LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP DASAR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN

DENGAN STROKE HEMORAGIK (SH)

I. KONSEP DASAR PENYAKIT

A. Pengertian
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak
yang diakibatkanoleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini
adalah kulminasi penyakitserebrovaskuler selama beberapa tahun (Smeltzer
and Bare, 2010).
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi
cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24
jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata
disebabkan oleh gangguan peredarana darah otak non traumatik. (Arif
Mansjoer, 2011)
Stroke atau cedera serebrovaskuler (CVA) adalah kehilangan fungsi
otak yang diakibatkan oleh terhentinya suplay darah kebagian otak, sering ini
adalah kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun (Brunner
and Suddarth).
Stroke adalah penyakit atau gangguan fungsional otak akut fokal
maupun global akibat terhambatnya peredaran darah ke otak. Gangguan
peredaran darah otak berupa tersumbatnya pembuluh darah otak atau
pecahnya pembuluh darah di otak. Otak yang seharusnya mendapat pasokan
oksigen dan zat makanan menjadi terganggu. Kekurangan pasokan oksigen ke
otak akan memunculkan kematian sel saraf (neuron). Gangguan fungsi otak
ini akan memunculkan gejala stroke (Junaidi, 2011).
Stroke hemoragik adalah pembuluh darah otak yang pecah sehingga
menghambat aliran darah yang normal dan darah merembes ke dalam suatu
daerah di otak dan kemudian merusaknya (M. Adib, 2009).

B. Manifestasi Klinik
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan
dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba,
tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas.
 Manifestasi klinis stroke menurut Smeltzer & Bare (2010), antara lain:
defisit lapang pandang, defisit motorik, defisit sensorik, defisit verbal, defisit
kognitif dan defisit emosional.
1. Defisit Lapang Pandangan
a. Tidak menyadari orang atau objek di tempat kehilangan penglihatan
b. Kesulitan menilai jarak
c. Diplopia
2. Defisit Motorik
a. Hemiparesis (kelemahan wajah, lengan, dan kaki pada sisi yang sama).
b. Hemiplegi (Paralisis wajah, lengan dan kaki pada sisi yang sama).
c. Ataksia (Berjalan tidak mantap, dan tidak mampu menyatukan kaki.
d. Disartria (Kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung
jawab untuk menghasilkan bicara.
e. Disfagia (Kesulitan dalam menelan)
3. Defisit Sensorik : kebas dan kesemutan pada bagian tubuh
4. Defisit Verbal
a. Afasia ekspresif (Tidak mampu membentuk kata yang dapat dipahami)
b. Afasia reseptif (Tidak mampu memahami kata yang dibicarakan)
c. Afasia global (kombinal baik afasia reseptif dan ekspresif)
5. Defisit Kognitif
a. Kehilangan memori jangka pendek dan panjang
b. Penurunan lapang perhatian
c. Kerusakan kemampuan untuk berkonsentrasi
d. Perubahan penilaian
6. Defisit Emosional
a. Kehilangan kontrol diri
b. Labilitas emosional
c. Penurunan toleransi pada situasi yang menimbulkan stres
d. Depresi
e. Menarik diri
f. Rasa takut, bermusuhan dan marah
g. Perasaan isolasi

C. Etiologi
Stroke hemoragik terjadi pada otak yang mengalami kebocoran atau
pecahnya pembuluh darah di dalam otak, sehingga darah menggenangi atau
menutupi ruang - ruang jaringan sel otak. Adanya darah yang mengenangi
atau menutupi ruang - ruang jaringan sel otak akan menyebabkan kerusakan
jaringan sel otak dan menyebabkan kerusakan fungsi kontrol otak. Genangan
darah bisa terjadi pada otak sekitar pembuluh darah yang pecah (intracerebral
hemorage) atau dapat juga genangan darah masuk kedalam ruang sekitar otak
(subarachnoid hemorage) bila ini terjadi stroke bisa sangat luas dan fatal
 bahkan sampai pada kematian. Stroke hemoragik pada umumnya terjadi pada
lanjut usia, karena penyumbatan terjadi pada dinding pembuluh darah yang
sudah rapuh (aneurisma). Pembuluh darah yang sudah rapuh ini, disebabkan
karena faktor usia (degeneratif), akan tetapi bisa juga disebabkan karena
faktor keturunan (genetik). Keadaan yang sering terjadi adalah kerapuhan
karena mengerasnya dinding pembuluh darah akibat tertimbun plak atau
arteriosklerosis akan lebih parah lagi apabila disertai dengan gejala tekanan
darah tinggi.
Stroke hemoragik dapat terjadi apabila lesi vaskular intraseberum
mengalami ruptur sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subaraknoid
atau langsung ke dalam jaringan otak. Sebagian dari lesi vaskular yang dapat
menyebabkan perdarahan subaraknoid (PSA) adalah aneurisma sakular
(Berry) dan malformasi arteriovena (MAV). Selain lesi vaskular anatomik,
penyebab stroke hemoragik adalah hipertensi, gangguan perdarahan,
pemberian antikoagulan yang terlalu agresif (terutama pada klien berusia
lanjut), dan pemakaian anfetamin dan kokain intranasal karena zat-zat ini
dapat menyebabkan hipertensi berat dan perdarahan intraserebrum atau
subaraknoid. (Price & Wilson, 2006; 1119)
Penyebab lain terjadinya stroke hemoragik adalah :
1. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainan
arteriovenosa.
2. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh
seperti payudara, kulit, dan tiroid.
3. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam
dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih
besar.
4. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin).

D. Patofisiologi
Tahapan patofisologi terjadinya stroke adalah kerusakan pembuluh
darah otak, pembuluh darah tidak mampu mengalirkan darah atau pembuluh
darah pecah dan bagian otak yang memperoleh darah dari pembuluh yang
rusak tadi fungsinya menjadi terganggu hingga timbul gejala-gejala stroke.
Tahapan tersebut tidak terjadi dalam waktu singkat.Pada tahap
pertama dimana dinding pembuluh darah yang mengalirkan darah ke otak
mula-mula terkena berupa aterosklerosis pada pembuluh-pembuluh yang
kecil. Penebalan dinding pembuluh darah ini terjadi berangsung-angsur dan
diakibatkan oleh hipertensi, DM, peninggian kadar asam urat atau lemak
dalam darah, perokok berat dll.
Proses penebalan timbul berangsur-angsur dalam waktu beberapa
tahun atau akhirnya suatu saat terjadi sumbatan dimana aliran darah yang
terjadi cukup ditolerir oleh otak. Akhirnya karena sempitnya lumen pembuluh
darah tersebut tidak cukup lagi memberi darah pada pembuluh darah otak ini
menyebabkan kerapuhan dan pembuluh darah menjadi pecah dan timbul
perdarahan. Pada saat dimana pembuluh darah tersebut pecah atau tersumbat
hingga aliran darah tidak cukup lagi memberi darah lalu timbul gejala-gejala
neurologik berupa kelumpuhan, tidak bisa bicara atau pingsan, diplopia
secara mendadak. Sumbatan pembuluh darah otak dapat juga terjadi akibat
adanya bekuan-bekuan darah dari luar otak (jantung atau pembuluh besar
tubuh) atau dari pembuluh darah leher (karotis) yang terlepas dari dinding
pembuluh tersebut dan terbawa ke otak lalu menyumbat. Karena fungsi otak
bermacam-macam, maka gejala stroke juga timbul tergantung pada daerah
mana otak yang terganggu. Penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah
secara mendadak dapat menimbulkan gejala dan tanda-tanda neurologik yang
memiliki sifat, mendadak, tidak ada gejala-gejala dini atau gejala peningkatan
dan timbulnya iskemi atau kerusakan otak,gejala neurologik yang timbul
selalau terjadi pada satu sisi badan, gejala-gejala klinik yang timbul mencapai
maksimum beberapa jam setelah serangan . Umumnya kurang dari 24 jam,
jadi misalnya pagi hari serangan stroke timbul berupa kelemahan pada badan
sebelah kanan kemudian berangsur-angsur menjadi lumpuh sama sekali.
Perdarahan pada stroke hemoragik biasanya terjadi pada intraserebral
dan subarachnoid. Perdarahan intraserebral biasanya timbul karena pecahnya
mikroaneurisma (Berry aneurysm) akibat hipertensi maligna. Pecahnya
pembuluh darah otak terutama karena hipertensi ini mengakibatkan darah
masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa atau hematom yang
menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di sekitar otak. Peningkatan
TIK yang terjadi dengan cepat dapat mengakibatkan kematian yang
mendadak karena herniasi otak. Perdarahan intra cerebral sering dijumpai di
daerah putamen, talamus, sub kortikal, nukleus kaudatus, pon, dan
 cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan perubahan struktur dinding
permbuluh darah berupa lipohyalinosis atau nekrosis fibrinoid.
Perdarahan subarachnoid (PSA) terjadi akibat pembuluh darah
disekitar permukaan otak pecah, sehingga terjadi ekstravasasi darah ke ruang
subarachnoid. Perdarahan subarachnoid umumnya disebabkan oleh rupturnya
aneurisma sakular atau perdarahan dari arteriovenous malformation (AVM).

Pathway Stroke hemoragik:

Peningkatan
tekanan sistemik Gangguan perfusi
jaringan serebral
Aneurisma / APM
Vasospasme Arteri
Perdarahan serebral
Arakhnoid/ventrikel Iskemik/infark
otak
Deficit neurologi
Hematoma serebral
Hemisfer Kanan Hemisfer Kiri
Peningkatan
TIK/herniasis Hemiparase/plegi Hemiparase/plegi
serebral kiri kanan
Penurunan Kesadaran
Penekanan saluran
pernafasan Deficit perawatan Hambatan
diri Mobilitas fisik
Bersihan jalan
Risiko gangguan Risiko
nafas tidak efektif
integritas kulit ketidakseimbangan
nutrisi
Area Gocca Kerusakan kontrol
syaraf motorik
Kerusakan fungsi N Kontrol spingter
VII dan N XII ani menhilang
Hambatan
Inkontinensia
komunikasi verbal
urine/retensi urine
Gangguan
Risiko jatuh Eliminasi Urine

E. Penatalaksanaan Medis
Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah :
 1. Posisikan kepala dan badan atas 20 – 30o, posisi miring jika muntah
dan boleh dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila
perlu diberikan oksigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital usahakan stabil
4. Bedrest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Kandung kemih yang penuh kosongkan, bila perlu lakukan katerisasi
7. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik
8. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi atau suction berlebih yang
dapat meningkatkan TIK
9. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik, jika
kesadaran menurun atau gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.
Penatalaksanaan medis secara spesifik berupa :
1. Mengobati penyebabnya,
2. Neuroprotektor
3. Tindakan pembedahan
4. Menurunkan TIK yang tinggi

F. Komplikasi
Komplikasi stroke hemoragik meliputi ( Smeltzer & Bare,2009) :
1. Hipoksia Serebral.
2. Penurunan Darah Serebral.
3. Luasnya Area Cedera.

II. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1. Identitas klien
Meliputi : nama, umur, jenis kelamin, status, suku, agama, alamat,
pendidikan, diagnosa medis, tanggal MRS, dan tanggal pengkajian
diambil.
2. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan
kesehatan adalah kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo,
tidak dapat berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
3. Riwayat penyakit sekarang
 Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak, pada
saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual,
muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping gejala kelumpuhan
separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
perubahan di dalam intrakranial. Keluhan perubahan perilaku juga umum
terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat terjadi latergi, tidak
responsif, dan koma.
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat –
obat antib koagulan, aspirin, vasodilator, obat – obat adiktif, kegemukan.
Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien, seperti
pemakaian antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan lainnya.
Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih
jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
5. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes melitus,
atau adanya riwayat stroke dan generasi terdahulu.
6. Data Bio-Psiko-Sosial-Spiritual
1) Bernafas
Pasien dapat mengalami sesak, pola nafas tidak efektif.
2) Nutrisi
Mengalami kelemahan otot pengunyah sehingga pasien tidak dapat
mengunyah makanan keras bahkan dipasang NGT.
3) Eliminasi
Terjadi kelemahan otot panggul dan springter pada anus sehingga dapat
menyebabkan pasien mengalami konstipasi.
4) Aktivitas
Terjadi gangguan mobilitas akibat hemiparesis pada satu sisi anggota
gerak. Disarankan bed rest total.
5) Istirahat
Pasien istirahat dengan normal.
6) Pengaturan Suhu
Suhu tubuh pasien biasanya dalam batas normal.
7) Kebersihan/Hygiene
 Pasien tidak dapat melakukan personal hygiene secara mandiri akibat
kelemahan yang dialami.
8) Rasa aman
Pasien dan keluarga biasanya merasa khawatir terhadap perubahan yang
terjadi seperti keemahan anggota gerak, gangguan berbicara dll.
9) Rasa Nyaman
Kadang pasien akan mengalami nyeri hebat pada bagian kepala yang
mengakibatkan pasien tidak nyaman serta merasa kepala berputar.
10) Sosial
Terjadi gangguan pada pasien saat berkomunikasi pada orang
disekitarnya.
11) Pengetahuan/Belajar
Kebanyakan pasien tidak mengetahui penyakit yang dialaminya serta
apa pemicu munculnya stroke tersebut.

12) Rekreasi
Pasien tidak dapat bangun dari tempat tidur atau pun keluar rumah
karena disarankan bed rest total.
13) Prestasi
14) Spiritual

7. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
Melangalami penurunan kesadaran, suara bicara : kadang mengalami
gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara/ afaksia.
Tanda – tanda vital : TD meningkat, nadi bervariasi.
2) Sistem integument
Tidak tampak ikterus, permukaan kulit kering, tekstur kasar, perubahan
warna kulit; muka tampak pucat.
3) Kepala
Normo cephalic, simetris, biasanya terdapat nyeri kepala/sakit kepala.
4) Muka
Asimetris, otot muka dan rahang kekuatan lemah.
5) Mata
Alis mata, kelopak mata normal, konjuktiva anemis (+/+), pupil isokor,
sclera ikterus (-/ -), reflek cahaya positif. Tajam penglihatan tidak dapat
dievalusai,mata tampak cowong.
6) Telinga
Secret, serumen, benda asing, membran timpani dalam batas normal
7) Hidung
Deformitas, mukosa, secret, bau, obstruksi tidak ada, pernafasan cuping
hidung tidak ada.
 8) Mulut dan faring
Biasanya terpasang NGT
9) Leher
Simetris, kaku kuduk, tidak ada benjolan limphe nodul.
10) Thoraks
Gerakan dada simetris, retraksi supra sternal (-), retraksi intercoste (-),
perkusi resonan, rhonchi -/- pada basal paru, wheezing -/-, vocal
fremitus tidak teridentifikasi.
11) Jantung
Batas jantung kiri ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics
2 sternal kanan dan ics 5 mid axilla kanan.perkusi dullness. Bunyi S1
dan S2 tunggal; dalam batas normal, gallop(-), mumur (-). capillary
refill 2 detik .
12) Abdomen
Terjadi distensi abdomen, Bising usus menurun.
13) Genitalia-Anus
Pembengkakan pembuluh limfe tidak ada., tidak ada hemoroid,
terpasang kateter.
14) Ekstremitas
Akral hangat, kaji edema , kaji kekuatan otot , gerak yang tidak disadari
, atropi atau tidak, capillary refill, Perifer tampak pucat atau tidak.

B. Diagnosa Keperawatan
Merupakan pernyataan yang menjelaskan status kesehatan baik aktual
maupun potensial. Perawat memakai proses keperawatan dalam
mengidentifikasi dan mengsintesa data klinis dan menentukan intervensi
keperawatan untuk mengurangi, menghilangkan, atau mencegah masalah
kesehatan klien yang menjadi tanggung jawabnya.
1. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan gangguan aliran
darah sekunder akibat peningkatan tekanan intracranial.
2. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kehilangan kontrol
otot facial atau oral.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
4. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan.
5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi.
6. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang
berhubungan dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
7. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama.
 8. Gangguan eliminasi uri (incontinensia uri) yang berhubungan dengan
penurunan sensasi, disfungsi kognitif, ketidakmampuan untuk
berkomunikasi.
9. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kesadaran.

C. Perencanaan
NO Diagnosa NOC NIC
1. Gangguan perfusi NOC : NIC :
jaringan cerebral
berhubungan dengan 1. Circulation status Peripheral Sensation
 gangguan aliran darah 2. Tissue Prefusion : Management
sekunder akibat cerebral (Manajemen sensasi
peningkatan tekanan Kriteria Hasil : perifer)
intracranial.
1. mendemonstrasikan 1. Monitor adanya
status sirkulasi yang daerah tertentu yang
ditandai dengan : hanya peka terhadap
a. Tekanan systole panas/dingin/tajam/tu
dandiastole dalam mpul
rentang yang 2. Monitor adanya
diharapkan paretese
b. Tidak ada 3. Instruksikan keluarga
ortostatikhipertensi untuk mengobservasi
c. Tidak ada tanda kulit jika ada lsi atau
tanda peningkatan laserasi
tekanan intrakranial 4. Gunakan sarun tangan
(tidak lebih dari 15 untuk proteksi
mmHg) 5. Batasi gerakan pada
2. mendemonstrasikan kepala, leher dan
kemampuan kognitif punggung
yang ditandai dengan: 6. Monitor kemampuan
a. berkomunikasi BAB
dengan jelas dan 7. Kolaborasi pemberian
sesuai dengan analgetik
kemampuan 8. Monitor adanya
b. menunjukkan tromboplebitis
perhatian, 9. Diskusikan menganai
konsentrasi dan penyebab perubahan
orientasi sensasi
c. memproses
informasi
d. membuat keputusan
dengan benar
e. menunjukkan fungsi
sensori motori
cranial yang utuh :
tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada
gerakan gerakan
involunter
2. Gangguan komunikasi NOC NIC
verbal berhubungan 1. Anxiety self control Communication
dengan kehilangan 2. Coping Enhancement : Speech
kontrol otot facial atau 3. Sensory function : Deficit.
oral. hearing & vision 1. Gunakan penerjemah,
4. Fear self control jika diperlukan
Kriteria hasil : 2. Beri satu kalimat
1. Komunikasi : simple setiap bertemu,
 penerimaan, jika diperlukan
interpretasi, dan 3. Dorong pasien untuk
ekspresi pesan lisan, berkomunikasi secara
tulisan, dan non verbal perlah dan untuk
meningkat. mengulangi
2. Komunikasi ekspresif permintaan
(kesulitan berbicara) : 4. Berikan pujian positif
ekspresif pesan verbal Communication
dan atau non verbal Enhancement : Hearing
yang bermakna. Defisit
3. Komunikasi resptif Communication
(kesulitan mendengar) : Enhancement : Visual
penerimaan komunikasi defisit
dan interpretasi pesan Ansiety Reduction
verbal dan/atau non Active Listening
verbal.
4. Gerakan terkoordinasi :
mampu mengkoordinasi
gerakan dalam
menggunakan isyarat
5. Pengolahan informasi :
klien mampu untuk
memperoleh, mengatur,
dan menggunakan
informasi
6. Mampu mengontrol
respon ketakutan dan
kecemasan terhadap
ketidakmapuan
berbicara
7. Mampu manajemen
kemampuan fisik yang
dimiliki
8. Mampu
mengkomunikasikan
kebutuha dengan
lingkungan.
3. Gangguan mobilitas NOC : NIC :
fisik berhubungan 1. Joint Movement : Exercise therapy :
dengan kerusakan Active ambulation
neuromuscular 2. Mobility Level 1. Monitoring vital sign
3. Self care : ADLs sebelm/sesudah
4. Transfer performance latihan dan lihat
Kriteria hasil: respon pasien saat
1. Klien meningkat latihan
dalam aktivitas fisik 2. Konsultasikan dengan
2. Mengerti tujuan dari terapi fisik tentang
peningkatan mobilitas rencana ambulasi
 3. Memverbalisasikan sesuai dengan
perasaan dalam kebutuhan
meningkatkan 3. Bantu klien untuk
kekuatan dan menggunakan tongkat
kemampuan berpindah saat berjalan dan
4. Memperagakan cegah terhadap cedera
penggunaan alat Bantu 4. Ajarkan pasien atau
untuk mobilisasi tenaga kesehatan lain
(walker) tentang teknik
ambulasi
5. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
6. Latih pasien dalam
pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan
ADLs
1. Berikan alat Bantu
jika klien
memerlukan.
2. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan

4. Resiko gangguan NOC : NIC :

nutrisi kurang dari 1. Nutritional Status
kebutuhan tubuh 2. Nutritional Status :
berhubungan dengan food and fluid intake
ketidakmampuan 3. Nutritional Status :
menelan. nutrient intake
4. Weight control
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
3. Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda
Nutrision Management
1. Kaji adanya alergi
makanan
2. Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien
3. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake Fe
4. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin C
5. Monitor jumlah
 malnutrisi nutrisi dan kandungan
5. Menunjukkkan kalori
peningkatan fungsi 6. Berikan informasi
pengecapan dari tentang kebutuhan
menelan nutrisi
6. Tidak terjadi penurunan 7. Kaji kemempuan
berat badan yang berarti pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam
batas normal
2. Monitor adanya
penurunan berat
badan
3. Monitor tipe dan
jumlah aktivitas yang
bisa dilakukan
4. Monitor lingkungan
selama makan
5. Jadwalkan
pengobatan dan
tindakan tidak
selama jam makan
6. Monitor mual
muntah
7. Monitor kadar
albumin, total
protein, Hb, dan
kadar Ht
Monitor kalori dan intake
nutrisi

5. Deficit perawatan diri NOC: NIC:

berhubungan dengan
hemiparese/hemiplegi. 1. Activity Intolerance Self-Care Assistance:
2. Mobility: Physical Bathing/Hygiene
impaired
3. Self Care Deficit 1. Monitor kemampuan
Hygiene pasien terhadap
4. Sensory perpeption, perawatan diri
Auditory disturbed 2. Monitor kebutuhan
Kriteria Hasil: akan personal
hygiene, berpakaian,
1. Pasien dapat toileting dan makan.
melakukan aktivitas 3. Beri bantuan sampai
sehari-hari (makan, klien mempunyai
berpakaian, kemapuan untuk
 kebersihan, merawat diri
toileting, ambulasi) 4. Bantu klien dalam
2. Kebersihan diri memenuhi
pasien terpenuhi. kebutuhannya.
3. Mengungkapkan 5. Anjurkan klien untuk
secara verbal melakukan aktivitas
kepuasan tentang sehari-hari sesuai
kebersihan tubuh kemampuannya
dan hygiene oral. 6. Pertahankan aktivitas
4. Klien terbebas dari perawatan diri secara
bau badan rutin
7. Evaluasi kemampuan
klien dalam
memenuhi kebutuhan
sehari-hari.
8. Berikan
reinforcement atas
usaha yang dilakukan
dalam melakukan
perawatan diri sehari
hari.

6. Resiko terjadinya NOC: NIC :

ketidakefektifan 1. Respiratory status : Airway suction
bersihan jalan nafas Ventilation 1. Pastikan kebutuhan
yang berhubungan 2. Respiratory status : oral/tracheal
dengan menurunnya Airway patency suctioning.
refleks batuk dan 3. Aspiration Control 2. Berikan O2 1-
menelan, imobilisasi. 2liter/mnt, metode
Kriteria Hasil : dengan pemasangan
nasal kanul.
1. Mendemonstrasikan 3. Anjurkan pasien
batuk efektif dan suara untuk istirahat dan
nafas yang bersih, tidak napas dalam (bagi
ada sianosis dan anak usia diatas 5)
dyspneu (mampu 4. Posisikan pasien
mengeluarkan sputum, untuk
bernafas dengan memaksimalkan
mudah, tidak ada ventilasi
pursed lips) 5. Lakukan fisioterapi
2. Menunjukkan jalan dada jika perlu
nafas yang paten (klien 6. Keluarkan sekret
tidak merasa tercekik, dengan batuk atau
irama nafas, frekuensi suction
pernafasan dalam 7. Auskultasi suara
rentang normal, tidak nafas, catat adanya
ada suara nafas
 abnormal) suara tambahan
3. Mampu 8. Berikan
mengidentifikasikan bronkodilator
dan mencegah faktor 9. Monitor status
yang penyebab. hemodinamik
10. Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
11. Berikan antibiotik
12. Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
13. Monitor respirasi dan
status O2
14. Pertahankan hidrasi
yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
15. Jelaskan pada pasien
dan keluarga tentang
penggunaan
peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.

7. Resiko gangguan NOC: NIC :

integritas kulit
berhubungan dengan 1. Tissue Integrity : Pressure Management
tirah baring lama. Skin and Mucous
Membranes 1. Anjurkan pasien
2. Hemodyalis Akses untuk
menggunakan
Kriteria Hasil : pakaian yang
longgar
1. Integritas kulit yang 2. Hindari kerutan
baik bisa padaa tempat tidur
dipertahankan
2. Melaporkan adanya 3. Jaga kebersihan
gangguan sensasi kulit agar tetap
atau nyeri pada bersih dan kering
daerah kulit yang 4. Mobilisasi pasien
mengalami (ubah posisi
gangguan pasien) setiap dua
jam sekali
3. Menunjukkan
pemahaman dalam 5. Monitor kulit akan
proses perbaikan adanya kemerahan
kulit dan mencegah
terjadinya sedera 6. Oleskan lotion
 berulang atau minyak/baby
oil pada derah
4. Mampu melindungi yang tertekan
kulit dan
mempertahankan 7. Monitor aktivitas
kelembaban kulit dan mobilisasi
dan perawatan pasien
alami 8. Monitor status
nutrisi pasien
9. Memandikan
pasien dengan
sabun dan air
hangat
10. Inspeksi kulit
terutama pada
tulang-tulang yang
menonjol dan titik-
titik tekanan ketika
merubah posisi
pasien.

11. Jaga kebersihan

alat tenun.
8. Gangguan eliminasi NOC: NIC
uri (incontinensia uri) 1. Urinary elimination Urinary Retention Care
yang berhubungan 2. Urinary Contiunence 1. Monitor intake dan
dengan penurunan output
sensasi, disfungsi Kriteria hasil: 2. Monitor penggunaan
kognitif, 1. Kandung kemih kosong obat antikolinergik
ketidakmampuan secarapenuh 3. Monitor derajat
untuk berkomunikasi 2. Tidak ada residu urine distensi bladder
>100-200 cc 4. Instruksikan pada
3. Intake cairan dalam pasien dan keluarga
rentang normal untuk mencatat
4. Bebas dari ISK output urine
5. Tidak ada spasme 5. Sediakan privacy
bladder Balance cairan untuk eliminasi
seimbang 6. Stimulasi reflek
bladder dengan
kompres dingin pada
abdomen.
7. Kateterisaai jika
perlu
8. Monitor tanda dan
gejala ISK (panas,
hematuria, perubahan
 bau dan konsistensi
urine)

9. Risiko jatuh NOC NIC

berhubungan dengan 1. Trauma Risk For Fall Prevention
penurunan kesadaran. 2. Injury Risk for 1. Mengidentifikasi
Kriteria Hasil : faktor resiko pasien
1. Keseimbangan terjadinya jatuh
2. Gerakan terkoordinasi :
kemampuan otot untuk 2. Kaji kemampuan
bekerja sama secara mobilitas pasien
volunteer untuk
3. Monitor tanda – tanda
melakukan geraka yang
vital
bertujuan
3. Prilaku pencegahan 4. Bantu pasien dalam
jatuh berjalan atau
4. Tidak ada kejadian jatuh mobilisasi
5. Ciptakan lingkungan
yang aman bagi
pasien
6. Berikan alat Bantu
jika diperlukan
7. Libatkan keluarga
dalam membatu
pasien mobilisasi.

D. Pelaksanaan
Tindakan keperawatan disesuaikan dengan intervensi yang telah disusun pada
uraian rencana keperawatan.
E. Evaluasi
Evaluasi tindakan disesuaikan dengan kriteria hasil pada tujuan di rencana
tindakan.
 DAFTAR PUSTAKA

Adib, M. 2009. Cara Mudah Memahami dan Menghindari Hipertensi, Jantung

dan Stroke. Penerbit Dianloko, Yogyakarta

Brunner & Suddart. 2010. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 3
Jakarta : EGC

Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan.

Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran. EGC

Junaidi, I. 2011. Stroke Waspadai Ancamannya. Penerbit Andi, Yogyakarta

Marilynn, E. Doenges. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3.
Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran. EGC

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.

Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran.EGC

Nanda Nic-Noc.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis dan Nanda,Jilid 1.Jakarta:MediaActionPublishing