KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTASKEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN
Dr. Pembimbing/Penguji :
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M Jenis kelamin : Perempuan
ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis Tanggal : 22 Februari 2018 Jam : 13.00
Keluhan utama: Kedua kaki bengkak sejak 7 hari yang lalu
1
menimbulkan nyeri dada. Pasien tidak merasa lebih nyaman tiduran dengan posisi bantal lebih
tinggi. Pasien mengatakan BAB ataupun BAK tidak ada gangguan dan menyangkal adanya
muntah berwarna hitam, BAB berwarna hitam, ataupun merah.
Pasien mengatakan memiliki riwayat diabetes melitus yang terdiagnosis 15 tahun yang
lalu. Pasien rutin kontrol ke klinik setiap 1 bulan dan mengkonsumsi obat metformin 500 mg
satu kali sehari. Pasien mengatakan tidak pernah mengalami ini sebelumnya, belum pernah
dirawat di rumah sakit, tidak ada riwayat penyakit darah tinggi, hati, dan ginjal, serta tidak
mengkonsumsi obat atau jamu apapun selain metformin.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+ ), bila tidak ( - ) )
(-)Cacar (-) Psikosis
(-)Cacar air (-) Neurosis
(-)Difteri Lain Lain: (-) Operasi
(-)Batuk rejan (-) Kecelakaan
(-)Campak
(+)Influenza
(-)Tonsilitis
(-)Korea
(-)Demam rematik akut
(-)Pneumonia
(-) Pleuritis
(-)Tuberkulosis
(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli
(-)Ulkus duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu empedu
(-) Batuginjal/sal.kemih
(-) Burut (hernia)
(-) Penyakitprostat
(-)Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit pembuluh
(-) Perdarahan otak
2
RiwayatKeluarga
Hubungan Umur (Thn) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Dada
Bentuk : simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga
normal
Pembuluh darah : tidak terlihat spider nevi
Buah dada : simetris
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Kiri simetris saat statis dan simetris saat statis dan
dinamis dinamis
Palpasi Kanan Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Kiri Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Kiri Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang
paru paru
Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-)
Kiri Suara nafas vesikuler Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-) Wheezing (-) ronki (-)
Jantung
Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5
Palpasi Ictus cordis teraba pada ICS VI, 2 cm lateral dari
garis midklavikula kiri
Perkusi Batas atas: ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral
lineamidclaviculakiri
Auskultasi BJ 1 2 murni, irreguler
Murmur (-) gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : buncit, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider
nevi (-), dilatasi vena (-), smilling umbilikus (-)
Palpasi : Dinding perut : supel, nyeri tekan pada seluruh perut, massa
(-), defans musculer (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi :timpani,shifting dullness(+), undulasi(+), nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : bising usus normal
Refleks dinding perut : baik
Anggota gerak
Lengan
Kanan Kiri
Otot
Tonus : normotonus normotonus
Massa : tidak ada tidak ada
Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan
Gerakan: aktif aktif
Kekuatan: +5 +5
Lain-lain: palmar eritem (-) palmar eritem (-)
flapping tremor (-) flapping tremor (-)
Tungkai dan Kaki
Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot : normotonus, eutrofi normotonus, eutrofi
Sendi : normal normal
Gerakan : aktif aktif
Kekuatan : +5 +5
Edema : ada ada
Lain-lain : tidak ada tidak ada
Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Achilles + +
Kremaster - -
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -
Rontgen Thorax
CRT > 50%
RINGKASAN (RESUME)
Ny. M berusia 65 tahun datang dengan keluhan utama kedua kaki bengkak sejak 7 hari
SMRS. Keluhan ini disertai perut yang membesar 7 hari SMRS dan pusing. Pasien memiliki
riwayat diabetes mellitus 15 tahun yang lalu yang rutin dikontrol ke klinik tiap 1 bulan dan
mendapat pengobatan metformin 500mg satu kali per hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
tanda - tanda vital dalam batas normal, konjungtiva anemis, tekanan vena jugular 5+3 cm
H2O, perut buncit dengan terdapat undulasi dan terdapat shifting dullness, serta piiting edem
pada kedua tungkai kaki. Pada pemeriksaan penunjang laboratorium darah didapatkan hasil
penurunan kadar Hb 8,8 g/dL dan Ht 27,9% , serta peningkatan kadar ureum 49,9 mg/dL dan
kreatinin 1,32 mg/dL. Hasi rontgen thorax menunjukan adanya pembengkakan jantung
dengan CDT > 50% dan pada hasil EKG terdapat hasi AF rapid response.
DAFTAR MASALAH
1. Atrial Fibrilation Rapid Response
2. Congestive Heart Failure
3. Anemia
4. DM Tipe II
PENGKAJIAN MASALAH DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Atrial Fibrilation Rapid Response
Dipikirkan atrial fibrilation Rapid response karena pada EKG ditemukan gelombang P
yang kadang ada dan kadang tidak dan kompleks QRS yang irreguler. Dikatakan rapid
response karena kecepatan denyut jantung lebih dari 100x/menit (139x/menit).
Rencana diagnostik
o Kadar Troponin I
o TSH
o INR
Rencana pengobatan
o Digoxin 1 x 0,25 mg
o Aspilet 1 x 80 mg
2. Congestive Heart Failure (klas I)
Dipikirkan congestive heart failure karena ditemukannya cardiomegali yang
dibuktikan dari rontgen thorax dengan CRT > 50%, peningkatan JVP yaitu 5+3 cm
H2O, edema kaki bilateral, dan takikardia (heart rate >120x/menit). dikategorikan
kepada klas I karena pasien tidak merasa sesak pada kegiatan sehari-hari
Rencana diagnostik
o Echocardiografi
o Kadar albumin darah
o Urine lengkap
o Analisa Gas Darah
Rencana pengobatan
o Kaptopril 3 x 6,25mg
o Furosemid 1 x 40mg tab
o Nasal Kanul O2 3Lpm
Rencana edukasi
o Diet rendah garam
o Latihan jasmani 3-5x/minggu
Diagnosis banding:
1.) Nefropati DM
Dasar yang mendukung : riwayat DM >5tahun, edema tungkai
Dasar yang tidak mendukung : Hasil ureum dan creatinin normal
3. Anemia
Dipikirkan anemia karena pada pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis dan
pada pemeriksaan darah didapatkan kadar Hb 8,8 g/dL.
Rencana diagnostik
o Darah lengkap
o Morfologi darah tepi
o Feses lengkap
o Feritin
o TIBC
Rencana pengobatan
o Transfusi PRC hingga Hb > 10 g/dL
o Premedikasi furosemid inj 40 mg
Diagnosis banding :
1.) Anemia et causa perdarahan saluran cerna bawah
Dasar yang mendukung : merupakan penyebab paling sering dari anemia
Dasar yang tidak mendukung : BAB tidak hitam
4. DM tipe II
Dipikirkan DM tipe II dengan gula darah terkontrol karena pasien memiliki riwayat
diabetes mellitus sejak 15 tahun yang lalu dan mengkonsumsi metformin tab 500mg
1x sehari dengan kadar gula darah dibawah 200 mg/dL.
Rencana diagnostik
o HbA1c
o Kurve gula darah
Rencana pengobatan
o Metformin 1 x 500 (melanjutkan pengobatan sebelumnya)
KESIMPULAN DAN PROGNOSIS
Kasus ini adalah seorang wanita berusia 65 tahun datang dengan gejala gagal jantung
kongestif yang ditandai dengan rasa berdebar-debar, bengkak pada kaki. Pada pemeriksaan
fisik rontgen thorax didapatkan cardiomegali, dan pada pemeriksaan EKG didapatkan Atrial
Fibrilasi rapid respon. Selain itu didapati juga anemia dikarenakan kadar Hb 8,8 g/dL.
Pengobatan dilakukan dengan pemberian digoksin, kaptopril, furosemid, transfusi PRC, dan
pemberian O2 3Lpm menggunakan nasal kanul.
Prognosis:
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : ad malam