UNIT PELAYANAN :

ALAMAT : RSUD Dr. ADJIDARMO Jl. Iko Jatmika No. 1 Rangkasbitung Kabupaten Lebak

DATA PROFIL RESPONDE

NOMOR URUT USIA (Satuan Tahun)
JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
RESPONDEN KELAMIN

17 - 25 26-35 36-45 46-55 > 55 L P SD SMP SMA < D3 S1 S2 PNS

1
1 1 1 1

2 1 1 1

3 1 1 1

4 1 1 1

5 1 1

6 1 1

7 1 1

8 1 1

9 1 1

10 1

11 1 1

12 1

13 1 1

14 1 1

15 1 1

16 1 1

17 1 1

18 1 1

19
20
21
22
23
24
25
26
27

Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

 DATA PROFIL RESPONDE
NOMOR URUT USIA (Satuan Tahun)
JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
RESPONDEN KELAMIN

17 - 25 26-35 36-45 46-55 > 55 L P SD SMP SMA < D3 S1 S2 PNS

28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

 DATA PROFIL RESPONDE
NOMOR URUT USIA (Satuan Tahun)
JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
RESPONDEN KELAMIN

17 - 25 26-35 36-45 46-55 > 55 L P SD SMP SMA < D3 S1 S2 PNS

61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93

Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

 DATA PROFIL RESPONDE
NOMOR URUT USIA (Satuan Tahun)
JENIS
PENDIDIKAN TERAKHIR
RESPONDEN KELAMIN

17 - 25 26-35 36-45 46-55 > 55 L P SD SMP SMA < D3 S1 S2 PNS

94
95
96
97
98
99
100

Jumlah Nilai
0 3 0 1 0 11 5 0 6 9 3 0 0 0
Per-unsur

NRR Per-unsur
= Jml nilai per-
unsur : Jml 0 75 0 25 0 68.75 31 0 33 50 17 0 0 0.00
kuesioner yang
terisi

NRR
Tertimbang
per-unsur =
NRR per-unsur
x 0,04

KETERANGAN :
U1 s.d. U9 : Unsur Pelayanan
NRR : Nilai Rata-rata
IKM : Indeks Kepuasan Masyarakat

Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

 PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT PER-RESPONDE
RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LE

ten Lebak

IL RESPONDEN

PEKERJAAN UTAMA JAM SURVEI U1 U2

TIDAK
PEG. WIRA PELAJAR 08.00 - 13.00 -
TNI POLRI
SWASTA USAHA MHS
BEKERJ LAIN-LAIN
12.00 17.00
A1 B1 B2
A
2 3 4
1 1 3 3 3

1 1 3 3 3

1 1 3 4 3

1 1 4 3 3

1 3 3 3

1 3 3 3

1 3 3 3

1 3 3 3

1 3 3 3

1 3 3 3

1 4 3 4

1 3 3 3

1 3 4 3

1 3 3 3

1 4 3 4

1 3 3 4

1 3 2 3

1 3 3 3

Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

IL RESPONDEN

PEKERJAAN UTAMA JAM SURVEI U1 U2

TIDAK
PEG. WIRA PELAJAR 08.00 - 13.00 -
TNI POLRI
SWASTA USAHA MHS
BEKERJ LAIN-LAIN
12.00 17.00
A1 B1 B2
A

Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

IL RESPONDEN

PEKERJAAN UTAMA JAM SURVEI U1 U2

TIDAK
PEG. WIRA PELAJAR 08.00 - 13.00 -
TNI POLRI
SWASTA USAHA MHS
BEKERJ LAIN-LAIN
12.00 17.00
A1 B1 B2
A

Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

IL RESPONDEN

PEKERJAAN UTAMA JAM SURVEI U1 U2

TIDAK
PEG. WIRA PELAJAR 08.00 - 13.00 -
TNI POLRI
SWASTA USAHA MHS
BEKERJ LAIN-LAIN
12.00 17.00
A1 B1 B2
A

0 0 5 5 2 3 3 0 4 57 55 57

0.00 0.00 27.78 27.78 11.11 16.67 16.67 0 100 11.4 11 11.4

0.456 0.44 0.456

IKM UNIT PELAYANAN

Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

PER-RESPONDEN DAN PER-UNSUR PELAYANAN
KABUPATEN LEBAK

NILAI PER-UNSUR PELAYANAN

U2 U3 U4 U5 U6 U7

B3 C1 C2 D1 D2 D3 E1 F1 F2 G1 G2 G3 G4
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
3 3 4 4 3 4 3 3 3 3 3 3 3

3 3 4 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3

3 3 4 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3

4 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 3 3

3 3 4 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3

3 3 4 3 3 4 3 3 3 3 3 2 3

3 3 4 3 3 4 3 3 3 4 3 3 3

4 4 4 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3

3 3 4 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4

4 3 3 3 4 3 4 4 4 4 3 4 4

4 3 3 2 3 4 4 4 3 4 3 4 3

4 3 4 3 4 4 3 4 4 3 3 4 4

3 3 4 3 3 4 3 3 3 3 3 4 4

3 3 4 3 3 4 3 3 3 3 3 3 3

3 3 4 3 3 4 3 3 2 3 3 3 3

3 3 3 3 3 4 3 3 3 3 3 4 3

3 3 4 4 4 3 4 3 4 3 2 3 4

Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

 NILAI PER-UNSUR PELAYANAN

U2 U3 U4 U5 U6 U7

B3 C1 C2 D1 D2 D3 E1 F1 F2 G1 G2 G3 G4

Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

 NILAI PER-UNSUR PELAYANAN

U2 U3 U4 U5 U6 U7

B3 C1 C2 D1 D2 D3 E1 F1 F2 G1 G2 G3 G4

Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

 NILAI PER-UNSUR PELAYANAN

U2 U3 U4 U5 U6 U7

B3 C1 C2 D1 D2 D3 E1 F1 F2 G1 G2 G3 G4

59 55 67 55 58 69 58 58 57 58 54 58 59

11.8 11 13.4 11 11.6 13.8 11.6 11.6 11.4 11.6 10.8 11.6 11.8

0.472 0.44 0.536 0.44 0.464 0.552 0.464 0.464 0.456 0.464 0.432 0.464 0.472

AYANAN

Rangkasb
Penanggungj
In

( ____
NIP. …

Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

 U8 U9

G5 H1 H2 I1 I2 I3 I4 I5 I6
18 19 20 21 22 23 24 25 26
4 4 4 3 3 3 3 3 3

4 4 4 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 3 3 3 3 3

4 3 4 3 3 2 3 2 4

4 4 4 3 3 2 3 3 2

4 4 2 3 3 3 3 3 2

4 4 4 3 3 3 3 3 2

4 4 3 3 3 2 3 3 3

4 4 3 3 3 2 3 3 3

4 3 2 3 3 3 3 3 3

4 4 4 3 3 3 3 4 4

4 4 4 2 3 2 2 3 3

4 1 4 4 3 4 4 4 4

4 4 4 4 4 3 3 4 4

4 4 4 3 3 3 3 3 3

4 4 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 3 3 3 3 3 3

3 4 1 2 3 3 3 3 3

Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

 U8 U9

G5 H1 H2 I1 I2 I3 I4 I5 I6

Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

 U8 U9

G5 H1 H2 I1 I2 I3 I4 I5 I6

Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

 U8 U9

G5 H1 H2 I1 I2 I3 I4 I5 I6

71 67 62 55 55 50 54 56 55

14.2 13.4 12.4 11 11 10 10.8 11.2 11

0.568 0.536 0.496 0.44 0.44 0.4 0.432 0.448 0.44 11.672

291.8

Rangkasbitung, …………………… 20…….

Penanggungjawab Survei Kepuasan Masyarakat
Instalasi …………………….

( __________________________ )
NIP. …………………………………

Pedoman Survei Kepuasan Masyarakat RSUD Dr. Adjidarmo Lebak

 PETUNJUK PENGISIAN

FORMULIR PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT DENGAN CARA MANUAL

1 Unit Pelayanan : Isilah dengan jelas nama unit pelayanan yang dinilai

isilah dengan lengkap alamat unit pelayanan yang dinilai (sampai

2 Alamat : dengan Kabupaten/Kota dan Propinsi), Nama Jalan, Kode Pos dan
Nomor Telepon/Fax.

Nomor Urut Isilah urutan Responden dari awal sampai terakhir sehingga secara
3 :
Responden otomatis dapat diketahui jumlah responden

Nilai per-unsur Isilah unsur pelayanan sesuai dengan nilai yang diberikan oleh
4 pelayanan U.1 s.d. : responden, dari U.1 sampai dengan U.9 sama dengan urutan dalam
U.9 kuesioner

Jumlah Nilai Unsur Isilah dengan menjumlah nilai masing-masing unsur (kebawah) sesuai
5 :
Pelayanan dengan jumlah responden yang mengisi

Nilai Rata-rata
Isilah nilai rata-rata IKM, per-unsur pelayanan dengan cara jumlah nilai
6 (NRR) per-unsur :
masing-masing unsur dibagi dengan jumlah responden yang mengisi
Pelayanan

Jumlah NRR
isilah jumlah nilai per-unsur pelayanan di kalikan 0,04 (nilai bobot rata-
7 Tertimbang per- :
rata tertimbang)
unsur Pelayanan

*) Jumlah NRR IKM

Isilah dengan menjumlahkan NRR IKM tertimbang per-unsur pelayanan
8 Tertimbang Unit :
dari U.1 s.d. U.9
Pelayanan

**) IKM Unit

9 : Isilah dengan jumlah nilai IKM unit pelayanan dikali nilai dasar yaitu 25
Pelayanan
 PENETAPAN JUMLAH SAMPEL BERDASARKAN BESARAN POPULASI DI TIAP UNIT P
RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

POPULASI
No UNIT PELAYANAN
Januari Februari Maret
I INSTALASI RAWAT INAP
1. Ruang Apel 147 146 151

2. Ruang Belimbing 108 95 110

3. Ruang Duku 198 154 173

4. Ruang Markisa 141 130 145

5. Ruang Salak 142 114 139

6. Ruang Anggur 179 177 174

7. Ruang Manggis 107 136 144

8. Ruang Jeruk 331 326 341

9. Ruang Flamboyan 115 105 130

10. Ruang Anggrek 113 94 106

11. Ruang Anyelir 133 118 120

II INSTALASI RAWAT JALAN

1. Klinik Anak 515 507 510

2. Kilinik Bedah 815 770 780

3. Klinik Kebidanan 447 586 617

4. Klinik Penyakit Dalam 1674 1517 1707

5. Klinik Jantung 1015 1155 998

6. Klinik THT 628 608 715

7. Klinik Bedah Mulut 175 135 155

8. Klinik Paru 743 624 604

9. Klinik Mata 854 629 515

10. Klinik Saraf 1834 1503 1329

11. Klinik Jiwa 415 384 460

12. Klinik General Check Up/Umum 86 86 88

13. Klinik Seroja 43 43 48

14. Klinik Fisioterapi/Rehab Medik 129 117 132

 15. Klinik Gigi 160 148 132

16. Hemodialisa 117 118 116

III INSTALASI GAWAT DARURAT 487 456 457

IV INSTALASI LABORATORIUM 1563 1456 1455

RAWAT JALAN
V INSTALASI RADIOLOGI 2412 2226 2057

RAWAT JALAN
VI INSTALASI FARMASI
DEPO RAWAT JALAN
RAN POPULASI DI TIAP UNIT PELAYANAN PENDISTRIBUSIAN KUESIONER TIAP UNIT P
PATEN LEBAK RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK

TOTAL RERATA PEMBU

PER-HARI LATAN
No
POPULASI SAMPEL

I
444 205 6.61 7
313 175 5.65 6
525 226 7.29 7
416 201 6.48 7
395 196 6.32 6
530 226 7.29 7
387 191 6.16 6
998 278 8.97 9
350 185 5.97 6
313 175 5.65 6
371 191 6.16 6
5042 2249 73
II
1532 306 12.8 13
2365 330 13.8 14
1650 310 12.9 13
4898 357 14.9 15
3168 341 14.2 14
1951 320 13.3 13
465 210 8.8 9
1971 320 13.3 13
1998 320 13.3 13
4666 354 14.8 15
1259 291 12.1 12
260 155 6.5 7
134 97 4.0 4
378 191 8.0 8
440 205 8.5 9
351 180 7.5 8
4287 180
1400 302 9.74 10 III

4474 354 15.4 15 IV

6695 364 15.17 15 V

VI
0

JUMLAH TOTAL
PENDISTRIBUSIAN KUESIONER TIAP UNIT PELAYANAN
RSUD Dr. ADJIDARMO KABUPATEN LEBAK TAHUN 2018

UNIT PELAYANAN TAHAP I TAHAP II TAHAP III

INSTALASI RAWAT INAP

1. Ruang Apel 20

2. Ruang Belimbing 24

3. Ruang Duku 28

4. Ruang Markisa 28

5. Ruang Salak 24

6. Ruang Anggur 30

7. Ruang Manggis 24

8. Ruang Jeruk 36

9. Ruang Flamboyan 24

10. Ruang Anggrek 24

11. Ruang Anyelir 24

286 0 0

INSTALASI RAWAT JALAN

1. Klinik Anak 52

2. Kilinik Bedah 56

3. Klinik Kebidanan 52

4. Klinik Penyakit Dalam 60

5. Klinik Jantung 56

6. Klinik THT 52

7. Klinik Bedah Mulut 36

8. Klinik Paru 52

9. Klinik Mata 52

10. Klinik Saraf 60

11. Klinik Jiwa 48

12. Klinik General Check Up/Umum 28

13. Klinik Seroja 64

14. Klinik Fisioterapi/Rehab Medik 32

15. Klinik Gigi 36

16. Hemodialisa 32
768 0 0

INSTALASI GAWAT DARURAT 30

INSTALASI LABORATORIUM 100

INSTALASI RADIOLOGI 60

INSTALASI FARMASI
1. Depo Rawat Jalan 100

JUMLAH TOTAL 1344