Anda di halaman 1dari 2

Perihal : Surat Pernyataan Dakaino, 24 July 2018

Lampiran :-

Kepada Yth

Kepala Dinas Penanaman Modal


Dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu

Di-

Maba

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN HUKUM

Yang bertanda tangan i bawah ini :

Nama : Meike Ratnawati

Tempat/ Tanggal Lahir : Malang 27 Mei 1964

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamt : Desa Dakaino Blok A1, Rukun Tetangga 003, Rukun Warga
002, Kec. Wasile Timur, Kabupaten. Halmahera Timur

Telephon : 081249436505

Bersama ini saya menyatakan tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan


perundang undang di bidang obat- obatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Meike Ratnawati
Maba, 24 July 2018

Kepada Yth

Kepala Dinas Penanaman Modal


Dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu

Di-

Maba

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Fitriani Husin S.Farm., Apt

Tempat/ Tanggal Lahir : Mabapura 12 Maret 1993

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jln Siswa, Rukun Tetangga 002 / Rukun Warga 001, Maba
Sangaji, Kabupaten Halmahera Timur

Bersama ini saya menyatakan sedang tidak bekerja pada perusahan