2.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC)

KEPERAWATAN KRITERIA
HASIL( NOC)
1. Kekurangan volume Setelah dilakukan Fluid Management
cairan b/d tindakan □ Timbang berat badan setiap hari
perdarahan keperawatan dan monitor status pasien
....x24 jam, □ Jaga intake/asupan yang akurat
volume cairan dan catat output
tidak mengalami □ Kaji lokasi dan luasnya edema,
kekurangan. jika ada
□ Monitor hasil laboratorium yang
KH: sesuai dengan retensi cairan
□ Intake dan output (peningkatan BUN, penurunan
seimbang hematokrit, peningkatan
□ Turgor kulit baik osmolaritas urin)
□ Tekanan darah □ Monitor tanda-tanda vital
normal (tekanan darah dan nadi)
□ Perdarahan(-) □ Berikan deuretik, furosemide
yang diresepkan
□ Kaji tetesan infus.
□ Kolaborasi : Berikan cairan
parenteral sesuai indikasi.
□ Cairan parenteral ( IV line )
sesuai dengan umur.
□ Pemberian tranfusi darah.

Fluid Monitoring

□ Monitor tanda dan gejala asites

□ Monitor tekanan darah, denyut
jantung, dan status pernapasan.
2. Nyeri b/d adanya Setelah dilakukan Pain Management
trauma abdomen tindakan keperawatan  Lakukan pengkajian nyeri
atau luka penetrasi ...x...... jam diharapkan komprehensif yang meliputi
abdomen. nyeri akut dapat lokasi, karakteristik,
berkurang dengan onset/durasi, frekuensi, kualitas,
criteria : intensitas atau beratnya nyeri
NOC : dan factor pencetus
1. Pain Level  Pastikan perwatan analgesic
Kriteria Hasil : bagi pasien dilakukan dengan
 Beristirahat pemantauan yang ketat
dengan  Gunakan strategi komunikasi
nyaman/tidak terapeutik untuk mengetahui
gelisah pengalaman nyeri dan
 Tidak tampak sampaikan penerimaan pasien
ekspresi wajah terhadap nyeri
kesakitan  Gali bersama pasien dan
 Frekuensi keluarga mengenai factor-faktor
dalam batas yang dapat menurunkan atau
normal (dewasa memperberat nyeri
: 16-24 x/menit)  Berikan informasi mengenai
 Tekanan darah nyeri, seperti penyebab nyeri,
normal (dewasa berapa lama nyeri akan
: 120/80mmHg) dirasakan, dan antisipasi dari
NOC : ketidaknyamanan akibat
2. Pain control prosedur
Kriteria Hasil :  Kendalikan factor lingkungan
 Melaporkan yang dapat mempengaruhi
perubahan respon pasien terhadap
terhadap gejala ketidaknyamanan (mis., suhu
nyeri pada ruangan,pencahayaan dan suara
professional bising)
kesehatan  Kurangi atau eliminasifaktor-
 Mengenali apa faktor yang dapat mencetus atau
 yang terkait meningkatkan nyeri (mis.,
dengan gejala ketakutan, kelelahan, keadaan
nyeri monoton, dan kurang
 Menggunakan pengetahuan)
tindakan  Pilih dan implementasikan
pengurangan tindakan yang beragam (mis.,
(nyeri) tanpa farmakologi, nonfarmakologi,
analgesic interpersonal) untuk
memfasilitasi penurunan nyeri
sesuai kebutuhan
 Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan
tepat
 Ajarkan penggunaan teknik non
farmaklogi
(seperti,biofeedback,TENS,
hypnosiss,relaksasi,bimbingan
antisipasi, terapi musik, terapi
bermain, terapi aktivitas,
akupressur, aplikasi
panas/dingin dan pijatan,
sebelum, sesudah dan jika
memungkinkan ketika
melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri sebelum
nyeri terjadi atau meningkat,
dan bersamaan dengan tindakan
penurun rasa nyeri lainnya)
 Kolaborasi dengan pasien
keluarga dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan
 penurun nyeri nonfarmakologi
sesuai kebutuhan
 Berikan individu penurun nyeri
yang optimal dengan peresepan
analgesic
 Dukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri

Analgesic Administration
 Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas dan keparahan nyeri
sebelum mengobati pasien
 Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis dan
frekuensi obat analgesic yang
diresepkan
 Cek adanya riwayat alergi obat
 Pilih rute IV dibandingkan IM
untuk pemberian analgesic
secara teratur melalui injeksi
jika diperlukan
 Monitor tanda vital sebelum
dan sesudah pemberian
analgesic pada pemberian dosis
pertama kali atau jika
ditemukan tanda-tanda yang
tidak biasanya

3. Resiko infeksi b/d Setelah diberikan NIC Label:

tindakan asuhan keperawatan Infection Protection
pembedahan, tidak selama …x24 jam Monitor hasil pemeriksaan
adekuatnya diharapkan tidak ada darah lengkap (WBC,
pertahanan tubuh. tanda-tanda infeksi granulosit)
dengan kriteria hasil: Pertahankan kondisi aseptic
NOC Label: pada luka
Infection Process Lakukan perawatan luka secara
Tidak ada berkala dengan teknik steril
kemerahan Monitor adanya tanda-tanda
Tidak terjadi infeksi (kemerahan, adanya pus,
hipertermia bau, pembengkakan,
Tidak ada nyeri peningkatan suhu)
Tidak ada Kolaborasi pemberian antibiotic
pembengkakan (topical, oral)
Suhu dalam batas Berikan intake nutrisi yang
normal (36,5o – adekuat (tinggi kalori tinggi
37oC) protein)
Tekanan darah Ajarkan klien dan keluarga
dalam batas mengenai tanda-tanda infeksi
normal (120/80 Ajarkan klien dan keluarga
mmHg) bagaimana menghindari
Nadi dalam batas terjadinya infeksi
normal (60-100 Ajarkan klien untuk tetap
x/mnt) mempertahankan hygiene tubuh
RR dalam batas Anjurkan klien untuk bedrest
normal (12-20 Hentikan prosedur invasive
x/mnt) lakukan pemeriksaan dalam bila
WBC dalam batas perlu untuk mencegah
normal (4,6 – 10,2 terjadinya infeksi.
k/ul)
Klien mampu
menyebutkan
factor-faktor resiko
penyebab infeksi
Klien mampu
 memonitor
lingkungan
penyebab infeksi
Klien mampu
memonitor tingkah
laku penyebab
infeksi
Tidak terjadi
paparan saat
tindakan
keperawatan

Knowledge : Infection
Management
Klien mengetahui
cara penyebaran
Klien mengetahui
faktor yang dapat
menambah
penyebaran
Klien dapat
melakukan
pencegahan
penyebaran
Klien mengetahui
pengobatan dan
perawatan infeksi
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan 1x24
jam, infeksi tidak
terjadi.
4. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Perawatan Tirah Baring
fisik berhubungan tindakan keperawatan  Jelaskan alasan diperlukannya
dengan kelemahan selama ….. x …. jam tirah baring
fisik diharapkan hambatan  Tempatkan matras atau kasur
mobilitas fisik pada terapeutik dengan cara yang
pasein dapat berkurang tepat
dengan kriteria hasil :  Posisikan sesuai body alignment
NOC : yang tepat
Ambulasi  Hindari menggunakan kain linen
 Tidak terganggu kasur yang teksturnya kasar
untuk menopang  Jaga kain linen kasur tetap
berat badan bersih, kering, dan bebas kerutan
 Tidak terganggu  Aplikasikan papan untuk kaki di
untuk berjalan tempat tidur (pasien)
dengan langkah  Gunakan alat di tempat tidur
yang efektif yang melindungi pasien
 Tidak terganggu  Aplikasikan alat untuk mencegah
untuk berjalan footdrop
dengan pelan  Tinggikan teralis tempat tidur,
 Tidak terganggu dengan cara yang tepat
untuk berjalan  Letakkan alat untuk
dengan kecepatan memposisikan tempat tidur
sedang dalam jangkauan yang mudah
 Tidak terganggu  Letakkan lampu panggilan
untuk berjalan berada dalam jangkauan (pasien)
dengan cepat  Letakkan meja di samping
 Tidak terganggu tempat tidur berada dalam
untuk berjalan jangkauan pasien
menaiki tangga  Tempelkan trapeze (segi tiga) di
 Tidak terganggu tempat tidur, dengan cara yang
untuk berjalan tepat
menuruni tangga
 Balikkan (pasien), sesuai dengan
 Tidak terganggu kondisi kulit
 untuk berjalan  Balikkan pasien yang tidak dapat
menanjak mobilisasi paling tidak setiap 2
 Tidak terganggu jam, sesuai dengan jadwal yang
untuk berjalan spesifik
menurun  Monitor kondisi kulit (pasien)
 Tidak terganggu  Ajarkan latihan di tempat tidur,
untuk berjalan dengan cara yang tepat
dalam jarak yang  Fasilitasi penggiliran kecil dari
dekat (< 1 blok/20 berat badan
meter)  Bantu menjaga kebersihan
 Tidak terganggu (misalnya dengan menggunakan
untuk berjalan deodorant atau parfum)
dalam jarak yang  Aplikasikan aktivitas sehari –
sedang (> 1 blok < hari
5 blok)  Berikan stoking antiemboli
 Tidak terganggu  Monitor komplikasi dari tirah
untuk berjalan baring (misalnya kehilangan
dalam jarak yang tonus otot, nyeri punggung,
jauh (5 blok atau konstipasi, peningkatan stress,
lebih) depresi, kebingungan, perubahan
 Tidak terganggu siklus tidur, infeksi saluran
untuk berjalan kemih, kesulitan dalam
mengelilingi kamar berkemih, pneumonia)
 Tidak terganggu
untuk berjalan Peningkatan Mekanika Tubuh
mengelilingi rumah  Kaji komitmen pasien untuk
 Tidak terganggu belajar dan menggunakan postur
untuk (tubuh) yang benar
menyesuaikan  Kolaborasikan dengan
dengan perbedaan fisioterapis dalam
tekstur mengembangkan peningkatan
permukaan/lantai mekanika tubuh, sesuai indikasi
 Tidak terganggu  Kaji pemahaman pasien
 untuk berjalan mengenai mekanika tubuh dan
mengelilingi latihan (misalnya
rintangan mendemonstrasikan kembali
teknik melakukan
Ambulasi kursi roda aktivitas/latihan yang benar)
 Tidak terganggu  Informasikan pada pasien
untuk perpindahan tentang struktur dan fungsi
ke dan dari kursi tulang belakang dan postur yang
roda optimal untuk bergerak dan
 Tidak terganggu menggunakan tubuh
untuk menjalankan  Edukasi pasien tentang
kursi roda dengan pentingnya postur (tubuh) yang
aman benar untuk mencegah kelelahan,
 Tidak terganggu ketegangan atau injuri
untuk menjalankan  Edukasi pasien mengenai
kursi roda dalam bagaimana menggunakan postur
jarak dekat (tubuh) dan mekanika tubuh
 Tidak terganggu untuk mencegah injuri saat
untuk menjalankan melakukan berbagai aktivitas
kursi roda dalam  Kaji kesadaran pasien tentang
jarak sedang abnormalitas muskuloskeletalnya
 Tidak terganggu dan efek yang mungkin timbul
untuk menjalankan pada jaringan otot dan postur
kursi roda dalam  Edukasi penggunaan
jarak jauh matras/tempat duduk atau bantal
 Tidak terganggu yang lembut, jika diindikasikan
untuk menjalankan  Instruksikan untuk menghindari
kursi roda melewati tidur dengan posisi tengkurap
pembatas lantai  Bantu untuk mendemonstrasikan
 Tidak terganggu posisi tidur yang tepat
untuk menjalankan  Bantu untuk menghindari duduk
kursi roda melewati dalam posisi yang sama dalam
pintu keluar masuk jangka waktu yang lama
 Tidak terganggu  Instruksikan pasien untuk
untuk menjalankan menggerakkan kaki terlebih
kursi roda melewati dahulu kemudian badan ketika
jalan yang memulai berjalan dari posisi
landai/menurun berdiri
 Gunakan prinsip mekainak tubuh
Pergerakan ketika menangani pasien dan
 Keseimbangan memindahkan peralatan
tidak terganggu  Bantu pasien/keluarga untuk
 Koordinasi tidak mengidentifikasikan latihan
terganggu postur (tubuh) yang sesuai
 Cara berjalan tidak  Bantu pasien untuk memilih
terganggu aktivitas pemanasan sebelum
 Gerakan otot tidak memulai latihan atau memulai
terganggu pekerjaan yang tidak dilakukan
 Gerakan sendi tidak secara rutin sebelumnya
terganggu  Bantu pasien melakukan latihan
 Kinerja pengaturan fleksi untuk memfasilitasi
tubuh tidak mobilisasi punggung sesuai
terganggu indikasi
 Kinerja transfer  Edukasi pasein/keluarga tentang
tidak terganggu frekuensi dan jumlah
 Berlari tidak pengulangan dari setiap latihan
terganggu  Monitor perbaikan postur
 Melompat tidak (tubuh)/mekanika tubuh pasein
terganggu  Berikan informasi tentang
 Merangkak tidak kemungkinan posisi penyebab
terganggu nyeri otot atau sendi

 Berjalan tidak
terganggu
 Bergerak dengan Terapi Latihan : Ambulasi

mudah tidak  Beri pasein pakaian yang tidak

terganggu mengekang
 Bantu pasein untuk
menggunakan alas kaki yang
memfasilitasi pasein untuk
berjalan dan mencegah cedera
 Sediakan tempat tidur
berketinggian rendah, yang
sesuai
 Tempatkan saklar posisi tempat
tidur di tempat yang mudah
dijangkau
 Dorong untuk duduk di temppat
tidur, di samping tempat tidur
(“menjuntai”), atau di kursi,
sebagaimana yang dapat
ditoleransi (pasein)
 Bantu pasein untuk duduk di sisi
tempat tidur untuk memfasilitasi
penyesuain sikap tubuh
 Konsultasikan pada ahli terapi
fisik mengenai rencana ambulasi,
sesuai kebutuhan
 Instruksikan ketersediaan
perangkat pendukung, jika sesuai
 Instruksikan pasien untuk
memposisikan diri sepanjang
proses pemindahan
 Gunakan sabuk [untuk] berjalan
(gait belt) untuk membantu
perpindahan dan ambulasi,
sesuai kebutuhan
 Bantu pasien untuk perpindahan,
sesuai kebutuhan
 Berikan kartu penanda di kepala
 tempat tidur untuk memfasilitasi
belajar berpindah
 Terapkan/sediakan alat bantu
(tongkat, walker/kursi roda)
untuk ambulasi, jika pasein tidak
stabil
 Bantu pasein dengan ambulasi
awal dan jika diperlukan
 Instruksikan pasein/care giver
mengenai pemindahan dan
teknik ambulasi yang aman
 Monitor penggunaan kruk pasein
atau alat bantu berjalan lainnya
 Bantu pasein untuk berdiri dan
ambulasi dengan jarak tertentu
dan dengan jumlah staf tertentu
 Bantu pasein untuk membangun
pecapaian yang realistis unuk
ambulasi jarak
 Dorong ambulasi independen
dalam batas aman
 Dorong pasein untuk “bangkit
sebanyak dan sesering yang
diinginkan” (up ad lib), jika
sesuai

5. Gangguan nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi:

kurang dari asuhan keperawatan  Tentukan status gizi pasien
kebutuhan tubuh b/d selama ..... x 24 jam, dan kemampuan pasien
intake yang kurang. diharapkan kebutuhan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi dapat terpenuhi gizi.
dengan kriteria hasil  Identifikasi adanya alergi
yaitu sebagai berikut: atau intoleransi makanan
Status Asupan Nutrisi yang dimiliki pasien.
:  Ciptakan lingkungan yang
 Asupan kalori optimal pada saat
adekuat mengkonsumsi makan
 Asupan protein (misalnya, bersih,
adekuat berventilasi, santai, dan
 Asupan lemak bebas dari bau yang
adekuat menyengat).
 Asupan karbohidrat  Anjurkan pasien untuk
adekuat duduk pada posisi tegak di
 Asupan serat kursi, jika memungkinkan.
adekuat  Awasi pemasukan
 Asupan vitamin diet/jumlah kalori,
adekuat tawarkan makan sedikit

 Asupan mineral tapi sering dan tawarkan

adekuat pagi paling sering.

 Asupan zat besi  Monitor kecenderungan

adekuat terjadinya penurunan dan

 Asupan kalsium kenaikan berat badan.

adekuat Manajemen Saluran Cerna:

 Asupan natrium  Catat tanggal buang air besar

adekuatSetelah terakhir.

dilakukan tindakan  Monitor buang air besar

keperawatan 1x24 termasuk konsistensi, bentuk,

jam, nutrisi klien volume, dan warna, dengan

terpenuhi. cara yang tepat.

 Monitor bising usus.
 Instruksikan pasien
mengenai makanan tinggi
serat, dengan cara yang
tepat.