Surat Pernyataan Penerima Informasi Medis dan Pengambil Keputusan

Rekammedis, data medis serta kondisi kesehatan pasien bersifat rahasia. Oleh karena itu,
pemberian informasi dari pihak rumah sakit atas :

Nama Pasien : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Umur :.......................

Nomor RM :.......................

Ruang :.......................

Dalam Hal Ini bertindak Selaku : Orang Tua / Suami /Isteri /Anak/Suami/Saudara kandung/
Teman/ Diri Sendiri.

Nama :.......................

Umur :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Alamat :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Nomor Identitas :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Selain pihak yang kami tunjuk, kami mohon pihak rumah sakit tidak memberikan
informasi apapun. Setelah diberikan informasi tersebutakan kami diskusikan. Keputusan
tindakan medis yang akan dilakukan akan kami sampaikan kepada pihak rumah sakit. Agar tidak
terjadi kesalah pahaman mengenai setuju atau tidaknya rencana terapi. Jika pihak keluarga yang
ditunjuk memberikan persetujuan maka tindakan dapat dilakukan,
Demikian pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran. Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.

Marabahan,

I. Pasien *) . . . . . . . . . . . . . . . .

( . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .)

II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Saksi ( Petugas RSUD H. Abdul Aziz )

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )
(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )