Sentraisai obta

Prosent
Kode Perawat
No Aspek yang dinilai ase%

P1 P2 P3 P4 P5 P6

A Pengkajian

1 Sebelum pengambilan darah/specimen,

membersihkan obat, tindakan invasive
memberikan transfuse darah, petugas meminta
pasien untuk menyebutkan nama dan tanggal
lahir

2 Petugas mencocokkan identitas pasien dengan

identitas yang ada pada gelang

3 Sebelum memberikan transfuse darah, perawat

melakukan ceklis pada daftar tilik pemberian
darah

4 Sebelum pemberian obat dilakukan pengecekan

obat

7 benar oleh 2 perawat

5 Identitas pada RM minimal memuat nama

lengkap tanggal lahir dan nomor RM

6 Identitas pasien pada formulir pemeriksaan

lab/penunjang ditulis nama lengkap,tanggal
lahir dan nomor RM tambahan identitas lain
bila diperlukan

7 Kantong obat minimal memuat nama lengkap,

tanggal lahir dan no RM pasien

8 Terkait dengan identitas, pada labu darah

minimal memuat nama lengkap, tanggal lahir
dan no RM pasien

Rata-rata

Total 84%
 Ddischarge Planning

Prosenta
NO ASPEK YANG RM 1 RM 2
se
. DINILAI (%)
D TD D TD

1 Pemberian informasi
tentang hasil
pengkajian medis,
diagnostik,
tatalaksana,
prognosis, dan
rencana
pemulangan.

2 Rencana
pemulangan pasien
didiskusikan dengan
keluarga atau
penanggung jawab
perawatan pasien di
rumah

3 Pemberitahuan
tanggal rencana
pemulangan
4 Tanda dan gejala
yang perlu
dilaporkan
5 Tindakan atau
pengobatan yang
dapat dilakukan
sebelum ke rumah
sakit
6 Pemberian nomor
telepon yang bisa
dihubungi saat
pasien
membutuhkan
bantuan

7 Pemberian edukasi
kesehatan sesuai
dengan diagnosis

8 Informasi tentang
clinical pathway

9 Pemberian leaflet
edukasi kesehatan

10 Pemberian informasi
pada
pasien/penanggung
jawab perawatan
pasien di rumah
tentang aktivitas
pasien

11 Pemberian edukasi
tentang nutrisi

12 Pemberian edukasi
tentang pemberian
obat-obatan
13 Tempat perawatan
selanjutnya

14 Obat untuk di rumah

15 Alat bantu atau
peralatan kesehatan
untuk di rumah

16 Rencana kontrol

17 Format ringkasan
ulang/resume medis
yang sudah terisi
18 Format ringkasan
keperawatan yang
sudah terisi

19 Alat transportasi
yang digunakan
untuk pulang:
ambulance/mobil
pribadi* (*coret
yang tidak perlu)

20 Kelengkapan
administrasi

JUMLAH

PROSENTASE

Rata-rata total
pencapaian.