Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak yangg berhubungan dengan

perdarahan intracerebral
2. Gangguan rasa nyaman Nyeri berhubungan dengan nyeri berhubungan
dengan peningkatan TIK .
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia.
4. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
darah otak.
5. Defisit perawatan diri berhubungan mandi dengan
hemiparese/hemiplegi.
6. Defisit perawatan diri berhubungan berpakaian dengan
hemiparese/hemiplegi.
7. Defisit perawatan diri berhubungan makan dengan
hemiparese/hemiplegi.
8. Defisit perawatan diri berhubungan eliminasi dengan
hemiparese/hemiplegi.
9. Kerusakan Integritas kulit berhubungan dengan tirah baring yang
lama
10. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelemahan otot mengunyah dan menelan.
11. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
12. Gangguan eliminasi urin (incontinensia urin) berhubungan dengan
kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter,
hilangnya isarat berkemih.

1
 Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN DAN INTERVENSI RASIONAL
TUJUAN
1. Diagnosa Keperawatan: 1. Berikan penjelasan 1. Keluarga lebih
Resiko ketidakefektifan kepada keluarga klien berpartisipasi dalam
jaringan otak yang tentang sebab-sebab proses penyembuhan.
berhubungan dengan peningkatan TIK dan
perdarahan intracerebral. akibatnya. 2. Untuk mencegah
Tujuan: setelah melakukan 2. Anjurkan kepada klien perdarahan ulang.
tindakan keperawatan selama untuk bed rest total
3X24 jam perfusi jaringan 3. Observasi dan catat 3. Mengetahui setiap
otak tercapai maksimal tanda-tanda vital dan perubahan yang terjadi
ditandai dengan: kelain tekanan pada klien secara dini
1. Klien tidak gelisah intrakranial tiap dua jam dan untuk penetapan
2. Tidak ada keluhan nyeri 4. Berikan posisi kepala tindakan yang tepat.
kepala, mual, kejang. lebih tinggi 15-30 dengan 4. Mengurangi tekanan
3. GCS 456 letak jantung (beri bantal arteri dengan
4. Pupil isokor, reflek cahaya tipis) meningkatkan drainage
(+) 5. Anjurkan klien untuk vena dan memperbaiki
5. Tanda-tanda vital normal menghindari batuk dan sirkulasi serebral
mengejan berlebihan 5. Batuk dan mengejan
6. Ciptakan lingkungan yang dapat meningkatkan
tenang dan batasi tekanan intra kranial dan
pengunjung potensial terjadi
7. Kolaborasi dengan tim perdarahan ulang.
dokter dalam pemberian 6. Rangsangan aktivitas
terapi cairan intravena yang meningkat dapat
dan obat-obatan sesuai meningkatkan kenaikan
program dokter. TIK.
7. Memperbaiki sel yang
masih viable dan

2
 mengobati perdarahan
yang ada di otak.

2. Diagnosa Keperawatan : 1. Ubah posisi klien tiap 2 1. Menurunkan resiko

Hambatan mobilitas fisik jam terjadinnya iskemia
berhubungan dengan 2. Ajarkan klien untuk jaringan akibat sirkulasi
hemiparese/hemiplagia. melakukan latihan gerak darah yang jelek pada
Tujuan: setelah melakukan aktif pada ekstrimitas daerah yang tertekan.
tindakan keperawatan Klien yang tidak sakit. 2. Gerakan aktif
mampu melaksanakan aktivitas 3. Lakukan gerak pasif memberikan massa,
fisik sesuai dengan pada ekstrimitas yang tonus dan kekuatan otot
kemampuannya dengan kriteria sakit serta memperbaiki
hasil: 4. Kolaborasi dengan ahli fungsi jantung dan
1. Tidak terjadi kontraktur fisioterapi untuk latihan pernapasan.
sendi. fisik klien. 3. Otot volunter akan
2. Bertabahnya kekuatan otot. kehilangan tonus dan
3. Klien menunjukkan kekuatannya bila tidak
tindakan untuk dilatih untuk digerakkan.
meningkatkan mobilitas. 4. Membantu mobilisai
klien.
3. Diagnosa Keperawaratan: 1. Berikan metode 1. Memenuhi kebutuhan
Hambatan komunikasi alternatif komunikasi, komunikasi sesuai
verbal berhubungan misal dengan bahasa dengan kemampuan
dengan penurunan isarat. klien.
sirkulasi darah otak. 2. Antisipasi setiap 2. Mencegah rasa putus asa
Tujuan: Setelah kebutuhan klien saat dan ketergantungan pada
melakukan tindakan berkomunikasi. orang lain.
keperawatan selam 3X24 3. Bicaralah dengan klien 3. Mengurangi kecemasan
jam, Proses komunikasi secara pelan dan dan kebingungan pada
klien dapat berfungsi gunakan pertanyaan saat komunikasi.
secara optimal dengan yang jawabannya “ya”
kriteria hasil: atau “tidak”. 4. Mengurangi isolasi

3
 1. Terciptanya suatu
komunikasi dimana
kebutuhan klien dapat
dipenuhi.
2. Klien mampu
merespon setiap
berkomunikasi secara
verbal maupun isarat.
4. Diagnosa Keperawatan:
ketidakefektifan bersihan
jalan nafas berhubungan
dengan menurunnya
refleks batuk dan menelan,
imobilisasi.
Tujuan: Setelah
melakukan tindakan
keperawatan selama 3X24
jam Jalan nafas tetap
efektif ditandai dengan:
1. Klien tidak sesak
nafas.
2. Tidak terdapat ronchi,
wheezing ataupun
suara nafas tambahan.
3. Tidak retraksi otot
bantu pernafasan.
4. Pernafasan teratur, RR
16-20 x per menit.
4. Anjurkan kepada sosial dan meningkatkan
keluarga untuk tetap komunikasi yang efektif.
berkomunikasi dengan 5. Memberi semangat pada
klien. klien agar lebih sering
5. Hargai kemampuan melakukan komunikasi.
klien dalam 6. Melatih klien belajar
berkomunikasi. bicara secara mandiri
6. Kolaborasi dengan dengan baik dan benar.
fisioterapis untuk
latihan wicara.
1. Berikan penjelasan 1. Klien dan keluarga mau
kepada klien dan berpartisipasi dalam
keluarga tentang sebab mencegah terjadinya
dan akibat ketidakefektifan
ketidakefektifan jalan bersihan jalan nafas.
nafas.
2. Rubah posisi tiap 2 jam 2. Perubahan posisi dapat
sekali melepaskan sekret darim
saluran pernafasan.
3. Berikan intake yang 3. Air yang cukup dapat
adekuat (2000 cc per mengencerkan secret.
hari)
4. Observasi pola dan 4. Untuk mengetahui ada
frekuensi nafas tidaknya
ketidakefektifan jalan
5. Auskultasi suara nafas nafas
6. Lakukan fisioterapi 5. Untuk mengetahui
nafas sesuai dengan adanya kelainan suara
keadaan umum klien. nafas.
6. Agar dapat melepaskan
sekret dan
mengembangkan paru-
4

5. Diagnosa Keperawatan: 1. Anjurkan untuk 1.
Kerusakan integritas kulit melakukan latihan
berhubungan dengan tirah ROM (range of motion) 2.
baring lama. dan mobilisasi jika
Tujuan: setelah melakukan mungkin.
tindakan keperawaran 2. Rubah posisi tiap 2 jam 3.
selama 3X24 Klien 3. Gunakan bantal air atau
mampu mempertahankan pengganjal yang lunak
keutuhan kulit dengan di bawah daerah-daerah
kriteria hasil: yang menonjol 4.
1. Klien mau 4. Lakukan massage pada
berpartisipasi terhadap daerah yang menonjol
pencegahan luka. yang baru mengalami
2. Klien mengetahui tekanan pada waktu
penyebab dan cara berubah posisi 5.
pencegahan luka. 5. Observasi terhadap
3. Tidak ada tanda-tanda eritema dan kepucatan
kemerahan atau luka. dan palpasi area sekitar
terhadap kehangatan
dan pelunakan jaringan
tiap merubah posisi. 6.
6. Jaga kebersihan kulit
dan seminimal mungkin
hindari trauma, panas
terhadap kulit.
5
paru
Meningkatkan aliran
darah kesemua daerah
Menghindari tekanan
dan meningkatkan aliran
darah
Menghindari tekanan
yang berlebih pada
daerah yang menonjol.
Menghindari kerusakan-
kerusakan kapiler-
kapiler.
Hangat dan pelunakan
adalah tanda kerusakan
jaringan
Mempertahankan
keutuhan kulit.
6