PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

I. Saya Pasien :

Nama :

Tanggal Lahir :

Alamat :

II. Nama :
Tanggal Lahir :
Alamat :

Menpunyai Hubungan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dari pasien, setelah mendapat penjelasan

mengeai tindakan medis yang akan di laksanakan terhadap pasien dan memahaminya dengan segala
akibat samping yang mungkin akan terjadi, baik akibat tindakan medis maupun yang berkaitan dengan
penyakitnya, dengan ini menyatakan sesuungguh nya telah memberikan persetujuan untuk di lakukan
tindakan medis berupa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saya juga menyatakan telah memberikan persetujuan saya atas tidankan medis lebih lanjut apabila
pada waktu operasi berlangsung ternyata di perlukan tindakan demi keselamatan jiwa, setelah terleih
dahulu dokter yang bersangkutan dan atau salah satu anggota tim bedah memberitahukan kepada
keluarga yang menunggu, kecuali bila keadaan darurat sekali.
Pernyataan persetujuan tindakan medis ini di berikan dengan penuh kesadaran setelah memahami akan
kemungkinan terjadi hal-hal dan keadaan- keadaan tersebut di atas serta kami nyatakan pula tidak akan
mengajukan tuntutan apapun terhadap dokter dan atau tim pelaksana tindakan medis di maksud,
sepanjang pelaksanaan tindakan medis ini telah memenuhi prosedur yang berlaku di rumah sakit ini.
Demikian serat pernyataan ini dibuat dengan rasa tanggung jawab dan penuh kesadaran dan tanpa
paksaan.

Marabahan, 2018

I. Pasien

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

Nama Jelas

II. Saksi ( Petugas RSUD H. ABD AZIZ ) III. Pasien

(...........................) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
Nama Jelas Nama Jelas
Saya menyatakan bahwa saya telah menjelaskan sifat dan tujuan serta kemungkinan akibat yang
timbul dari tindakan medis ini kepada pasien sendiri / Isteri / Suami / Anak / Ayah / Ibu / Keluarga
lainya.

(dr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
 Jika Pasien belum dewasa / tak sadar / gangguan mental, tak perlu di tanda tangani, tetapi di tulis
keterangan tersebut.
 Coret yang tidak perlu.