pemberian terapi ahui status respirasi
adekuat. oksigen klien lancar ataukah
Kriteria evaluasi: 5. Monitor tanda - ada gangguan/
 tanda vital dalam tanda vital  Memen
rentang normal uhi kebutuhan
 Berikan cairan oksigen dalam
parenteral sesuai tubuh
instruksi  Menget
ahui status tanda-
tanda vital.

13
2 Risiko penurunan Setelah dilakukan 1. Evaluasi adanya Semua intervensi ntuk
perfusi jaringan tindakan keperawatan nyeri dada mengetahui tanda dan
jantung selama 3x24 jam (intensitas, gejala dari penurunan
tidak terjadi risiko lokasi, durasi) perfusi jaringan
penurunan perfusi 2. Catat adanya jantung
jantung dengan distritmia jantung
kriteria hasil : 3. Catat adanya
1. Tekanan systole tanda dan gejala
dan diastole penurunan
dalam rentang cardiac output
4. Monitor status
yang diharapkan
2. Nadi perifer kuat kardiovaskuler
5. Monitor adanya
dan simetris
3. Bunyi jantung perubahan
abnormal tidak tekanan darah
6. Monitor vital
ada
4. Nyeri dada tidak sign saat pasien
ada berbaring, duduk,
5. Keletihan yang atau berdiri
ekstrim tidak ada 7. Monitor jumlah
dan irama jantung
8. Monitor bunyi
jantung
9. Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
10. Monitor masukan
makanan/cairan
dan hitung intake
kalori harian.

3 Risiko Intolenransi Tujuan: Setelah 1. Bantu klien untuk 1. Pasien dapat

Aktivitas diberikan asuhan mengidentifikasi memilih dan
keperawatan selama aktivitas yang merencanakan
1x24 jam diharapkan mampu dilakukan aktivitas yang
klien dapat 2. Bantu untuk diinginkan
meningkatkan memilih aktivitas 2. Untuk
aktivitas. konsisten yang mempercepat
sesuai dengan proses
Kriteria hasil: kemampuan fisik, penyembuhan
1. Berpartisipasi psikologi dan 3. Untuk mengkaji
dalam aktivitas social sejauh mana

14
 fisik tanpa 3. Observasi TTV perbedaan
disertai sebelum dan peningkatan
peningkata sesudah aktivitas selama
tekanan darah, 4. Bantu pasien beraktivitas
nadi dan RR untuk 4. Untuk
2. Mampu mengembangkan mempercepat
melakukan motivasi diri proses pemulihan
aktivitas sehar- untuk melakukan
hati (ADLs) aktivitas
secara mandiri
3. TTV normal
4. Mampu
berpindah:
dengan/tanpa
bantuan

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN ( UPH )
CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

15
Tanggal Pengkajian : Nama Pasien : An.MI Alamat Rumah : Desa Daya
Jumat, 9 januari Umur : 7 Tahun Kesuma Muara Sugihan
Nama Mahasiswa : Jenis Kelamin : Laki-laki Banyuasin Bj Arjawinangun
Ruang Praktek: OPD lt. 6 SHPL No. Rekam Medis: 12- NamaAyah/Ibu:Abbas/Kasmawati
Nama Dokter: dr. May. Rita 60-86 Telepon yg dapat dihubungi :
Dew, SpA 082282465444
Diagnosa Medis: Status
Epilitikum dengan kelainan
jantung

Tgl/jam Diagnosis Implementasi Keperawatan EVALUASI

(SOAP)
11 Gangguan 1. Telah memposisikan pasien S : Pasien mengatakan bahwa
Februari pertukaran 2. Telah mengatur intake cairan terkadang
2018 gas masih merasakan sesak.
3. Telah memonitor respirasi
Pukul
berhubunga dan status oksigen serta pola O : Pasien tampak mulai beraktivias
15.00 nafas secara mandiri, GCS: 15, tanda-
n dengan
ketidaksei 4. Telah melakukan pemberian tanda vital, T:36°,
RR:20x/menit, HR: 95x/menit,
mbangan terapi oksigen SpO2 : 96
ventilasi- 5. Telah memonitor tanda – A : Masalah belum teratasi
perfusi tanda vital
P : Intervensi dilanjutkan

11 Risiko 1. Evaluasi adanya nyeri dada S: Pasien mengatakan tidak

Februari penurunan (intensitas, lokasi, durasi) merasakan nyeri dada, masih
2018/ perfusi 2. Catat adanya distritmia merasa sesak.
Pukul jaringan jantung O:
20.30 jantung 3. Catat adanya tanda dan - Pasien tampak sesak
gejala penurunan cardiac - Pasien tampak mengekspresikan
output wajah lemas dan lelah
4. Monitor status - Bunyi jantung murmur
kardiovaskuler - Wajah pasien tampak pucat, bibir
5. Monitor adanya perubahan dan kuku pasien tampak
tekanan darah membiru
6. Monitor vital sign saat - Tanda – tanda Vital
pasien berbaring, duduk, GCS: 15, BP: 90/60, T:36,8 °C,
atau berdiri RR:20x/menit, HR: 95x/menit,
7. Monitor jumlah dan irama SpO2 : 92%
jantung A: Masalah Keperawatan belum
8. Monitor bunyi jantung
teratasi
9. Monitor suhu, warna, dan
P: Lanjukan Intervensi dan
kelembaban kulit
10. Monitor masukan kolaborasikan kepada dokter
makanan/cairan dan hitung tentang kondisi pasien.

16
 intake kalori harian
12/02/201 Risiko 1. Mendorong klien untuk
8 Intoleransi turun dari tempat tidur dan
Pukul Aktivitas ke kamar mandi secara
10.00 mandiri
2. Anjurkan pasien untuk
berjalan di sepanjang
koridor setiap pagi
3. Melakukan pengukuran
TTV
4. Edukasi pasien dan keluarga
untuk melakukan aktivitas
rutin
13/02/201 Risiko 1. Mendorong klien untuk
8 Intoleransi turun dari tempat tidur dan
Pukul Aktivitas ke kamar mandi secara
10.30 mandiri
2. Anjurkan pasien untuk
berjalan di sepanjang
koridor setiap pagi
3. Melakukan pengukuran
TTV
4. Edukasi pasien dan keluarga
untuk melakukan aktivitas
rutin
17
S: keluarga pasien mengatakan
anaknya sudah dapat makan secara
mandiri
O: pasien tampak terbaring di
tempat tidur, GCS 14, TTV: T 36oC,
RR 23 x/mnt, HR 110 x/mnt, SpO2
94%
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
S: keluarga pasien mengatakan
anaknya sudah dapat beraktivitas
secara mandiri
O: pasien tampak berjalan di
sepanjang koridor, GCS 15, TTV: T
36oC, RR 20x/mnt, HR 95 x/mnt,
SpO2 96%
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Autoimun Care. (2017). Askep Penyakit Jantung Bawaan Pada Bayi. Jakarta : PT
AUTOIMUN CARE. Retrieved from http://jantung.autoimuncare.com/askep-penyakit-
jantung-bawaan-pada-bayi/
Blackwell Willey. (2015). Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2015-2017 (10th
ed). UK : NANDA International, Inc.
Dewi Desy. (2013). Nutrisi untuk Anak dengan Penyakit Jantung Bawaan (PJB). OTC
Digest, Edisi 82, Tahun VII, 1 Juni 2013. Retrieved from
http://www.kliknutrisi.org/2013/12/09/nutrisi-untuk-anak-dengan-pjb/
Djer, M Mulyadi. (2014). Penanganan Penyakit Jantung Bawaan Tanpa Operasi (Kardiologi
Interveni) Petunjuk Praktis Menangani Pasien Dan Mengeduksi Keluarga. Jakarta :
Sagung Ceto.
Fijri A., Sekartini R., Mangunatmadja I. (2013). Faktor yang berhubungan dengan prestasi
akademik murid sekolah menengah pertama di Jakarta yang mengalami gangguan
tidur. Tesis. Jakarta : Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran Indonesia.
Goldstein JA, Chung MG. (2013). Pediatric Neurocritical Care. Hersdoffer DC, Logroscino
G, Cascino G, Annegers JF. Neurology.1998;50:735-41. Nishiyama I.
Epilepsia.2007;48:1133-7.
Goldstein JA, Chung MG. (2013). Pediatric Neurocrit Care. Lowenstein DH, Bleck T, Mac
Donald R. Epilepsia .1999;40:120-2.
Nanda. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10 editor T
Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
OTC Digest. (2017). Perhatikan Nutrisi Anak Dengan Penyakit Jantung Bawaan. Jakarta :
PT. TRIPRAKARSA MEDIA UTAMA. Retrieved from
http://www.otcdigest.id/kesehatan-anak/perhatikan-nutrisi-anak-dengan-penyakit-
jantung-bawaan
Pardede S.O, Mulyadi M.Djer, Frida S., Cahyani G.A., & Amanda S. (2013). Tata Laksana
Berbagai Keadaan Gawat Darurat pada Anak. Jakarta : Department Ilmu Kesehatan
Anak FKUI RSCM. Retrieved from http://fk.ui.ac.id/wp-
content/uploads/2016/01/Buku-PKB-64.pdf
Rilantono,Lily l. (2013). Penyakit Jantung Kardiovaskuler (PKV). Jakarta : FKUI.

18