Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form Pelepasan Informasi

    Diunggah oleh

    Deny Triyono
    8 tayangan1 halaman
    sop

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    sop

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    8 tayangan1 halaman

    Form Pelepasan Informasi

    Diunggah oleh

    Deny Triyono
    sop

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

    RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAWANG


    Jl. R.A. Kartini No. 5 Telp. (0341) 426 072 Fax. (0341) 426 072
    Email : rsudlawang@ymail.com
    LAWANG - 65211

    FORMULIR PELEPASAN INFORMASI

    Yang bertanda tangan di bawah ini


    Nama : .......................................................................................................
    No. RM : .......................................................................................................

    Dengan ini menyatakan bahwa saya mengijinkan / tidak mengijinkan *) Rumah Sakit memberi
    informasi mengenai diri saya yang berkaitan dengan kesehatan atau pengobatan saya kepada:

    1. Nama : ......................................................................................................
    Alamat : ......................................................................................................
    Nomor Telepon : ......................................................................................................
    Hubungan dengan Pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *) .........................................

    2. Nama : ......................................................................................................
    Alamat : ......................................................................................................
    Nomor Telepon : ......................................................................................................
    Hubungan dengan Pasien : diri sendiri / orang tua / anak / wali *) .........................................

    Lawang,.....................................................
    Pasien/Keluarga / Wali

    (.... ............................................................)
    Tanda tangan dan nama terang
    *) Coret yang tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai