KUIS AKREDITASI RS versi 2012 tahun 2016 RSUD DATU SANGGUL RANTAU

I. Materi Umum

NO PERTANYAAN JAWABAN

1 Kapan mulai menjadi RSUD Datu Sanggul Tanggal 22 Nopember 2011

Rantau
2 Visi misi RSUD DATU SANGGUL RANTAU
3 Motto RSUD DATU SANGGUL RANTAU
4 Logo RSUD DATU SANGGUL RANTAU
Visi RSUD DATU SANGGUL RANTAU adalah Menjadi
Rumah Sakit Terbaik dan Pilihan Masyarakat
Kabupaten Malang
Misi RSUD DATU SANGGUL RANTAU adalah
1. Memberikan pelayanan kesehatan yang prima
kepada semua lapisan masyarakat secara cepat,
tepat, bermutu namun terjangkau dengan
dilandasi etika profesi dan ketulusan hati.
2. Menyelenggarakan pelayanan rujukan yang
berfungsi sebagai pusat rujukan di Wilayah
Kecamatan Lawang dan sekitarnya.
3. Membangun Sumber Daya Manusia ( SDM ) dan
meningkatkan fasilitas Rumah Sakit guna
mendukung upaya peningkatan mutu pelayanan
kesehatan yang profesional kepada masyarakat.
4. Melaksanakan proses pendidikan yang
menunjang pelayanan kesehatan prima.
5. Mewujudkan kesejahteraan karyawan Rumah
Sakit.
Motto RSUD DATU SANGGUL RANTAU adalah
memberikan pelayanan prima dengan kasih
1. Perisai warna hijau muda dan tepi warna hitam
adalah lambang keamanan dan perlindungan
terkandung maksud bahwa setiap orang yang
berobat di RSUD DATU SANGGUL RANTAU akan
merasa aman dan tenteram. Sedangkan warna
hijau muda selain memberikan rasa sejuk, juga
bermakna bahwa RSUD DATU SANGGUL RANTAU
terus bertumbuh dan berkembang menuju
pelayanan paripurna
2. Pintu gerbang berwarna kuning emas
melambangkan perjuangan dan keagungan,
sebagai pintu masuk bagi masyarakat luar
Kabupaten Malang ke Wilayah Kabupaten
Malang
3. Warna Emas artinya Kecamatan Lawang
merupakan wilayah yang sangat berpotensi dan
berpeluang emas untuk berkarier dan
ber”entertainment”
4. Pita warna merah bertuliskan GERBANG EMAS

5
II. Pokja Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
NO PERTANYAAN
1 Mengapa kita harus cuci tangan?
2 Ada beberapa cara melakukan kebersihan
tangan? Sebutkan!
3 Berapa lama waktu yang dibutuhkan
untuk melakukan cuci tangan?
4 Kapankah kita harus melakukan
kebersihan tangan?
5 Peragakan 6 langkah mencuci tangan?
6 Jelaskan etika batuk!
dan pita warna putih bertuliskan RSUD DATU
SANGGUL RANTAU dan KABUPATEN MALANG
melambangkan warna bendera Bangsa Indonesia
5. Palang hijau melambangkan pelayanan
kesehatan
JAWABAN
Karena tangan merupakan media transmisi kuman
tersering dirumah sakit
Ada dua cara yaitu dengan dibilas dan tanpa dibilas
Dengan bilas 40 – 60 detik, tanpa dibilas 20-30 detik
5 moments for hand hygiene menurut WHO :
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sebelum melakukan tindakan aseptik
3. Setelah terpapar cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak dengan pasien
5. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Lakukan praktek 6 langkah cuci tangan dengan
langkah “TEOUNG SEJALI PUPUT”
Saat Anda Batuk atau Bersin :
 Tutup hidung dan mulut anda dengan
menggunakan tisu / saputangan atau lengan
dalam baju anda

7 Kewaspadaan dalam hal apa saja yang
harus diperhatikan untuk mencegah
terjadinya penyebaran infeksi?
 Segera buang tisu yang sudah dipakai ke dalam
tempat sampah
 Cuci tangan dengan menggunakan air bersih dan
sabun atau prncuci tangan berbasis alkohol
 Gunakan masker
Sesuai dengan rekomendasi Kewaspadaan Standar di
fasilitas pelayanan kesehatan :
1. Kebersihan tangan
Lakukan 6 langkah kebersihan tangan sesuai
5 momen
2. Penggunaan APD
Gunakan APD (sarung tangan, masker,
pelindung wajah, apron / gaun, pelindung
kaki) sesuai kegunaan dan indikasinya
3. Peralatan perawatan pasien
Lakukan proses pembersihan dan desinfeksi
serta strilisasi untuk alat-alat sesuai
kriterianya
4. Pengendalian linen
Pisahkan linen infeksius dan non-infeksius
5. Pengendalian limbah
Pisahkan jenis sampah : sampah medis
(kuning), non-medis (hitam), radioaktif
(merah), sitotoksik (ungu) dan benda tajam
6. Pengendalian lingkungan
Lakukan pembersihan lingkungan secara
rutin, desinfeksi permukaan lingkungan yang
sering disentuh, bebaskan dari hewan
pengganggu
7. Cara menyuntik yang aman
Jangan menutup spuit bekas pakai, langsung
buang ke safety box. Bila terpaksa, lakukan
penutupan dengan teknik satu tangan
8. Kesehatan karyawan
Bila terjadi tertusuk jarum segera lapor ke
tim PPI untuk ditindaklanjuti
9. Etika batuk
10.Penempatan pasien
Upayakan menempatkan pasien dengan jarak
minimal 1 (satu) meter per-tempat tidur
untuk mengindari penularan melalui droplet.
Lakukan rawat terpisah untuk pasien dengan

III. Pokja Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS)
NO PERTANYAAN
1 Dapat anda menjelaskan uraian jabatan
anda?
2 Kemampuan apa saja yang wajib dikuasai
oleh setiap karyawan RSUD DATU
SANGGUL RANTAU?
IV. Pokja Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
NO PERTANYAAN
1 Apa yang anda ketahui tentang hak
pasien dan keluarga ?
2 Bila ada pasien yang meminta pelayanan
kerohanian, apa yang akan anda
lakukan ? ( ambil formulir permintaan
pelayanan kerohanian)
3 Bagaimana anda memfasilitasi hak privasi
pasien saat dokter memeriksa pasien ?
penularan air-borne
JAWABAN
Uraian jabatan diuraikan berdasarkan dengan
tupoksinya masing-masing dan pedoman
pengorganisasian masing-masing unit kerja
1. Hand Hygiene (lihat Pokja PPI)
2. Penanganan Kebakaran (lihat Pokja MFK)
3. Bantuan Hidup Dasar (BLS)
JAWABAN
Suatu proses untuk :
1. Mengidentifikasi melindungi dan
meningkatkan hak pasien
2. Memberitahukan pasien tentang hak mereka
( ada 18 hak pasien dan keluaga )
3. Melibatkan keluarga pasien bila mungkin
dalam keputusan tentang pelayanan pasien
4. Mendapatkan persetujuan tindakan
( informed konsen)
5. Mendidik staf tentang hak pasien
1. Kita memproses identifikasi yang
menyangkut agama dan kepercayaan pasien
2. Mengisi formulir permintaan pelayanan
kerohanian
3. Staf pelayanan menyediakan pelayanan
kerohanian sesuai permintaan pasien atau
keluarga ( pasien memilih sendiri pemuka
atau rohaniawan yang sudah tersedia di
rumah sakit
Mengambil selimut dan saat dokter memeriksa
pasien harus menutup dengan penyekat pasien atau
 saat anda membawa pasien dengan
brankar ?
4 Bagaimana anda memfasilitasi hak privasi
pasien saat dokter memeriksa pasien ?
saat anda membawa pasien dengan
brankar ?
5 Apa yang anda lakukan bila di IGD ada
pasien yang datang dalam keadaan tidak
sadar, tetapi dia masih memakai
perhiasan berharga dan membawa
barang berharga (satpam/P)
6 Apa yang anda lakukan bila ada
pengunjung diluar jam kunjungan
(satpam)
7 Tolong jelaskan apa yang anda lakukan
bila ada pasien yang meminta second
opinion
kelambu sehingga terpisah dengan pasien lain
Mengambil selimut dan saat dokter memeriksa
pasien harus menutup dengan penyekat pasien atau
kelambu sehingga terpisah dengan pasien lain
1. Rumah sakit mengkomunikasikan tanggung
jawab bila ada terhadap kepemilikan paien
kepada pasien dan keluarganya. Ketika
Rumah Sakit mengambil tanggung jawab
untuk beberapa atau semua milik pribadi
pasien yang dibawa ke rumah sakit, ada
proses menghitung nilai barang tersebut dan
memastikan barang tersebut tidak hilang
atau dicuri.
2. Dengan cara mengisi Form ceck list
penyimpanan barang , dan menyimpan
barang dikotak penyimpanan barang tetapi
sebelum itu dipastikan juga kondisi barang
masih baik atau sudah rusak, dan tanda
tangan serah terima antara pasien atau
keluarga pasien dengan petugas.
Tetap memberlakukan jam kunjung sesuai yang
ditetapkan. Tetapi jika yang berkunjung itu tamu
memakai identitas tamu.
1. Second opinion merupakan hak dasar pasien
yang diatur dalam peraturan dan perundang
undangan yang berlaku
2. Rumah sakit wajib memberikan peluang
dsan memfasilitasi baik secara administrasi
maupun kelengkapan dokumen yang
dibutuhkan pasien dalam mendapatkan hak
second opinion
3. Rumah sakit menyediakan kelengkapan
administrasi untuk keperluan permintaan
second opinion dari pasien atau keluarga
yang sah menurut hukum
4. Dokter yang merawat atau dokter mewakili

8 Bagaimana anda memastikan bahwa
suatu tindakan/prosedur/pengobatan itu
membutuhkan informed consent ?
( DPJP),
9 Tolong jelaskan edukasi apa yang anda
berikan kepada pasien setelah anda
selesai melakukan asesmen terhadap
pasien
10 Tolong jelaskan apa yang anda lakukan
bila pasien menolak melanjutkan
pengobatan
11 Tolong jelaskan bila pasien yang opname
minta pulang sebelum waktunya
12 Tolong jelaskan apa yang anda lakukan
bila pasien ingin meninggal secara
alamiah ? (P/D)
13 Bila ada pasien yang mengeluh nyeri
rumah sakit mebuat rekomendasi tertulis
yang menyetujui pasien atau keluarga yang
mewakili untuk mendapatkan hak secon
opinion
5. Dokter yang ditunjuk oleh pasien atau rumah
sakit membuat surat persetuuan untuk
menjawab hak pasien untuk mendapatkan
tugas profesional sesuai dengan etika dan
hukum yang berlaku
6. Hasil second opinion dibuatkan dalam
bentuk rekomendasi yang disampaikan
dalam bentuk lisan dan tertulis pada pasien
atau keluarga yang sah menurut hukum
Di General Consent sudah disebutkan tindakan yang
tidak perlu Inform Consent. Sedangkan Tindakan
yang perlu IC terdapat di lampiran Panduan IC. Cara
memastikannya cek di daftar tersebut.
Mengisi form assesment pasien secara lengkap
Menjelaskan kondisi dan penyakit pasien dan
kemungkinan yang akan terjadi, rencana terapi dan
tujuan terapi, rencana pemeriksaan lanjutan,
prognosis, rencana terapi lanjutan
Memberikan form penolakan tindakan medis dan
memberikan edukasi tentang akibat apabila tidak
dilakukan tindakan tersebut.
Memberikan form pulang atas permintaan sendiri
dan menjelaskan resiko akibat dari pulang atas
permintaan sendiri
1. Mengisi form penolakan untuk tidak
dilakukan resusitasi (DNR) dan memakaikan
gelang Ungu.
2. Menawarkan pendampingan rohaniawan
yang sudah tersedia dirumah sakit sesuai
dengan agama dan keyakinannya masing-
masing
Memberikan edukasi tentang nyeri dan menunjukkan
 tolong jelaskan apa yang akan anda
lakukan ? (P/D)
14 BIla ada pasien yang komplen apa yang
akan anda lakukan, tolong jelaskan (P/D)
15 Tolong jelaskan bagaimana anda meminta
persetujuan terhadap tindakan yang akan
anda lakukan/usulkan (D)
16 Siapa yang dianggap kompeten untuk
menanda tangani informed consent (D)
V. Pokja Sasaran Keselamatan Pasien (SKP)
NO PERTANYAAN
1 Apa yang Anda ketahui tentang sasaran
skala nyeri yang dirasakannya
Secara cepat merespon ketika pasien melaporkan
nyeri dan memberikan perlakuan nyeri terbaik yang
tersedia
Mendapat jasa dokter spesialis yang dapat mengatasi
nyeri jika diperlukan
1. Memberikan penjelasan kepada pasien dan
keluarga tentang proses menerima dan
bertindak terhadap keluhan, konflik dan
perbedaan pendapat tentang pelayanan
pasien dan hak pasien untuk berpartisipasi
dalam proses ini.Pasien diberitahu tentang
proses menyampaikan keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat.
2. Keluhan, konflik dan perbedaan pendapat
diselidiki rumah sakit. Keluhan, konflik dan
perbedaan yang timbul dalam proses
pelayanan ditelaah rumah sakit. Pasien dan
bila perlu keluarga ikut serta dalam proses
penyelesaian kebijakan dan prosedur
mendukung konsistensi pelayanan.
Memberikan form persetujuan yang ditanda tangani
penanggung jawab pasien
Memberikan edukasi ttg tindakan yang akan
dilakukan
Pasien atau keluarga pasien yang ditunjuk untuk
menjadi wali yang bertanggung jawab sepenuhnya
terhadap pasien
JAWABAN
1) Ketepatan Identifikasi Pasien
 Keselamatan pasien di Rumah sakit?
Ada 6 sasaran keselamatan pasien di
rumah sakit:
(Acuan: Peraturan Menteri Kesehatan RI
No.1691 tahun 2011)
2 Bagaimana prosedur di Rumah sakit
dalam Mengidentifikasi pasien?
3 Bagaimana cara identifikasi pasien?
4 Kapan dilakukan proses Verifikasi
identitas pasien?
5 Gelang identifikasi apa saja
digunakan dirumah sakit?
6 Bagaimana prosedur Pemasangan
gelang identifikasi?
2) Peningkatan komunikasi yang efektif;
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu
diwaspadai;
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat
pasien operasi;
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan; dan
6) Pengurangan risiko pasien jatuh
a. Setiap pasien yang masuk rawat inap
dipasangkan gelang identitas pasien.
b. Ada 2 identitas yaitu menggunakan NAMA dan
TANGGAL LAHIR atau NAMA dan No. REKAM
MEDIK yang disesuaikan dengan tanda pengenal
resmi.
c. Pengecualian prosedur identifikasi dapat
dilakukan pada kondisi kegawat daruratan pasien
di IGD, ICU dan kamar operasi dengan tetap
memperhatikan data pada gelang identitas
pasien
Cara identifikasi pasien
Saat pertama kontak dengan pasien secara
 Verbal: memperkenalkan diri; menanyakan
nama dan tanggal lahir
 Visual: melihat gelang pasien untuk
mencocokkan dengan data yang ada
Selanjutnya setiap sebelum melakukan tindakan
dilakukan dengan cara Visual
a. Sebelum pemberian obat,
b. Sebelum pemberian transfusi darah,
c. Sebelum pengambilan sampel untuk
pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
radiologi
d. Sebelum dilakukan tindakan medis
Yang  Gelang identitas ada 2 macam :
o Pasien laki laki: BIRU MUDA
o Pasien perempuan: MERAH MUDA
 Stikerpasien risiko jatuh berwarna KUNING
 Stiker pasien alergi berwarna MERAH
 Stiker pasien DNR (Do Not Resusitasi berwarna
UNGU
SPO Pemasangan gelang identifikasi pasien
Saat pemasangan gelang oleh petugas
a. Jelaskan manfaat gelang pasien

7 Dapatkah Anda Menjelaskan tentang
cara komunikasi yang efektif di rumah
sakit?
7 Apa saja yang termasuk Obat-obatan
high alert Medication dirumah sakit? Di
mana tempat penyimpanannya? Dan
diberi tanda apa?
b. Jelaskan bahaya untuk pasien yang menolak,
melepas, menutupi gelang, dll
c. Minta pasien untuk mengingatkan petugas bila
akan melakukan tindakan atau memberi obat
tidak melihat gelang
Rumah sakit menggunakan tehnik SBAR (Situation –
Background – Assessment – Recommendation)
dalam melaporkan kondisi pasien untuk
meningkatkan efektivitas komunikasi antar pemberi
layanan.
a. Situation: Kondisi terkini yang terjadi pada
pasien.
b. Background: Informasi penting apa yang
berhubungan dengan kondisi pasien terkini.
c. Assessment: Hasil pengkajian kondisi pasien
terkini
d. Recommendation: Apa yang perlu dilakukan
untuk mengatasi masalah pasien saat ini.
Rumah sakit konsisten dalam melakukan verifikasi
terhadap akurasi dari komunikasi lisan dengan tulis
lengkap, baca kembali dan konfirmasi ulang
(TULBAKON) terhadap perintah yang diberikan.
Untuk pembacaan obat HIGH ALERT harus di-EJA.
Pelaporan kondisi pasien kepada DPJP pasien
menjadi tanggung jawab petugas ruangan yang
bertugas
1) Elektrolit pekat :KCl, NaCL> 0,3%, MgSO4 ≥ 50%,
Natrium Bikarbonat, NaCl0, 3%
2) NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) / LASA
(Look Alike Sound Alike) yaitu obat –obat yang
terlihat mirip dan kedengarannya mirip.
3) Insulin
4) Narkotika dan psikotropika
Pengelolaan high alert medication:
a. Obat High Alert disimpandlm tempat atau lemari
terpisah dengan obat lainnya dan diberi label
berwarna merah pada sekeliling area
penyimpanan
b. Larutan konsentrat KCl, NaCL > 0,3%, MgSO4 ≥
50%, Natrium Bikarbonat, NaCl0, 3% tidak boleh
 disimpan diruang perawatan kecuali di Unit
Perawatan Intensif (ICU), IKO dan Kamar bersalin
c. Ruang perawatan yang boleh menyimpan
elektrolit pekat harus memastikan bahwa
elektrolit pekat disimpan dilokasi dengan akses
terbatas bagi petugas yang diberi wewenang.
d. Obat diberi penandaan yang jelas berupa stiker
berwarna merah bertuliskan “High Alert” dan
obat NORUM/ LASA diberi label “LASA “
8 Bagaimana prosedur Penandaan lokasi a. Orang yang bertanggung jawab untuk membuat
yang Akan dioperasi di Sini? tanda pada pasien adalah Operator/orang yang
akan melakukan tindakan.
Siapa yang membuat tanda? b. Operator yang membuat tanda itu harus hadir
pada operasi tersebut.
Kapan? c. Penandaan titik yang akan dioperasi adalah
sebelum pasien dipindahkan keruang dimana
Dimana? operasi akan dilakukan. Pasien ikut dilibatkan,
terjaga dan sadar; sebaiknya dilakukan sebelum
Tujuan? pemberian obat pre-medikasi.
d. Tanda berupa “ X” dititik yang akan dioperasi.
e. Tanda itu harus dibuat dengan pena atau spidol
permanen berwarna hitam dan jika
memungkinkan, harus terlihat sampai pasien
disiapkan dan diselimuti.
f. Lokasi untuk semua prosedur yang melibatkan
sayatan, tusukan perkutan, atau penyisipan
instrument harus ditandai.
g. Semua penandaan harus dilakukan bersamaan
saat pengecekkan hasil pencitraan pasien
diagnosis misalnya sinar RX ,scan, pencitraan
elektronik atau hasil test lainnya dan pastikan
dengan catatan medis pasien dan gelang
identitas pasien.
h. Lokasi operasi ditandai pada semua kasus
termasuk sisi (laterality), struktur multiple
(jaritangan, jarikaki, lesi) atau multiplelevel
(tulang belakang).
i. Penandaan ini tujuannya adalah untuk
memudahkan tim dalam mengenali lokasi
sebelum tindakan pembedahan dilakukan dan
untuk mencegah salah lokasi, salah pasien, dan
salah tindakan pembedahan
Beberapa prosedur yang tidak memerlukan
penandaan:
a. kasus organ tunggal (misalnya operasi jantung,
operasi caesar)
b. kasus intervensi seperti kateter jantung

9 Tahukah Anda bagaimana prosedur
checklist keselamatan operasi?
Siapa yang harus di check list?
Siapa yang melakukan?
Tujuan check list?
10 Bagaimanakah standar Prosedur cuci
tangan yang Benar dirumah sakit?
Kapan dilakukan?
Cara cuci tangan ?
c. kasus yang melibatkan gigi
d. prosedur yang melibatkan bayi prematur di
mana penandaan akan menyebabkan tato
permanen
Dalam kasus-kasus dimana tidak dilakukan
penandaan, alasan harus dapat dijelaskan dan
dipertanggung jawabkan. Untuk pasien dengan
warna kulit gelap, boleh digunakan warna selain
hitam atau biru gelap (biru tua) agar penandaan jelas
terlihat, misalnya warna merah. Pada kasus-kasus
seperti operasi spinal, dapat dilakukan proses dua
tahap yang meliputi penandaan preoperatif per level
spinal (yang akan dioperasi) dan interspace spesifik
intra operatif menggunakan radio graphic. Marking
Semua pasien yang menjalani pembedahan harus di
check list. Proses check list ini merupakan standar
operasi yang meliputi pembacaan dan pengisian
formulir signin (Surgical Safety Check List) yang
dilakukan sebelum pasien dianestesi di holdingarea,
time out yang dilakukan diruang operasi sesaat
sebelum incisi pasien operasi dan signout setelah
operasi selesai (dapat dilakukan direcovery room).
Proses signin, time out dan sign out ini dipandu oleh
perawat sirkuler dan diikuti oleh operator, dokter
anestesi, dan perawat.Tujuan check list adalah untuk
keselamatan pasien sebelum, saat, dan sesudah
pembedahan
Semua petugas dirumah sakit termasuk dokter
melaksanakan cuci tangan dengan 6 langkah sesuai
standar WHO dan dilakukan pada 5 MOMEN, yakni:
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Sesudah kontak dengan pasien
c. Sesudah terkena cairan tubuh pasien
d. Sebelum tindakan asepsis
e. Sesudah kontak dengan lingkungan sekitar
pasien
Ada 2 cara cuci tangan yaitu:
1) HANDWASH – dengan air mengalir waktunya:
40–60 detik
2) HANDRUB–dengan gel berbasis alcohol
waktunya: 20–30 detik
LANGKAH CUCI TANGAN

(TEPONG SELACI PUPUT)

Langkah 1 Langkah 4

Telapak ketemu telapak tangan Letakkan bagian belakang jari ke telapak

dengan jari terkunci bergantian kanan dan
kiri

Langkah 2 Langkah 5
Telapak tangan kiri telungkupkan Gosok dan putar ibujari tangan kanan dan
ke punggung tangan kanan dan sebaliknya
sebaliknya

Langkah 3 Langkah 6
Kedua telapak mengatup dan jari Telungkupkan ke5 ujung jari tangan kiri
terjalin diatas telapak kanan, putar maju mundur
dan sebaliknya

1. Apa yang dilakukan jika ada pasien yang jatuh?

Dilakukan tata laksana pasien jatuh dan membuat laporan insiden keselamatan pasien.

2. Bagaimana cara mengkaji pasien risiko jatuh?

Penilaian risiko jatuh dilakukan saat datang ke rumah sakit dengan indikasi jatuh menggunakan form
pengkaijan risiko jatuh yang telah di tetapkan oleh RSUD DATU SANGGUL RANTAU yaitu dengan
menggunakan skoring HUMPTY DUMPTY untuk pasien anak, skoring MORSE FALL SCALE untuk pasien
dewasa

Penatalaksanaan pasien resiko jatuh :

a. Pengkajian tersebut dilakukan oleh perawat dan kemudian dapat dijadikan dasar pemberian
assesment
 b. Perawat memasang stiker berwarna KUNING untuk pasien resiko jatuh sedang, tinggi pada
gelang identifikasi di pergelangan tangan pasien dan mengedukasi pasien dan/keluarga maksud
pemasangan stiker kuning tersebut.

c. Pengkajian ulang di lakukan oleh perawat secara berkala sesuai hasil penilaian jatuh pasien dan
jika terjadi perubahan kondisi pasien/pengobatan dan pada saat pindah ruangan.Form
pengkajian risiko jatuh pada pasien anak menggunakan skoring HUMPTY DUMPTY dan pada
pasien dewasa menggunakan skoring MORSE FALL SCALE .

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY UNTUK PEDIATRI

PARAMETER KRITERIA SKOR

Usia  <3 tahun 4

 3-7 Tahun
 7-13 Tahun 3
 ≥ 13 Tahun
2

Jenis Kelamin  Laki-Laki 2

 Perempuan
1

Diagnosis  Diagnosis Neurologi 4

 Perubahan Oksigenasi (Diagnosis Respiratorik,
Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop, Pusing, dsb.) 3
 Gangguan Prilaku/Psikiatri
 Diagnosis Lainnya
2

Gangguan  Tidak menyadari keterbatasan Dirinnya 3

Kognitif  Lupa akan adanya keterbatasan
 Orientasi baik terhadap diri sendiri 2

Faktor lingkungan  Riwayat jatuh/ bayi di letakkan di tempat tidur 4

dewasa
 Pasien menggunakan alatbantu/ bayi di letakkan 3
dalam tempat tidur bayi/ peabot rumah
 Pasien di letakkan di tempat tidur
 Area diluar rumah sakit
 2

Respon terhadap  Dalam 24 jam 3

 Dalam 48 jam
1. Pembedahan/  >48 jam / tidak menjalani 2
sedasi/ pembedehan/sedasi/anastesi
anastesi 1

2. Penggunaan  Penggunaan multiple: sedatif, obat hypnosis, 3

medikamento barbiturate, fenitiazin, amtidepresan, pencahar,
sa diuretic, narkose. 2
 Penggunaan salah satu obat diatas
 Penggunaan medikasi lainnya /tidak Ada medikasi 1

Skor asesmen resiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)

 Skor 7-11: Risiko Rendah

 Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

FAKTOR SKALA POIN

Riwayat jatuh  Ya 25
 Tidak
0

Diagnosis sekunder (>=2  Ya 15

diagnosis medis)  Tidak
0

Alat bantu  Berpegangan pada perabot 30

 Tongkat/alat penopang
 Tidak ada/kursi roda / perawat/tirah baring 15

Terpasang infus  Ya 20
 Tidak
10

Gaya berjalan  Terganggu 20

 Lemah
 Normal/tirah baring/ mobilisasi 10
 0

Status mental  Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15

 Sadar akan kemampuan diri sendiri
0

Kategori:

 Resiko tinggi = >=45

 Resiko sedang = 25 - 44
 Resiko rendah = 0 - 24