NO RM :

JENIS KELAMIN : Laki –laki Perempuan

NAMA :
STATUS LOKALIS/ PEMERIKSAAN FISIK
TANGGAL
Tulislah lokasinya LAHIR
jika pada : tidak jelas
gambar
SUD H. ABDUL AZIZ MARABAHAN ALAMAT :

TanggalDatang: ke IRD Jam Transportasi

: ke Rumah Sakit
DIAGNOSA Tanggal
KEPERAWATAN : : RENCANA INTERVENSI: Kendaraan pribadi
 Bersihan jalanJam nafas tidak: efektif (00031)  Manajemen  Air Ambulance
Way
 Pola nafas tidak efektif (00032)  Air Way Suctioning  Lainnya
Rujukan:  Kerusakan pertukaran gas (00030) Keterangan  Manajemen asam basa
Ya Resiko inefektif perfusi RS Pusk
jaringanDr cerebral (00201)Perawat IRJ-RSD
Bidan IRNA RSDS
Promosi peningkatan perfusiLain-lain
jaringan cerebral
Tidak  Nyeri akut (00132)  Manajemen nyeri
 Alergi :
Penurunan kapasitas adaptif intrakranial (00049)Penanggung jawab biaya:  Manajemen syok
 Penurunan curah jantung (00029) Askes Maskin Jamsostek Asuransi
 Monitoring tanda-tanda lain Umum
vital dan kesadaran
 ...............................................................................  Manajemen lingkungan
Bagian :
 ...............................................................................  Pendidikan kesehatan
 Bedah  Dr.Umum  Bedah Mulut
 .........................................................................
PEMERIKSAAN
 Bedah anak PSIKIATRI Dilakukan  Paru Tidak dilakukan
 Kedokteran Forensik
.........................................................................
 Bedah saraf Bentuk Pikir :  THT Roman Muka:  Kesehatan Afek /Mood:Anak
 BedahKEPERAWATAN
TINDAKAN ortopedi  Realistik /KOLABORASI  Mata Cardiopulmonal
 Banyak Mimik  Urologi
THT /Mata
 Disforite
  ...........................................................................
Obstetri dan ginekologi
 Non Realistik  Saraf
 Sedikit
PulsemimikOximetri (SpO2)  Gigi  dan mulut
Irigasi Mata
Efori
 Penyakit dalam  Kulit dan Kelamin
 ...........................................................................  Intubasi
Apropiate  Rehabilitasi
  Irigas medik
Telinga
Symtom
 Geriatri  Penyakit
 ...........................................................................  In Jiwa  RJP
Apropiate  Ambil Corpal di
Lain................................................
 Jantung
 ........................................................................... Anestesi Cardioversion/ DC Syok telinga
 ...........................................................................
Vital Sign:T mmHg N:Isi Pikir:x/mnt R: x/menit  °C
Pacemaker
Progresi Pikir: Nyeri
Eksternal 
Skala nyeri:
Ambil Corpal di
 Trauma, Penyebab:  Waham
...........................................................................  Non  Pemasangan
 Trauma,
Banyak Bicara CVP KONDISI hidung
  ...........................................................................
Kec. Lalu lintas  Halusinasi Kec Rumah tangga Penyebab:
 Sedikit bicara
 Kec. Kerja TINDAKANPENUNJANG Symtom
Kekerasan (abuse)  Gigitan Trauma / Bedah
Symtom Tindakan Obsgyn
 CekHuru-Hara  Kec.Lainnya
Lab..............................................................
Lain.........................   Cervical Coolar
Intoksikasi
Lain..................................  Membantu partus
Gawat Darurat Tidak gawat Meninggal
 Rongen..............................................................
Kec. Rumah   BencanaImmobilisasi tulang  Periksa Gyn
Darurat tidak darurat
 CT Scan..............................................................
Tanggal TERAPI Alam : belakang  Dopler, CTG, USG
 ..........................................................................  Lainnya  Gips  Pasang Tampon
TINDAKAN LAIN  Immobilisasi bahu  Lain-lain........
PEMERIKSAAN AWAL: Pupil :isokor/anisokor Reflek cahaya: ............/...........
 O2 .............l/m binasal/ NRM/RM/CPAP  Immobilisasi kaki
Airway & C-Spine Breathing Circulation Disability Eksposure: Prehospital
 Rekam EKG/Monitor EKG  Perawatan luka
 Bersih  Normal  Pallor GCS:  Perdarahan  RJP
 Nebulizer  Persiapan /jahit luka
 Slem sumbatan  Whezzing  Mottling  Eye  Fraktur  Intubasi
 Pasang Infus  Balutan
Partial  Ronchi  Cyanosis Movement  Parase  O2
 Injeksi/Syiringe Pump  Perawatan luka bakar
RENCANA
 Sumbatan TotalTINDAKAN  Retraction DIKERJAKAN
Capilary JAM Reflek  Plegi  Ecollar
 Tranfusi Darah  Selang dada/WSD
 Lain-lain  Nasal Flaring Refill Motorik  Paraperesis  Balut/Bi
 NGT : ukuran...............
 Abnormal  Verbal  Obat
 Bilas Lambung : Oral Dokter Triage
Position
 Kondom/dower kateter
Kasus Polisi  Bukan Kasus Polisi
 Restrain/ Pengaman
ANAMNESIS: (keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
EVALUASI KEPERAWATAN/TINDAK LANJUT Perawat Jaga
 ........................................................................................................................
 .......................................................................................................................
 ....................................................................................................................... (Dr.................................)
 ....................................................................................................................... (...............................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap
 Tada tangan & Nama lengkap
 Rujukan :

TINDAKAN LANJUTAN Tgl. Keluar IRD : Kondisi keluar IRD

 Membaik
 Dipulangkan, Kontrol Poliklinik JAM :  Tetap
 Pulang Paksa / menolak  Memburuk
Tindakan  Kritis
 Pindah RS Atas Permintaan:  Meninggal
 Dirujuk Ke:
 Masuk RS, di: DOKTER
 Melarikan Diri
 Meninggal

(.............................................)
Tanda Tangan &Nama Lengkap